Основные проблемы экспертизы временной нетрудоспособности

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом и (или) врачебной комиссией медицинской организации, ее результаты вносятся в соответствующую медицинскую документацию, которая ведется медицинскими организациями в соответствии с нозологическими формами заболеваний (травм) и видом оказываемой медицинской помощи, прежде чем быть внесенными в листок нетрудоспособности установленной формы по правилам, принятым для его оформления.

Показатели, характеризующие экспертизу временной нетрудоспособности в зависимости от диагнозов заболеваний (травм), видов медицинской помощи (первичная медико-санитарная; специализированная; скорая, паллиативная), условий, в которых оказывается медицинская помощь, вносятся лечащим врачом и (или) по решению медицинской комиссии в следующие медицинские документы:

" Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная ф. N 025/у-04);

" Медицинская карта стационарного больного" (учетная ф. N 003/у);

" Индивидуальная карта беременной и родильницы" (учетная ф. N 111/у);

" Медицинская карта ребенка" (учетная ф. N 026у);

другая медицинская документация в соответствии с утвержденными формами и инструкциями по ее ведению и оформлению.

После осмотра и обследования гражданина лечащим врачом в указанные медицинские документы вносятся данные о состоянии здоровья пациента, заключительный диагноз заболевания (травмы) по МКБ-10, в соответствии с которым оказывается медицинская помощь пациенту, проводится экспертиза временной нетрудоспособности, а при необходимости оформляется листок нетрудоспособности:

при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинно-следственную связь, основным считается диагноз болезни, явившийся причиной остальных заболеваний (сопутствующих), указанных в заключительном диагнозе. Основным считается заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое, требующее длительного лечения заболевание (травма), характеризующееся наибольшими сроками временной нетрудоспособности;

если среди заболеваний указано инфекционное, то его следует считать основным, а из двух инфекционных заболеваний - эпидемическое, создающее угрозу его распространения среди лиц, находящихся в контакте;

при хирургическом лечении шифруют заболевание (травму), послужившее поводом для операции;

при несчастном случае на производстве основным диагнозом признается травма, отравление и некоторые другие последствия воздействия внешних причин в соответствии с классом XIX и классом XX МКБ-10;

при профессиональном заболевании основным диагнозом является заболевание в соответствии с МКБ-10, внешние причины которого классифицированы как вредные и опасные в результате воздействия неживых механических сил (W20 - W49);

иные состояния (причины) временной нетрудоспособности вносятся в качестве основной причины в соответствии с частью 1 статьи 59 Закона N 323-Ф[20]З и частью 1 статьи 5 Закона N 255-ФЗ;

общее число дней нетрудоспособности по законченному случаю временной нетрудоспособности - включает суммарное число дней нетрудоспособности из всех листков нетрудоспособности, независимо от того, какими медицинскими организациями они выданы.

В случае амбулаторного или стационарного лечения в таблице " Освобождение от работы" листка нетрудоспособности указывается длительность временной нетрудоспособности (с какого числа и по какое число) в зависимости от основного диагноза заболевания (травмы), указанного лечащим врачом в медицинской документации. Если больной продолжает болеть, в строке " Иное" проставляется двухзначный код - " продолжает болеть", который должен соответствовать диагнозу основного заболевания и соответствующей записи в карте амбулаторного (стационарного) больного.

Экспертиза временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами проводится женщине в период беременности в соответствии с частью 1 статьи 59 Закона N 323-ФЗ [21]при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи женщине в период беременности включает в себя два этапа: амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами; стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности или специализированных родовспомогательных отделениях учреждений здравоохранения.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится женщине в период беременности: в дородовом периоде, продолжительность которого 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней в период ее нахождения на амбулаторном наблюдении (лечении) в женской консультации (поликлинике); родовом (послеродовом) периоде, продолжительность которого 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух и более детей - 110) календарных дней при стационарном лечении в специализированном учреждении здравоохранения и последующем амбулаторном лечении (наблюдении) в женской консультации (поликлинике).

Соответственно, листок нетрудоспособности по случаю беременности и родов выдается с 30 недели беременности единолично врачом акушером-гинекологом сроком до 15 календарных дней, о чем делается запись в первичной медицинской документации и продлевается по решению врачебной комиссии при каждом последующем регламентированном посещении женщины в период беременности единовременно на 15 календарных дней или суммарно до 70 календарных дней дородового периода.

При стационарном лечении листок нетрудоспособности в связи с беременностью и родами продлевается на весь период нахождения в специализированной медицинской организации: врачом акушером-гинекологом единолично на срок до 15 календарных дней; по решению врачебной комиссии при сроках временной нетрудоспособности свыше 15 календарных дней; в послеродовом периоде при амбулаторном лечении (наблюдении) листок нетрудоспособности продлевается на оставшиеся календарные дни послеродового отпуска, но не более чем на 70 календарных дней суммарно.

Экспертиза временной нетрудоспособности[22] в родовом и послеродовом периоде проводится врачом акушером-гинекологом или врачебной комиссией медицинской организации, где произошли роды, которая выдает документ установленной формы: о рождении живого ребенка (форма N 103/у - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н) и (или) о его перинатальной смерти (форма N 106-2/у-08 - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н) для обеспечения государственной регистрации мертворожденного и смерти ребенка, родившегося живым и умершего в первые 168 часов жизни.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» государственная регистрация рождения ребенка, родившегося мертвым, производится на основании Медицинского свидетельства о перинатальной смерти. Свидетельство о рождении ребенка, родившегося мертвым, не выдается. Государственная регистрация смерти ребенка, родившегося мертвым, не производится.

В случае, если ребенок умер на первой неделе жизни, производится государственная регистрация его рождения и смерти.

