Тревога смерти как базовый симптом: случай из практики

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 41Следующая ⇒

Нередко встречаются пациенты, у которых тревога смерти играет настолько центральную и явную роль, что доступ к ней не требует никаких промежуточных шагов. Эти пациенты зачастую представляют собой испытание для терапевта: осознав, что тему смерти здесь никак не обойти, он затем делает неприятное открытие, что не располагает концептуальными ориентирами в своей работе.

Такой пациенткой была Сильвия, уже упоминавшаяся в этой главе как член терапевтической группы, в которой участвовал Чарльз, пациент, больной раком на неизлечимой стадии. Сильвия, тридцати шести лет, архитектор, была разведена и проходила терапию с перерывами в течение десяти лет. Она страдала алкоголизмом, хронической подавленностью, тревогой, избыточным весом, одиночеством и предъявляла разнообразные (физиологические жалобы, включая головные боли, крапивницу, боль в спине, проблемы со слухом и астму. Она находилась в тяжелом конфликте со своей тринадцатилетней дочерью и двумя старшими детьми последние из-за ее алкоголизма и непредсказуемого поведения решили жить со своим отцом. Предыдущая терапия (индивидуальная, групповая и семейная) не привела к значительным улучшениям. Полтора года терапии в специализированной алкогольной группе помогли Сильвии обрести некоторый контроль над своим пьянством. В остальных же отношениях она в основном оставалась на стрессовом плато; терапия являлась лишь " сдерживающим мероприятием".

Появление Чарльза в терапевтической группе (которую она к тому времени посещала в течение нескольких месяцев) радикально изменяло ход ее терапии. Сильвия была насильственно конфронтирована с идеей смерти, в результате чего ее терапевтическая ситуация обогатилась некоторыми важными темами.

Первая реакция Сильвии на то, что Чарльз сообщил группе о своем инкурабельном раке, была иррациональной. Выше я описывал ее сильный гнев за его пассивное принятие рака, за то, что он не ищет иных путей помощи, отличных от конвенциальных медицинских. Примерно через две недели после сообщения Чарльза у нее возникла паника. Она купила новую кожаную софу для своего дома, но ее запах странным образом действовал ей на нервы. Кроме того, у Сильвии в доме некоторое время жил гость – художник, и в результате она пришла к убеждению, что испарения масляных красок токсичны. В гот вечер у нее появилась слабая сыпь на лице, и ночью она проснувшись в состоянии тяжелой паники, убежденная, что ее ожидает смерть в результате нарушений дыхания, вызванных аллергической реакцией на софу и испарения красок. Страх все более и более овладевал ею, и в конце концов среди ночи она вызвала скорую помощь. Сильвия вновь начала пить, и через три недели после появления Чарльза была задержана полицией за вождение машины в нетрезвом состоянии. Она утверждала, что это вождение было для нее попыткой самоубийства; ей казалось, что самоубийство – способ достижения некоторой власти над смертью: оно позволяет активно управлять своей судьбой, вместо того чтобы ждать, когда " что-то ужасное поглотит тебя". На протяжении нескольких недель уровень ее тревоги оставался высоким, она чувствовала столь сильный дискомфорт, что подняла вопрос об уходе из терапевтической группы. Одновременно Сильвия пришла к убеждению, что " ее дела в группе плохи" и я пытаюсь от нее избавиться. Из-за постоянных головных болей я направил ее к терапевту для соматического обследования, и она впала в острое депрессивное состояние, интерпретировав мою рекомендацию как сообщение, что отныне я отказываюсь о ней заботиться и отсылаю к другому. Когда в группе появлялись новые участники, она считала, что их привели на замену ей.

Когда исходная тревога несколько смягчилась, Сильвия перестала избегать Чарльза и начала устанавливать с ним контакт, сначала осторожно и неуверенно, затем значительно более открыто. На некоторых групповых встречах Чарльз был подавлен или встревожен, и из всех участников именно Сильвия находила в себе мужество вслух поинтересоваться, не обеспокоен ли Чарльз своим раком или тем, что время уходит. Постепенно она начала больше думать и говорить о своих центральных заботах, старении, страхе заболеть раком, ужасе перед одиночеством. Воспоминания о событиях, связанных со смертью матери, все больше поглощали ее: они всплывали во множестве подробностей и более эмоционально, чем когда-либо за последние пятнадцать лет. Эти темы присутствовали всегда, но до сих пор ни разу явно не прорабатывались в терапии.

