Острый одонтогенный остеомиелит

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 54Следующая ⇒

Острый одонтогенный остеомиелит (osteomielitis odontogenica acuta) челюстей составляет 60-65 % всех остеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще наблюдается у детей 6-10 лет. В связи с тем что впервые ребенок с таким заболеванием обычно попадает не в стационар, а на амбулаторный прием к стоматологу, каждый из специалистов должен знать патогномоничные признаки этого заболевания. По данным нашей клиники, правильный диагноз был поставлен врачом во время амбулаторного приема лишь у 24 % пациентов! Только в 39 % случаев врач удалил " причинный" зуб и 20 % больных своевременно были госпитализированы в стационар.

Жалобы. В зависимости от возраста ребенка и локализации процесса (верхняя или нижняя челюсть, их отделы), жалобы можно разделить на 2 группы: общие и местные.

Общие — на первый план выходят признаки интоксикации организма, проявляющиеся повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна.

Местные — болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей; деформация альвеолярного отростка в участке " причинного" зуба, в котором наблюдается боль при накусывании; подвижность рядом расположенных 2-3 зубов.

Клиника. Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистая оболочка бледные, сухие, ребенок заторможен или возбужден, температура тела значительно повышена. Местно наблюдается асимметрия лица за счет отека прилежащих к очагу воспаления мягких тканей. Здесь пальпаторно определяется инфильтрат с размягчением в центре, свидетельствующий об образовании абсцесса или флегмоны. Степень открывания рта зависит от того, какой зуб оказался " причинным", то есть от локализации очага воспаления. Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы, возникает контрактура — ограниченное открывание рта.

Альвеолярный отросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбо-образно утолщен. Переходная складка на уровне " причинного" и 2-3 рядом расположенных зубов сглажена, слизистая оболочка в этом участке гиперемированна. При пальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной. В " причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хронический периодонтит. Расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическую подвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптом Венсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнего альвеолярного нерва). На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет затяжной характер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плотной кортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы. Остеомиелитический процесс сопровождается регионарным лимфаденитом.

На верхней челюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными клиническими признаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюсти, порозностью кости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем спонгиозы, близостью глазницы, околоносовых пазух, большим количеством подкожной жировой клетчатки, покрывающей челюсть.

Для установления диагноза в острый период остеомиелита рентгенологические данные неинформативны. Лабораторные исследования крови свидетельствуют об увеличении количества лейкоцитов до 15-30 тыс., повышении СОЭ до 30-50 мм в 1 ч, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, наличии С-реактивного белка. В моче выявляются белок, эритроциты, лейкоциты (как следствие общей интоксикации).

Дифференциальная диагностика проводится с одонтогенными и нео-донтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной, скуловой, подчелюстной области, абсцессом твердого нёба, сиалоаденитом, специфическими процессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноившейся кистой челюсти.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита проводится только в условиях стационара.

Раздел 3

ьсхпалшельные ^аиилеьанин челкл-ши-лицсвии uujiak-in

Рис. 28. Ребенок с острым одонтогенным Рис. 29. Тот же ребенок после одномомен-

остеомиелитом левой верхней челюсти на тного вскрытия поднадкостничного абсцес-

5-е сутки после вскрытия абсцесса ретро- са верхней челюсти (в ране дренаж)
бульбарного пространства (в ране дренаж)

Медикаментозное лечение предусматривает введение дезинтоксикационных средств внутривенно (неогемодез, неокомпенсан, глюкоза, изотонический раствор), одновременно вводят антибиотики, тропные к костной ткани, — линкоми-цин, нетромицин, клиндамицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают ан-тигистаминные средства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержащие витамины группы A, D, Е, В, С, неспецифические иммуномодуляторы. Кроме того, пища ребенка должна быть преимущественно молочно-растительной, а питье витаминизированным и в большом количестве.

Хирургическое лечение начинают с удаления " причинного" зуба, вскрытия поднадкостничных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка. При тяжелых формах острого остеомиелита у детей старшего возраста в некоторых случаях можно с целью декомпрессии проводить перфорацию кортикальной пластинки в участке очага воспаления. Это вмешательство нужно делать вместе со вскрытием очагов воспаления в близлежащих мягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дренируют резиновыми полосками (рис. 28, 29), со 2-х суток промывают антисептиками, протеолитическими ферментами, с 3-4-х назначают физпроцедуры при эффективном дренировании раны — электрофорез антибиотика, который ребенок получает внутримышечно, протеолитические ферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, магнитотерапию. Снаружи на близлежащие к очагу воспаления мягкие ткани накладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначают частые полоскания рта антисептиками. Обязательно соблюдение правил гигиены полости рта.

