КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

ЛЕКЦИЯ 12

IV. Неправильное положение и предлежание плода

1. тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000г, разгибание головки III степени, по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

2. при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

3. монохориальная моноамниотическая двойня;

4. устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания:

1. экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

2. миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение окулиста);

3. острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 недели и менее до родоразрешения;

4. экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

5. пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

1. хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

2. гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

VI. Экстракорпоральное оплодотворение:

- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному КС во время беременности

· любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;

· острая гипоксия плода;

· тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия;

· состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному КС во время родов

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость произвести операцию при следующих осложнениях родов:

· нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

· клинически узкий таз;

· неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

· выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

· угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки;

· преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

· ножное предлежание плода.

КС выполняется также по сочетанным показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не является основанием для операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

При преждевременных родах основными показаниями для оперативного родоразрешения являются: тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, ПОНРП, ПП, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности чаще производится в плановом порядке, реже в экстренном (кровотечение при ПП или несостоятельность рубца на матке), в родах, как правило, по экстренным показаниям.

Структура показаний к плановой операции чаще сочетанные: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстагенитальной патологией; рубец на матке после КС; тазовое предлежание плода и др.

При КС в родах показаниями чаще являются дистресс плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное ПОНРП.

Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей репродуктивной функции матери, особенно если у нее подобная операция - первая.

Резервы снижения частоты КС – совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка методики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после КС в нижнем сегменте.

Бытовавшая ранее аксиома E.B. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение» – всегда кесарево сечение», в настоящее время утрачивает свою правомерность. В то время проводилось корпоральное КС, в настоящее время КС в основном проводится в нижнем сегменте поперечным разрезом при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Частота разрывов матки после корпорального КС высока и составляет около 12%.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ

Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует.

При наличии полного предлежания плаценты или анатомически узкого таза IV степени сужения отказ от кесарева сечения неминуемо приведет к смерти женщины.

Все относительные противопоказания связаны с риском развития в послеоперационном периоде гнойно-септического процесса. Следовательно, относительным противопоказанием для кесарева сечения являются наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хориоамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.

К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения относятся:

1. острые или обострение хронических заболеваний у беременных (пиелонефрит, пневмония, грипп, ОРВИ и др.);

2. все иммунодефицитаые состояния;

3. продолжительность родов более 24 часов;

4. длительность безводного периода свыше 12 часов;

5. частые мануальные и инструментальные влагалищные исследования (более пяти);

6. неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре;

7. внутриутробная смерть и асфиксия плода, при которой нет уверенности в получении живого ребенка, глубокая недоношенность, уродства плода.

8. неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум экстракция плода, акушерские щипцы).

При наличии относительных противопоказаний к кесареву сечению необходимо тщательно взвешивать серьезность показаний, т. е. в каждом конкретном случае следует решать вопрос, что принесет больше вреда матери и плоду - операция или отказ от нее.

Кесарево сечение должно производиться квалифицированным хирургом, владеющим не только техникой этой операции, но и, как минимум, надвлагалищной ампутацией матки.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Исход кесарева сечения зависит от условий, в которых произведена операция.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

1. Живой и жизнеспособный плод. За исключением ситуаций угрожающих жизни женщины (кровотечения связанные с ПП и ПОНРП, разрыв матки, в этих случаях КС производится на мертвом плоде).

2. Согласие женщины на операцию.

3. Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применить постоянный катетер).

4. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Предоперационная подготовка.

Кесарево сечение различают плановое запланированное (плановая операция, произведенная с началом родовой деятельности или при дородовом излитии околоплодных вод), экстренное, когда вопрос об абдоминальном родоразрешении возникает в процессе родов или при развитии экстремальной ситуации во время беременности.