Случай Сильвии является великолепным примером того, как взгляд терапевта влияет на содержание материала, предоставляемого пациентом. В частности, Сильвия в течение пятнадцати лет страдала тяжелой бессонницей, по поводу чего ее лечило множество врачей самыми различными путями и с применением огромного количества седативных препаратов. Спустя несколько недель после вступления Чарльза в группу Сильвия вновь описала свою неотступную бессонницу, но поскольку терапевт был настроен на иную волну, на этот раз она рассказала нечто новое: оказывается, уже несколько лет она просыпалась почти каждую ночь между 2 и 4 часами утра в поту, со словами: " Я не хочу умереть, я не хочу умереть". За десять лет терапии (включая два года со мной) она ни разу не сказала этого терапевту!

Когда я пробудил страх смерти, служащий центральным организующим принципом, многие отдельные симптомы и события объединились в целостную картину. Атакам паники, часто служившим причиной для пьяных оргий и обжорства, почти всегда предшествовал факт некоего нападения на ее тело появление признака физического заболевания или разрушения. Наибольшей силы страх смерти неизменно достигал тогда, когда Сильвия была в одиночестве. Скрытое сообщение, адресованное ее тринадцатилетней дочери, состояло в следующем: " Не вырастай, не оставляй меня. Я не могу выносить одиночество. Я нуждаюсь в тебе юной, как сейчас, и находящейся рядом со мной. Если ты не вырастешь, я не состарюсь". Это сообщение серьезно влияло на дочь, обнаруживавшую тяжелое делинквентное поведение.

Главным механизмом защиты Сильвии от тревоги была ее вера в существование конечного спасителя – вера, лежащая в основе ее всепроникающей оральности (отчасти проявившейся в ее алкоголизме и обжорстве) и особенно проявляющаяся в ее отношении к терапии и своим терапевтам. Она постоянно была с ними почтительно подобострастна. Ничто не страшило ее так, как перспектива быть отвергнутой и оставленной ими. Чтобы предотвратить это, она преувеличивала бедственность своего состояния, скрывала все свои позитивные достижения и имела обыкновение предъявлять себя как преувеличенно неуверенную и беспомощную. Казалось, что ее задача в терапии, решаемая с помощью ряда стратегий, – показывать себя настолько лишенной сил, чтобы терапевт был вынужден устремляться ей на помощь.

Чем дольше Сильвия имела дело с этими проблемами, тем более возрастала ее тревога. Вскоре ею овладело такое беспокойство, что ей понадобились более частые встречи, чем раз в неделю на групповой сессии. Я провел с ней несколько индивидуальных сессий, во время которых мы специально анализировали ее озабоченность смертью.

Смерть матери была самым болезненным событием в жизни Сильвии, она не могла думать о нем без ужаса. Когда обнаружилось, что у матери рак шейки матки, двадцатипятилетняя Сильвия оставила собственную семью ради того, чтобы быть у постели матери, и ухаживала за ней в течение последнего месяца ее жизни. Мать весь этот период находилась без сознания либо в крайне спутанном состоянии сознания, когда она галлюцинировала и была очень паранояльна. Не будучи в состоянии контролировать деятельность мочевого пузыря и кишечника, она нуждалась в постоянном уходе Сильвии. Наконец мать умерла – окутанная испарениями экскрементов, в атмосфере тошнотворной вони, с булькающими звуками в гортани, с кровью и слизью, выливающимися изо рта. Сильвия помнила свое ощущение того момента – словно ее голова отделена от тела, распухает и вот-вот расколется (сходные ощущения были у нее при головных болях, возникших после прихода Чарльза в группу).

У Сильвии сохранилось много пугающих детских воспоминаний о смерти. Ее дедушка умер, когда ей было семь лет, бабушка – шесть месяцев спустя. Она помнила свою бабушку в гробу и свое тогдашнее убеждение в том, что ей разрезали горло. (Сейчас, в ретроспективе, она предполагала, что бабушке делали операцию на щитовидной железе.) Когда ей было двенадцать, утонул ее школьный товарищ, и она ходила на похороны. Это также было очень страшное переживание.

Сама Сильвия была болезненным ребенком, и ее мать множество раз говорила ей (а также, по воспоминанию Сильвии, друзьям и родственникам) о том, как близка она была к смерти в нежном возрасте. В течение первых пяти лет жизни она несколько раз болела пневмонией. В шесть сломанная рука и хронический остеомиелит. Тогда пришлось делать операцию, и она с величайшим ужасом вспоминала ощущение удушья от эфирного наркоза. С тех самых пор анестезия вызывала у нес тяжелую тревогу. Анестезия, применявшаяся во время родов каждого из ее детей, пробуждала такой страх смерти, что он приводил к кратким психотическим эпизодам.

