Небная (палатинальная) анестезия

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

При этой анестезии большой небный нерв блокируется в области, расположенной кпереди от одноименного отверстия. Большое небное отверстие находится на уровне середины третьего моляра на 1-1, 5 см медиальнее десневого края. При отсутствии зубов топографию отверстия определяют отступя на 0, 5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба. Вкол делают в слизистую оболочку, отступив на 1 см кпереди и кнутри от проекции большого небного отверстия. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до кости (рис. 25).

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, небной поверхности альвеолярного отростка, от третьего моляра до середины клыка.

Осложнения:

– при введении большого количества анестетика или при попадании иглы в канал выключаются нервы, иннервирующие мягкое небо, что приводит к тошноте и позывам на рвоту;

– быстрое введение анестетика под значительным давлением может привести к сдавлению сосудов вплоть до некроза слизистой оболочки.

Резцовая анестезия

При этой анестезии блокируют носонебный нерв в области резцового отверстия, которое расположено между центральными резцами на 7-8 мм кзади от десневого края позади резцового сосочка (рис. 26).

а) Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове и широко открытом рте больного игле придают отвесное положение. Вкол производят в задний латеральный скат резцового сосочка по средней линии на глубину 0, 3–0, 5 см до кости.

б) Внутриносовой метод. Анестетик вводят с обеих сторон от основания перегородки носа на 1, 5 см кзади от края кожной части.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка и твердого неба в равнобедренном треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны проходят через середину клыков.

Осложнение: при введении иглы в резцовый канал глубже, чем на 1 см возможно кровотечение из носа.

Рис. 25. Небная анестезия

Рис. 26. Резцовая анестезия

(зона наибольшего обезболивания заштрихована, зона наименьшего ― изображена точками)

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)

а) Подскулокрыловидный путь в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату. Проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине козелково-глазничной (траго-орбитальной) линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с нижне-наружным ушлом глаза. Вкол производят по середине траго-орбитальной линии, продвигая иглу перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиноваидной кости. Отмечают глубину погружения иглы (4–6 см), затем ее извлекают более, чем наполовину, поворачивают кпереди под углом 15–20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину.

б) Подскуловой путь (по Матасу-Брауну-Гертлю). Вкол производят в щеку под нижний край скуловой кости, на уровне скулоальвеолярного гребня и продвигают ее по мягким тканям щеки вверх, назад и внутрь. Между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости, на глубине около 5 см игла входит в крылонебную ямку.

в) Орбитальный путь (по Войно-Яснецкому). Вкол делают у нижнелатерального края глазницы, продвигая иглу по ее латеральной стенке по направлению к нижней глазничной щели на 4–5 см.

в) Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят через большое небное отверстие и продвигают по небному каналу на 3–4 см до крылонебной ямки.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.

Осложнения:

– попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;

– диплопия;

– временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.

Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва

Виды обезболивания ветвей верхнечелюстного нерва представлены на схеме 6.

Мандибулярная анестезия

Блокируют нижний альвеолярный и язычный нервы, в области отверстия нижней челюсти. Отверстие расположено на внутренней поверхности ветвей челюсти, на расстоянии: от переднего края 1, 5–2 см, от заднего 1–1, 5 см, от нижнечелюстной вырезки 2-2, 5 см, от основания нижней челюсти 2, 5–3 см.. Спереди и сверху отверстие прикрыто костным непостоянным выступом ― язычком нижней челюсти (lingual mandibulae), поэтому анестетик надо вводить на 0, 5–1 см выше уровня отверстия.

а) Внутриротовые способы.

· С использованием пальпации. Пальпаторно определяют передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего моляра (рис. 27). Отступя 0, 5 см кнутри, пальпируют височный гребешок. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, осуществляют вкол кнутри от височного гребешка на 0, 5–1 см выше жевательной поверхности третьего моляра. На глубине 0, 5–1 см блокируют язычный нерв. На глубине 2, 5–3 см блокируют нижний альвеолярный нерв.

· Аподактильный способ. Ориентиром служит крыловидно-нижнечелюстная складка, которая находится позади височного гребешка. При широко открытом рте пациента вкол осуществляют в середину латерального ската крыловидно-нижнечелюстной складки (на середине между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров), располагая шприц на уровне премоляров или первого моляра противоположной стороны. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью.

· По Лагвардия (Laguardia) автор предложил методику, которую можно применять при контрактуре нижней челюсти. Точность определения отверстия нижней челюсти не имеет решающего значения при введении анестетика. Большую роль играет пространство, в котором проходят стволы нервов, расположенное над этим отверстием и над бороздой шейки нижней челюсти. Пространство имеет ширину и высоту около 1 см. Ориентром места вкола иглы является передний край ветви нижней челюсти. Пальпируют место слияния наружной и внутренней косых линий над ретромолярным треугольником. Затем как можно выше определяется передний край ветви нижней челюсти и на уровне шеек зубов верхней челюсти вкалывают иглу почти под прямым углом к верхнему зубному ряду. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см и одновременно блокируют нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы.