Плановое кесарево сечение. Б еременной проводится предооперационная подготовка, включающая полное клинико-лабораторное обследование, проведение функциональных исследований (электрокардиографии, ультразвукового исследования), консультации специалистов (терапевта, отоларинголога), лечение осложнений беременности (позднего гестоза) и экстрагенитальных заболеваний, как основных, послуживших показанием к кесареву сечению, так и сопутствующих. Из сопутствующих заболеваний особого внимания заслуживает анемия, которая довольно часто (в 25-80 % случаев) встречается у беременных. Установлено, что дефицит железа при анемии у беременных практически всегда сопровождается дефицитом белка (Ш.Д. Муратова, 1990). Следовательно, в комплексную терапию анемии необходимо включать, кроме препаратов железа, и специальные белковые препараты и продукты лечебного питания, обогащенными витаминами и микроэлементами.

В комплекс дооперационной подготовки входит профилактика гнойно-воспалительных, тромбоэмболических и геморрагических осложнений, профилактика или лечение гипоксии плода.

Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию. При наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний и позднего гестоза интенсивная терапия в дооперационный период проводится совместно с анестезиологом-реаниматологом.

В результате комплексной предоперационной подготовки риск оперативного вмешательства и анестезиологического пособия для матери и плода становится минимальным у здоровых беременных и значительно снижается у беременных с тяжелыми формами поздних гестозов и экстрагенитальных заболеваний. Исход кесарева сечения у таких больных часто более благоприятный, чем у здоровых беременных и рожениц, подвергнутых экстренному кесареву сечению.

Запланированное кесарево сечение не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Это возникает при акушерских ситуациях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным прогнозом для матери и плода, но высок риск развития осложнений в родах, например в таких случаях, как анатомически узкий таз I степени сужения, тазовое предлежание плода при предполагаемой массе тела его менее 3500г., фетоплацентарная недостаточность.

В плане тактики родоразрешения указывается, что роды следует начать вести консервативно, а в случае развития осложнений (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод, острая гипоксия плода и т.п.) - закончить своевременной операцией кесарева сечения. Такая тактика позволяет, использовать все преимущества планового кесарева сечения и не увеличивать частоту абдоминального родоразрешения. Кроме того, при запланированном кесаревом сечении присутствует фактор родового стресса, что улучшает исход оперативного вмешательства для новорожденного.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

· внутривенно бета-адреномиметики (сальбутамол). При наличие гестоза - гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь и перед операцией.

· Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

· Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, магнезия, альмагель, циметидин.

· Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

· Предоперационный токолиз.

· Ингаляция кислорода.

III. Рассечение матки.

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При рассечении по Гусакову делается небольшой разрез скальпелем (2, 5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно кверху до нужной величины.

IV. Извлечение плода.

Наиболее ответственный этап операции, т.к. почти в каждом третьем случае операция выполняется в интересах плода. При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики. Проводится профилактика кровотечения путем в/в введения окситоцина, продолжается в раннем послеродовом периоде.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему Мориссо-Левре-Лашапель.

V. Удаление последа.

После извлечения плода извлекается послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С., 1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, параллельно поглаживая по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Иногда приходится прибегать к инструментальному обследованию матки (с помощью послеродовой кюретки). Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно при проведении плановых операций, когда цервикальный канал сохранен, но и может быть плохо проходим. Поэтому иногда приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI. Ушивание разреза матки.

При корпоральном разрезе накладывают трехрядные отдельные узловые швы (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный). При истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

Ведущие научные центры страны рекомендуют методику ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон, полиамид. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую кооптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

VII. Перитонизация.

Осуществляется отсепарованными листками plica vesico-uterinae. Эта методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).

Адаптация новорожденных.

Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. У детей извлеченных путем операции КС в плановом порядке, вследствие снижения адаптационных способностей могут возникать нарушение мозгового кровообращения (энцефалопатия), системы дыхания в виде синдрома дыхательных расстройств, первичных ателектазов, аспирационного синдрома, транзиторного тахипноэ, конъюгационная желтуха. Причина – отсутствие при плановом КС необходимых плоду механических и метаболических факторов, влияющих на него в родах. В ответ – происходит выброс гормонов стресса (адреналин, дофамин, норадреналин), помогающих ребенку адаптироваться к внеутробной жизни. Около 70% новорожденных после планового КС нуждаются в оказании помощи. При наличии условий необходимо рекомендовать применение КС с началом родовой деятельности.