Самое первое воспоминание о том, как она " была мертвой", относится к очень раннему возрасту: ее тетя массирует ей ноги, возможно, чтобы вернуть ее к жизни. Она предполагала, что была в коме, вспоминала, что тетя плакала. Сильвия вспоминала также, что при каждом прикосновении к ее телу она ощущала интенсивную боль, но не могла ни сказать, ни дать понять тете каким-либо иным способом, чтобы та прекратила массаж. Второе раннее воспоминание было о том, что она мертва и покинула свое тело и отчаянно, но тщетно пытается вернуться в него.

Кроме этого раннего сенсибилизирующего опыта, где она встретилась со смертью " слишком рано и слишком близко", в жизни Сильвии имелось несколько других важных причин для того, чтобы она не смогла выстроить обычные защиты от ужаса смерти. У нее не было доверия ни к матери, ни к отцу. Отец ушел из семьи, когда она была маленькой, а мать в ее воспоминаниях отличалась ненадежностью и безответственностью. Всякая болезнь или физическая травма повергала мать Сильвии в состояние паники; когда кто-нибудь заболевал и был необходим уход, она призывала для этого другого члена семьи. Мать не была доступна Сильвии ни эмоционально, ни физически. Когда Сильвия была в предподростковом возрасте, мать на целые дни уходила из дома, вероятно, к мужчине, оставляя семью целиком на попечение Сильвии. К перспективе собственной смерти мать относилась с неослабевающим ужасом, обеспечив тем самым Сильвию моделью, сделавшей ее еще более чувствительной к страху смерти. (Многие пациенты говорят о том, что стиль отношения к смерти их родителей сыграл крайне важную роль в формировании их собственного отношения к смерти. В этом наблюдении содержится очевидная значимость для работы с умирающими пациентами: один из способов наполнить жизнь смыслом до самых последних дней задуматься о том, каким образцом ты являешься для других.)

Тревога смерти у Сильвии была явно сверхдетерминированной. У нее не только был слишком большой и слишком ранний опыт переживания угрозы жизни, не только частые напоминания матери о ее столкновении со смертью она также оказалась неспособной развить традиционные защиты от страха смерти, основанные на отрицании. Она не могла ожидать защиты или спасения от своих родителей: отец для нее был мертв, а мать сама была задавлена жизнью. Сильвия не могла ни изгнать смерть в отдаленные области, ни проникнуться верой в собственную неуязвимость. Смерть неизбежно постоянно присутствовала рядом с ней, не один раз почти загнав ее в западню, и она рассматривала себя как очень уязвимую и очень хрупкую.

Сильвия вспоминала, как пыталась найти утешение в религиозной доктрине и умоляла бабушку доказать ей, что Бог существует: если Он есть, то Он не даст ей умереть или позаботится о ней, когда она умрет. Она была воспитана в традиции южного баптизма со всеми его религиозными атрибутами адского пламени и серы. Несколько раз в детстве, когда болела, она вступала в сделку с Богом: " Если Ты сохранишь мне жизнь, я стану монахиней и посвящу всю свою жизнь Тебе". Даже теперь, по прошествии десятилетий, Сильвия продолжает размышлять о том, что не выполнила этот контракт.

Наши индивидуальные сессии, посвященные " анамнезу смерти", были продуктивны. Сильвия стала в гораздо большей мере сознавать степень своего страха смерти и роль, которую он играл в ее жизни. Продолжая участвовать в терапевтической группе, она отдала себе отчет в своем ужасе перед старением и в своей чрезвычайно дезадаптивной защите, представлявшей собой маневр типа " замри и замаскируйся". Иными словами, она приостанавливала жизнь и рост в магической надежде, что смерть просто не заметит ее. Она не заботилась о своей внешности, вечерами и уик-эндами вела растительное существование. Сильно растолстела вследствие магической веры в то, что если, в отличие от матери, не будет худой и истощенной, то сможет избежать смерти. (Сходные динамики описывает Хэтти Розенберг (Hattic Rosenberg) у одной из своих пациенток.) Приостановку жизни она осознала на групповой встрече, когда один из мужчин принес ей цветы по случаю дня ее рождения. Она была потрясена, поняв, как сильно хочет иметь любовника и как много упустила за последние несколько лет, застряв на полпути между жизнью и не-жизнью.

Сильвия также осознала тот факт, что обращалась с собой как с умирающей и предъявляла определенные требования к окружающим, ожидая и от них соответствующего обращения. Однажды, когда ее ипохондрические раздумья вызвали критику в группе, у нее сорвалось: " Как вы можете так обращаться со мной, когда я умираю! " Она осознала абсурдность этого заявления, но также и то, что бормотала эту фразу sotto росе* многие годы.

* Вполголоса (лат.) – Прим. переводчика.