· По Гоу-Гейтсу (Gow-Gates) ― способ мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Во время обезболивания голова больного находится в горизонтальном положении, лицо несколько повернуто к хирургу, межкозелковая вырезка обращена кверху. Чтобы была возможность для визуальной коррекции точки вкола и продвижения иглы к наружным ориентирам, больного просят поместить палец в наружный слуховой проход. Рот открыт максимально широко. Первым пальцем пальпируют передний край ветвей нижней челюсти.

Рис. 27. Мандибулярная анестезия (зона наибольшего обезболивания

заштрихована, зона наименьшего ― изображена точками)

Ошибочное введение раствора анестетика в:
1 ― жевательную мышцу; 2 ― латеральную крыловидную мышцу; 3 ― околоушную слюнную железу; 4 ― височную мышцу; 5 ― в медиальную крыловидную мышцу.6 ― Правильное введение над нижнечелюстным отверстием;

Зоны прикрепления:

7 ― височной мышцы;

8 ― латеральной крыловидной мышцы;

9 ― медиальной крыловидной мышцы.

Нервы:

10 ― нижний альвеолярный

11 ― язычный

12 ― щечный

Рис. 28. Возможные варианты депонирования раствора анестетика

при блокаде нижнего альвеолярного и язычного нервов

Иглу вкалывают в крыловидно-челюстное углубление медиальнее сухожилия височной мышцы и на стороне вкола совмещают ее с плоскостью, идущей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине, и направляют на задний край козелка уха. Иглу погружают в ткани примерно на 2, 5 см до соприкосновения с латеральным отделом шейки нижней челюсти. Для того, чтобы дать возможность раствору анестетика диффундировать к нерву, больного оставляют на 20 сек. с открытым ртом. При использовании данного способа удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы.

· По Akinosi Vazerani ― способ показан при ограничении открывания рта. Игла вводится в верхнепереднюю складку соответственно задним верхним молярам в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви на глубину 2, 5 см, выпускается 1, 8 мл анестетика. Депо анестетика и зона обезболивания идентична анестезии по Лагвардия.

· По Егорову. Проекцию крыловидно-челюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на кожу можно определить с помощью пальцев. Для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его на переднем крае ветви в венечной вырезке (в самой вогнутой части переднего края ветви НЧ) или фиксируют палец в этом же месте со стороны кожных покровов. Безымянным (IV) пальцем этой же руки отмечают задний край НЧ в области основания мыщелкого отростка. Мизинец (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла НЧ. Указательный (II) палец устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Средний (III) палец помещают между I и II пальцами несколько кзади (не более 1 см) от средней линии ветви НЧ и на одной линии с мизинцем до 1, 5 см выше середины высоты ветви НЧ. III палец находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви над отверстием НЧ. При выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов с левой стороны II палец левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла НЧ. Мизинцем (V) отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагаются так же, как и при проведении анестезии с правой стороны. Вкол иглы справа и слева производят до 1, 5 см ниже и кнаружи от крыловидного крючка, т. е., в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы кнаружи от медиальной крыловидной и медиальнее височной мышц.

Иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви НЧ, фиксированному III пальцем левой руки. По пути продвижения иглы у внутренней поверхности ветви НЧ вводят 2–5 мл анестетика.

б) Внеротовые способы.

· Поднижнечелюстной способ. Ориентир - проекция отверстия нижней челюсти на кожу, которая находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Вкол производят на 1, 5 см впереди от угла нижней челюсти, продвигая иглу вверх на 3–4 см по внутренней поверхности ветви параллельно ее заднему краю.

· Подскуловой способ (Берше–Дубова–Уварова). Вкол осуществляют под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от козелка. Иглу продвигают перпендикулярно кожным покровам на 2–2, 5 см (по Берше блокируются двигательные ветви), на 3–3, 5 см (по Дубову блокируется щечный и нижний альвеолярный нервы), на 4–4, 5 см (по Уварову блокируется нижнечелюстной нерв).

Зона обезболивания: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, прилежащие к ним ткани пародонта, слизистая оболочка подъязычной области, передние 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка соответствующей стороны.

Ошибки при неправильном введении иглы представлены на рис. 28.

Осложнения:

– онемение тканей глотки при введении анестетика медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки;

– контрактура нижней челюсти вследствие повреждения внутренней крыловидной мышцы;

– парез мимических мышц из–за блокады ветвей лицевого нерва.

⇐ Предыдущая 1 23