ЛЕКЦИЯ 12

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

1. История КС

2. Частота и эволюция КС

3. Показания и противопоказания к КС

4. Основные этапы операции КС

5. Защитные варианты от ГСО при КС

6. Дискутабельные вопросы при КС

7. Современные модификации операции КС

8. Демонстрация операции КС.

Название операции кесарево сечение берет начало от римского царя Гая Юлия Цезаря. (1000-44 г.г. до н.э.), великого Римского полководца и политика который издал указ, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

Таким образом, эта операция родилась как средство извлечения ребенка из чрева умершей матери и спорадически применялась с глубокой древности. Каждая народность, достигая в своем развитии достаточно высокого уровня, оставила упоминание о таком способе родоразрешения. В греческой мифологии упоминается, что именно таким образом были извлечены из чрева умерших матерей Дионис и Эскулап. Талмуд предписывал евреям производить извлечение ребенка через живот умершей матери даже в субботу.

С операций кесарева сечения связано столько мифов, преданий и легенд. Согласно преданиям древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте – Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, будучи беременной, от Аполлона, изменила ему с красавцем Исхием. Разгневанный Зевс убивает дерзкого Исхия молнией, а обманутый Аполлон поражает стрелой неверную возлюбленную. Однако, гнев отца не распространился на не родившегося ребенка, он извлекает его из чрева мертвой матери, передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, который и передал ему искусство врачевания. Считается, что отсюда начинается история кесарева сечения.

Началом общественной истории кесарева сечения можно считать конец VII века до нашей эры, когда римский император Нума Помпилиус (Numa Pompilius) издал закон, по которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка из чрева матери. Это правило со временем вошло в законодательство большинства европейских стран и сохраняется до сих пор.

В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но в то время не существовало методики ушивания раны матки, и эта операция означала, смертельный приговор матери. Все операции, выполненные Паре, и пять операций, произведенных его учеником Гилльемом, были со смертельным исходом для матери. Но именно Жак Гилльемо в 1598г. в своей книге по акушерству ввел термин «кесарево сечение».

Одно из первых успешных вмешательств в 1500г. в Швейцарии Якоб Нуфер, ветеринар, по профессии, готовился стать отцом. Роды оказались тяжелыми и долгими. Тринадцать опытных акушеров не одни сутки пытались родоразрешить несчастную женщину. Отчаявшийся муж понял, что пора что-то предпринимать самому. Имея, некоторое представление о родах своих четвероногих пациентов и обладая определенными хирургическими навыками, он заручился разрешением властей и успешно выполнил операцию жене. Женщина осталась жива, и в последующем родила ему самостоятельно еще пятерых детей, в том числе одну двойню. Извлеченный же им ребенок дожил до 77 лет.

Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было проведено 21 апреля 1610г. хирургом Иеремиасом Трауттманом (Ieremias Trautmann) в Виттенберге. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 недели, причем на вскрытии не нашли связи между причиной смерти и операцией.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать опубликование в 1581г. монографии Франсуа Россета (Fransois Rousset), в которой дается подробное описание операции и показаний к ней: неправильные положения плода, суженный таз, узость родовых ходов, камни мочевого пузыря, двойни, слишком юный или старый возраст роженицы. На первом этапе Россет рекомендовал разрез матки не ушивать, т.к. считал, что за счет сократительной способности матки - наложение швов излишне. Это заблуждение стоило жизни множеству женщин. Несчастные, не погибшие от болевого шока или кровотечения при операции, умирали в ближайшем послеоперационном периоде от перитонита.