Значительная часть работы Сильвии в группе определялась ее отношениями с Чарльзом и со мной. Ее отношения с Чарльзом стали намного более реальными: она перестала отрицать его болезнь, побуждать его искать помощи целителя и соперничать с ним за титул самого близкого к смерти члена группы. От недели к неделе она мало-помалу отказывалась от веры в мое всемогущество. Все еще пытаясь удерживать идеализированное представление обо мне, она начала испытывать раздражение из-за моей способности совершать ошибки и впадать в заблуждения. Я, соответственно, следил за тем, чтобы не принимать позу всемогущества, а быть настолько открытым и ясным, насколько возможно. Состояние Сильвии улучшилось заметно и прочно. Она начала рассматривать смерть, вместо того чтобы быть парализованной ею. Сильвия поняла, что прежде, пытаясь избежать страха смерти, стремилась слиться с терапевтом или друзьями. Даже телевизор служил этой цели, и когда она очень боялась смерти, то подолгу смотрела телевизор, так как " просто слыша голос, я понимаю, что еще жива". Она перестала страшиться одиночества и начала ощущать, что способна жить удовлетворяющей ее жизнью даже без успокоительно зависимых отношений с ребенком или мужчиной. (Существует старая поговорка: " Тому, кто идет со своим светом, можно не бояться тьмы".)

Она начала следить за собой, сбавлять вес и выстраивать социальную жизнь вне группы. В течение двух лет группа составляла весь ее социальный мир, и теперь мы поняли, что она приближается к завершению терапии. Однажды на групповой встрече она вдруг заявила, что должна уйти на тридцать минут раньше, потому что приглашена на обед. Самым поразительным событием, однако, было ее сообщение на группе, что она ежедневно размышляет о смерти матери. Это были не навязчивые мысли, как нередко в прошлом, а осознанные размышления об ужасных сторонах смерти матери, направленные на то, чтобы обрести контроль над этими воспоминаниями путем подробного знакомства. Такое решение имело особую важность, потому что это был ее собственный план, а не план, предложенный терапевтом. Годами Сильвию преследовала мысль, что она умрет в том же возрасте, что и мать. Группа отметила, что она перестала упоминать эту навязчивость, и Сильвия сказала в ответ: " Я не думала об этом уже долгое время. Это просто больше не входит в мои переживания. Я теперь на пути к жизни".

Она приняла твердое решение завершить свое участие в группе, после чего, как и следовало ожидать, наступил рецидив многих ее симптомов. Появились и кошмары, и приступы панического страха смерти глухой ночью, и мимолетные желания молить об облегчении какого-нибудь представителя высших сил. Обострение симптоматики было, однако, кратковременным, отчасти, может быть, благодаря тому, что было предсказано терапевтом как реакция на боль завершения. На свою последнюю групповую сессию она принесла следующий сон:

" Я находилась в большой пещере, и там был гид, который, как я думала, собирался показать мне потрясающую выставку. Однако в пещере не было ничего: ни картин, ни вообще каких-либо произведений искусства. Затем он привел меня в другую комнату – это была прямоугольная комната, может быть, размером с нашу комнату для групповой терапии – и в ней тоже не было никаких картин и ничего похожего на выставку. Единственное, что я в конце концов могла увидеть, – пару окон с видом на тусклые, серые небеса и несколько дубов. Потом на пути к выходу гид внезапно изменился: у него теперь были рыжие волосы и невероятный магнетизм, мне казалось, что он весь электрический. Между ним и мной происходило что-то очень мощное. Совсем короткое время спустя я увидела его снова, и похоже было, что он потерял весь свой магнетизм и снова стал нормальным мужчиной в синих джинсах".

Этот сон – великолепное и яркое изображение отказа от магии; он описывает Сильвию, примиряющуюся с иллюзорностью своей веры в конечного спасителя. В сновидении я не могу показать ей потрясающую выставку; вместо чарующих картин я предлагаю ей только окна с видом на тусклую реальность мира. К концу сна Сильвия делает последнюю попытку облачить меня в образ мага: внезапно я становлюсь существом со сверхчеловеческими качествами. Но старые чары самообмана потеряли свою устойчивость, и вскоре я вновь обращаюсь в то, что я есть на самом деле – в гида, не более и не менее.

Предыдущие курсы терапии Сильвия неизменно завершала рывком. Она так страшилась сепарации, так боялась прощания и вместе с тем осознания того факта, что возможности терапевта ограничены, что избегала завершающих сессий, резко обрывая контакт. Теперь же она встретилась с процессом сепарации (и глубинно связанным с ним напоминанием о смерти) так же, как встретилась со своим страхом смерти; вместо того, чтобы быть захлестнутой этим переживанием, она приняла его в себя и через тревогу пришла к проживанию большей полноты жизни, чем знала прежде.

ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ

⇐ Предыдущая 11 12 13 14 151617 18 19 20 Следующая ⇒