Осложнениями острого одонтогенного остеомиелита челюстей у детей может быть переход процесса в хронический, развитие гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава, паротита, септического состояния и т.п.

Последствиями остеомиелитического процесса могут быть: деформация челюсти в результате гибели зон роста челюстей, частичная адентия постоянных зубов, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит (osteomyelitis haematogenica) составляет 7 % всех случаев остеомиелита челюстей у детей; чаще всего развивается на верхней челюсти в возрасте ребенка 1-2 года. Стафилококк — основной этиологический фактор, являющийся причиной гематогенного остеомиелита челюстей в ран-

нем возрасте, биологической особенностью которого является высокая антибио-тикорезистентность. Входные ворота инфекции — пупочный сепсис, гнойничковые поражения кожи (стрепто- и стафилодермии), микротравмы слизистой обо-иочки ротовой полости, хрониосепсис, отпил п т.п.

Процесс начинается остро, с выраженной интоксикации. В первые 2-3 суток местных симптомов настолько мало, что диагноз обычно своевременно не устанавливается. Симптомы нарушения общего состояния преобладают и дают основание педиатру в большинстве случаев диагностировать острое респираторное заболевание или сепсис.

Жалобы родителей — на возбуждение ребенка, п.чач, отказ от пищи, плохой сон, повышение температуры тела.

Клиника. По клиническому течению различают 3 формы гематогенного остеомиелита — токсическую, септикопиемическую и местноочаговую. Последняя V детей практически не встречается.

Токсическая форма имеет бурное течение — сопровождается высокой температурой тела, резкой интоксикацией организма. При обследовании выявляется тахикардия, дыхание частое и поверхностное. В крови — картина гипохромной анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, гипопротеинемия. Па фоне выраженной общей картины местные клинические признаки стертые. При внимательном обследовании можно обнаружить незначительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и едва заметную гиперемию ее. Симптомы поражения челюсти выявляются лишь на 4-6-е сутки после начала заболевания.

Септикопиемическая форма характеризуется стремительным развитием, резким ухудшением общего состояния ребенка. В отличие от токсической формы, местные признаки нарастают быстрее.

Если поражена верхняя челюсть, то выявляется припухлость в подглазничной области и инфильтрация мягких тканей (рис. 30). Вследствие воспаления клетчатки орбиты может наблюдаться экзофтальм; определяется хемоз конъюнктивы, глаз закрыт (рис. 31). Через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат расплавляет кортикальную пластинку кости и выходит под периост (рис. 32). Альвеолярный отросток челюсти деформирован с обеих сторон, переходная складка сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована. Может определяться флюктуация. Характерно наличие первичных инфильтратов и свищей (рис. 33). При поражении медиальных отделов верхней челюсти наблюдаются затрудненное носовое дыхание из-за отека слизистой оболочки носа, выделение гноя из соответствующего носового хода. Определяется припухлость и инфильтрация тканей в участке внутреннего угла глаза, отек век; кожа этих участков напряжена, гиперемирована. Слизистая оболочка альвеолярного отростка отечная, гиперемирована, переходная складка сглажена за счет инфильтрата, расположенного на передней поверхности верхней челюсти. Процесс распространяется на скат носа. Возникают свищи возле внутреннего угла глаза. Обе компактные пластинки кости могут быть деструктурированными, в таком случае наблюдается прорыв гноя в носовую полость пли в верхнечелюстную пазуху.

Если поражены латеральные отделы верхней челюсти (скуловой отросток), носовое дыхание свободное. Появляется инфильтрат в верхнем отделе щеки, наблюдается резкий отек век, экзофтальм, склера и конъюнктива гиперемирова-

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ны, на веках значительное слизисто-гнойное выделяемое. Процесс распространяется на скуловую кость, гной прорывается по нижнему глазничному краю возле наружного угла глаза, возможно образование свищей на альвеолярном отростке. Происходит гибель зачатков временных зубов.

При переходе заболевания в хроническую стадию уже на 1-2-й неделе формируются маленькие секвестры. Большие секвестры обычно на верхней челюсти не формируются. Появление их может быть обусловлено нерациональным лечением. Фолликулы постоянных зубов могут погибать, секвестрироваться и поддерживать воспалительный процесс.

Чрезвычайно редко наблюдается двустороннее диффузное поражение верхней челюсти, сопровождающееся развитием флегмоны ретробульбарного пространства. Иногда развивается поражение костей лица и трубчатых костей. Заболевание часто осложняется развитием септической пневмонии.