В России первое кесарево сечение было сделано в 1756г. И. Эразмусом в г. Пернове, а затем – Зоммером в г. Риге. В 1780г. Данило Самойлович защитил диссертацию, посвятив ее вопросам кесарева сечения и симфизиотомии.

Введение антисептики не отразилось существенным образом на исходах операций кесарева сечения. И это неудивительно – сколь не мой руки, но если матку не зашить, исход неминуемо будет плачевным. Даже в XIX в одно упоминание об этой операции наводило ужас и означало смертный приговор для матери. В Германии летальность составляла 62%, в Дании и Норвегии – 95%, в Париже и Вене – 100%.

В 1876 году Г.Е. Рейн и, независимо от него, Порро (Е. Porro), в 1876г. предложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 24, 6% (сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке).

В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В структуре показаний появляются так называемые «относительные показания» как со стороны матери, так и плода. В 1899 г. на III Международном конгрессе акушеров-гинекологов впервые восторжествовала идея кесарева сечения.

В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Последний этап развития абдоминального родоразрешения, начинается с середины 50-х годов. Интенсивно разрабатываются новые методы обезболивания хирургических операций, в общехирургическую практику внедряются многообразные методики профилактики гнойно-воспалительных осложнений с применением новейших антибактериальных препаратов, совершенствуются препараты крови и кровезаменители. Все это способствует улучшению исходов операции кесарева сечения. Гибель родильниц от гнойно-септических осложнений стали исключением. Все это повлияло на расширение показаний к операции, появились показания со стороны плода. Возникли дискуссии о допустимости операций при инфицированных родах. В 60-70-х годах в ряде стран – Америка, Куба – операции начали выполняться по желанию пациентов при отсутствии показаний.

Увеличение числа операций кесарева сечения породило новую проблему – родоразрешение женщин, перенесших операцию кесарева сечения. Сформулированы условия, при которых стало возможным родоразрешение per vias naturalis при наличии рубца на матке. В этой связи начинают разрабатываться методы диагностики новой патологии – неполноценности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Изучаются отдаленные результаты абдоминального кесарева сечения для матери и ребенка.

В настоящее время проблема этой древнейшей операции не закончена и начинается новый этап ее истории. После определенного спада вновь на первый план начинает выступать проблема роста материнской летальности, причиной которой является послеоперационный перитонит. Разрабатываются новые пути профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Тем не менее, кесарево сечение это операция (каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

По-видимому, кесарево сечение еще долго будет оставаться «проблемой номер один» в акушерстве, а в итоге станет вновь редкой операцией, какой она была, но по совершенно новым причинам, чем в прошлые века.

Снизилась летальность, стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3, 5-4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас количество кесаревых сечений неуклонно растет. Частота КС во многих странах превышает 22% (Канада, Швейцария и др.). В некоторых странах достигает 30% и выше (США, страны Латинской Америки, Китай). В России в 2006 году частота КС составила 18, 4%, в Москве – 19, 5%. В Хакасии частота КС составила в 2008 году – 18, 6%. Имеются опасения дальнейшего увеличения частоты КС.

Операция кесарева сечения имеет строгие показания.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Необходимо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

В прошлом существовало разделение показаний к операции кесарева сечения на:

· АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

· ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но с большим риском для матери или плода.

С целью оптимизации частоты операции КС Е.А. Чернуха (2005г.) а также в процессе обсуждения показаний на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2008г.) разделяют показания к операции на две группы:

1 - показания к КС во время беременности;

2 - показания к КС во время родов.

Показания к плановому КС во время беременности

I. Нарушение плацентации:

- Предлежание плаценты

II. Изменения стенки матки:

1. Несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удалении рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

2. Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствия рождающему плоду:

1. Препятствия со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II степени сужения и выше, деформация костей таза, опухоли яичников, органов малого таза);

2. врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

3. предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при первых родах;

4. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

5. наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивание мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени

12 3 4 Следующая ⇒