Вопрос № 31. Виды медицинского страхования. Характеристика обязательного и добровольного медицинского страхования.

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 13Следующая ⇒

В рыночной экономике страховые услуги по лечебно-профилактическому диагностическому, реабилитационному обеспечению граждан специфическим товаром, при продаже которого страховая гарантия означает денежное покрытие расходов, связанных с получением определенных видов и объемов медицинской помощи, соответствующих программам медицинского страхования (базовой федеральной и территориальной, добровольного страхования).

Страховая зашита осуществляется в процессе взаимодействия всех участников этой системы - страхователей; заинтересованных в получении страховой защиты и приобретающих страховой продукт; страховых органов (фонды, страховые медицинские организации), реализующих страховую защиту, предлагающих страховые услуги; лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих медицинскую помощь (см. рис.).

Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются органы исполнительной власти субъектов федерации и муниципальных образований, осуществляющие платежи за неработающее население, и работодатели, отчисляющие взносы за работающее население, а при добровольном страховании - отдельные граждане.

Страховыми органами являются Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) - самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие страховые средства и управляющие ими, страховые медицинские организации, непосредственно осуществляющие защиту прав застрахованных.

Лечебно-профилактические учреждения оказывают медицинскую помощь застрахованным согласно договорам со страховщиками.

Все участники страхового процесса имеют одну цель - обеспечение каждого гражданина квалифицированной медицинской помощью, соответствующей условиям договора медицинской помощью, соответствующей условиям договора.

Страхователь (по условиям договора с ФОМС) обязан вносить страховые взносы (стрелка 1) в порядке, установленном законодательством. В противном случае, при невыполнении данного обязательства, взносы могут быть взысканы в принудительном порядке.

Фонды обязательного медицинского страхования перечисляют финансы в страховые медицинские организации согласно договору заключенному между ними (стрелка 2) по числу застрахованных.

Средства обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, которой управляют федеральный и территориальные фонды. Наличие финансовых средств аккумулирующихся в фондах, позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи и гарантируют целевое их использование. При этом территориальные ФОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование для оплаты медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный — единство системы ОМС в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств в силу тяжелого состояния экономики (большого количества неработающих, пожилых, больных). Кроме того, в ФОМС собирается и анализируется информация о финансовых ресурсах системы, ведется методическая работа по совершенствованию деятельности. Фонды ОМС несут ответственность за соблюдение сроков и объемов финансирования, полноту сбора и эффективность использования средств, обеспечение устойчивости системы ОМС.

Страховые медицинские организации — специализированные независимые страховые общества, не входящие в систему здравоохранения. В своей деятельности они связаны кроме договора с ФОМС договором со страхователем, по которому обязуются финансировать и организовывать медицинскую помощь по базовой программе (стрелка 3), а также договором с ЛПУ, согласно которому страховая организация обязуется финансировать услуги и контролировать их качество (стрелка 4).

Страховые медицинские организации обладают правом выбора ЛПУ для своих застрахованных, участия в определении тарифов на медицинские услуги, установления размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, предъявления иск лечебно-профилактическим организациям по возмещению ущерба, нанесенного пациенту.

Обязанности страховых медицинских организаций состоят в защите интересов застрахованных, что отражено в заключаемых медицинскими учреждениями договорах. Они обязаны выдавать страхователям при групповом страховании полисы, контролировать качество медицинской помощи, соответствующие ее стандартам.

Лечебно-профилактические учреждения обязуются (стрелка 5) оказывать медицинскую помощь в соответствии с договором между учреждением и страховой медицинской организацией по базовой программе ОМС (в означенных там видах и объемах) надлежащего качества.

Описанная модель взаимодействия между участниками страхового процесса и играет роль главного фактора стабильности ресурсного обеспечен и я здравоохранения в условиях становления рыночных отношений Это наиболее адекватная форма социально-экономических отношений в изменившихся условиях, так как отношения эти регулируются не административным, а гражданским правом, и финансирование осуществляется не на содержание медицинского учреждения, а на медицинскую помощь гражданину.

Обязательное медицинское страхование устраняет остаточный принцип финансирования, так как взносы на ОМС включаются в стоимость промышленной продукции и услуг на стадии их производства, финансирование медицинской помощи осуществляется за качество и количество медицинских услуг, в связи с чем изменяется система оплаты труда, стимулирующая экономическую заинтересованность у медицинских работников в оказании медицинской помощи высокого качества и бережное отношение к ресурсам здравоохранения.

Введение ОМС предполагает:

· широкое использование экономических методов в управлении отраслью за счет разделения функций финансирования и оказания медицинский помощи между двумя структурными образованиями — страховыми органами и учреждениями здравоохранения;

· изменение сети и характера деятельности учреждений здравоохранения, соответствующих современным требованиям и обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности.

Система дает возможность страхователю влиять на организацию работы медицинских учреждений посредством участия представителей страхователя в работе правления ФОМС, а также через договор ОМС, заключаемый между страхователем и страховщиком.

Участвуя в работе правления фонда, страхователь влияет на направление развития и контролирует правильность использования средств ОМС.

Договор между страхователем и страховщиком дает возможность страхователю влиять на исполнение договорных обязательств, требовать их должного выполнения, применения предусмотренных договорам штрафных санкций. Расторжения договора с прекращением по этой причине финансирования страховой медицинской организации, возможность обратиться в суд при безнадежности переговоров.

С введением системы медицинского страхования здравоохранение получило надежный, не зависящий от бюджета источник финансирования, повысилась эффективность распределения материальных ресурсов между ЛПУ. Население может выбирать лечащего врача и лечебно-профилактическую организацию. имеет механизмы своих прав и интересов в области охраны личного здоровья.

Система дает возможность гражданам через добровольное медицинское страхование получать дополнительные медицинские и сервисные услуги сверх установленных программами ОМС.

Введение медицинского страхования означает демонополизацию (развитие учреждений разных форм собственности) производственного комплекса, развитие конкуренции на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения а главное, создание собственной финансовой базы здравоохранения, которая существует вместе с финансовой базой государственного сектора на общем медицинском рынке.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8 91011 12 13 Следующая ⇒