Если поражена нижняя челюсть (мыщелковый отросток), то через 3-4 дня от начала заболевания в подскуловой и околоушно-жевательной областях развиваются воспалительные инфильтраты. Гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода, что сопровождается расплавлением кости последнего с образованием свищей. Свищи могут возникать после вскрытия гнойных очагов по нижнему краю скуловой дуги.

Поражение суставного отростка нижней челюсти у детей раннего возраста при остеомиелите маскируется заболеванием среднего уха, из-за чего часто лечится неадекватно и выявляется значительно позднее у детей старшего возраста как одно- или двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Очень редко острый гематогенный остеомиелит нижней челюсти у детей переходит в хроническую форму (рис. 34), при которой возникают средние и большие секвестры (через 2-3 нед от начала заболевания). Зачатки зубов в зоне воспаления гибнут и секвестрируются, поражаются зоны роста челюстей, развивается гнойный остеоартрит. Нередко заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер, наблюдается секвестрация новых участков кости. При таком течении болезни у детей снижаются показатели клеточного иммунитета (лимфопения, уменьшение содержания активных Т-лимфоцитов).

Рентгенологическое обследование челюсти в ранний период (до 10 сут) не выявляет признаков остеомиелита. Очень редко на 6-7-й день от начала заболевания в костной ткани нижней челюсти могут выявляться очаги диффузного лизиса и слабые признаки костеобразования. Исследование крови и мочи выявляет признаки острого воспаления (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, смещение формулы влево, появление С-реактивного белка; в моче — наличие белка, эритроцитов, лейкоцитов).

Диагноз основывается на тщательном изучении жалоб (резкое нарушение общего состояния ребенка — возбуждение, отказ от пищи, плохой сон, температура тела до 39-40 " С), данных объективного обследования (отек мягких тканей вокруг верхней челюсти с гиперемированной кожей над ним, сглаженность переходной складки и флюктуация при пальпации, двустороннее утолщение альвеолярного отростка), данных исследования крови и мочи (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево, С-реактивный белок — в крови; белок, эритроциты и лейкоциты — в моче).

4 Пу->

Рис. 30. Ребенок с гематогенным остеомиелитом правой верхней челюсти

Рис. 32. Формирование поднадкостничного абсцесса левой верхней челюсти у того же ребенка

Рис. 31. Ребенок с гематогенным остеомиелитом левой верхней челюсти, ретробуль-барным абсцессом и хемозом век

Рис. 33. Ребенок с острым гематогенным остеомиелитом левой верхней челюсти и первичным свищем на нёбе

Рис. 34. Ребенок с хроническим гематогенным остеомиелитом левой половины нижней челюсти

Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеомиелита следует проводить с одонтогенным остеомиелитом, саркомой Юинга, абсцессами мягких тканей, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха, острыми воспалительными заболеваниями глаз и орбиты.

Лечение должно быть ранним, комплексным и осуществляться только в условиях стационара. Общее лечение прежде всего направленно на дезинтоксикацию организма ребенка. Оно должно быть согласовано с педиатром.

Вся медикаментозная терапия в первые дни проводится исключительно внутривенно. Для этого выполняют венесекцию пли венепункцию по Сельдингеру периферической пли подключичной вены. В дальнейшем возможно внутримышечное введение препаратов. Из антибиотиков назначают препараты широкого спектра действия — клафоран, кефзол, цефазолин, цефалоспорины, тиенам и тройные к костной ткани; при необходимости вводят два совместимых антибиотика.

С дезинтоксационной целью переливают изотопический раствор, глюкозу, неокомиенсан, неогемодез, реополиглюкин. Назначают витамины группы В и С. Оптимизация общесоматического состояния достигается проведением пассивной иммунотерапии — переливанием антистафилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина.

Хирургическое лечение включает адекватное вскрытие абсцессов и инфильтратов мягких тканей, поднадкостничпых абсцессов с дальнейшим дренированием ран и ведением их по принципам гнойной челюстно-лицевой хирургии.

Осложнениями гематогенного остеомиелита может быть переход его в хроническую стадию, сепсис, менингит, медиастинит, артрит, паротит, образование абсцессов и флегмон, распространение воспаления в глазницу, гибель зон роста челюсти и зачатков постоянных зубов.

Последствия гематогенного остеомиелита: возможны вторичные деформации челюстей, костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, рубцовый выворот век, адентия, облитерация верхнечелюстной пазухи, одно- или двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