Регистрация ребенка, умершего на первой неделе жизни, так же как и в случае с мертворожденным ребенком, осуществляется по медицинскому свидетельству о перинатальной смерти (форма N 106-2/у-08). Свидетельство о регистрации ребенка, умершего на первой неделе жизни, не выдается.

По письменному заявлению родителей или одного из родителей выдается документ, подтверждающий факт государственной регистрации рождения ребенка, умершего на первой неделе жизни, то есть справка о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (форма N 26, утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.1998 N 1274).

Обязанность заявить в орган загса о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, возлагается на руководителя медицинской организации, в которой происходили роды или в которой ребенок умер.

С учетом изложенного правовых оснований для выдачи листка нетрудоспособности на период дородового и послеродового отпуска в случае рождения мертвого ребенка или ребенка, умершего на первой неделе, у медицинской организации, где произошли роды, не имеется.

При рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего 168 часов, листок нетрудоспособности выдается медицинской организацией, где произошли роды, на весь период нетрудоспособности женщины, но на срок не менее трех дней.

В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации сумма пособия по временной нетрудоспособности в случае беременности и родов, выплаченная женщине за период временной нетрудоспособности, связанный с рождением ребенка, родившегося мертвым или умершего на первой неделе жизни, признается неосновательным обогащением, не принимаются к зачету расходы, произведенные страхователем за счет средств обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Экспертиза по временной нетрудоспособности граждан производится при необходимости ухода за больным членом семьи в соответствии с частью 1 статьи 59 Закона N 323-ФЗ[23].

По норме части 3 статьи 51 Закона N 323-ФЗ одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения, независимо от возраста ребенка.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в зависимости от основного заболевания (травмы) ребенка и его длительности, в соответствии с которым определяются сроки временной нетрудоспособности застрахованного лица, фактически осуществляющего уход за больным ребенком, выдается и (или) продлевается листок нетрудоспособности лечащим врачом или по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь больному ребенку.

В соответствии с частью 5 статьи 6 Закона N 255-ФЗ[24] пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи выплачивается застрахованному лицу, независимо от проведения экспертизы временной нетрудоспособности в связи с болезнью лица, за которым осуществляется уход, за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, в зависимости от его возраста, на определенное число календарных дней временной нетрудоспособности в календарном году по всем случаям ухода за больным членом семьи.

В связи с тем, что экспертиза временной нетрудоспособности по случаю болезни лица, за которым необходим уход, в случаях, предусмотренных нормами Закона N 255-ФЗ, не регламентирована, ответственность за начисление и выплату пособия застрахованному лицу, осуществляющему уход за больным членом семьи, несет страхователь.

Показатели экспертизы временной нетрудоспособности, определяющие длительность временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности застрахованного лица, вносятся медицинской организацией в листок нетрудоспособности утвержденной формы и по принятым правилам для его оформления, который приобретает силу правового финансового документа, устанавливающего юридический факт страхового случая в связи с временной нетрудоспособностью, наступление которого влечет обязательства страховщика и (или) страхователя, произвести при его представлении назначение и выплату пособия по временной нетрудоспособности.

Проверка экспертизы временной нетрудоспособности, соблюдение порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности медицинской организацией осуществляются Фондом социального страхования Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии с частью 7 статьи 59 Закона N 323-ФЗ[25].

В случае выявления нарушения порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности требования о возмещении неосновательно произведенных расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности могут быть предъявлены лечащему врачу медицинской организации (физическому лицу) и (или) медицинской организации, врачебная комиссия которой является коллегиальным органом, несущим ответственность за проведение экспертизы временной нетрудоспособности, непосредственно медицинской организации.

В случае выявления расходов на выплату страхового обеспечения, произведенного страхователем с нарушением законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденных документами, произведенных на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов, ответственность за их выплату несет страхователь; территориальный орган страховщика, проводивший проверку и выявивший факт нарушения, выносит решение о непринятии таких расходов к зачету в счет уплаты страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации.

Основаниями для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности являются:

нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом, отметка и дата о нарушении которого проставляются в соответствующей строке листка нетрудоспособности;

неявка застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы;

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением.

При наличии оснований, связанных с нарушением застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного врачом, а также неявке застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы снижение размера пособия по временной нетрудоспособности производится со дня, когда было допущено нарушение.

В случае, когда заболевание или травма наступили вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с токсическим опьянением, снижение размера пособия по временной нетрудоспособности осуществляется за весь период временной нетрудоспособности.

Проведение экспертизы страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности включает:

проверку экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в медицинских организациях, которая проводится экспертами соответствующих структурных подразделений региональных отделений Фонда и (или) филиалов по нормам Закона N 323-ФЗ[26] и принятого порядка;

проверку обоснованности назначения и выплаты страхового обеспечения страхователем по представленным к оплате листкам нетрудоспособности, которая проводится у страхователя специалистами-экспертами в области назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности в соответствующих структурных подразделениях Фонда и (или) филиалов;

проверку организации экспертизы временной нетрудоспособности, назначения и выплаты страхового обеспечения, которая проводится в зависимости от того, произведена либо не произведена выплата страхового обеспечения застрахованному лицу по неправильно оформленным документам.

В случае если страховое обеспечение назначено и произведено застрахованному лицу страхователем на основании неправильно оформленных листков нетрудоспособности и других требуемых документов, ответственность несет страхователь, произведенные расходы на их выплату страховщиком к зачету не принимаются.

Проверка экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях осуществляется в плановом и внеплановом порядке, в режиме текущего времени, носит, как правило, предупредительный и (или) профилактический характер с целью исключения возможности расходов на выплату страхового обеспечения по неправильно выданным, продленным и оформленным листкам нетрудоспособности.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