Приобретенные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии. Изоимунный вариант - реципиенту перелита кровь донора, несовместимая по системе агглютиногенов АВО. При этом эритроциты донора разрушаются антителами (агглютининами), имеющимися у реципиента и направленными против антигена (агглютиногена) донора.

Эритробластоз плода - гемолитическая анемия плода и новорождённого, возникающая в результате трансплацентарной передачи материнских AT при несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору (80-85% случаев эритробластоза) или по группам крови системы АВО (15-20% случаев). Термин эритробластоз связан с наличием в крови эритробластов (так как резко активирован эритропоэз).

Аутоиммунные гемолитические анемии - те случаи, когда антитела направлены против собственных неизмененных антигенов эритроцитов. Антитела могут быть представлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, полными холодовыми агглютининами и двухфазными гемолизинами. Механизмы гемолиза: 1. активация комплемента; 2. фагоцитоз эритроцитов макрофагами.

Чаще других встречается аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами – IgG, опсонизирующими эритроциты. Гемолиз внесосудистый. Макрофаги фагоцитируют иммунный комплекс и частично мембрану эритроцитов, в результате образуются микросфероциты, которые вскоре окончательно разрушаются макрофагами. Прямой тест Кумбса положительный, осмотическая стойкость снижена.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами встречается значительно реже. У этих больных помимо анемии бывают жалобы на боль в поясничной области, темный цвет мочи; бывает абдоминальная боль, обусловленная внутрисосудистым гемолизом. Проба Кумбса чаще отрицательная.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами характеризуются тем, что у больных антиэритроцитарные антитела проявляют свои агглютинирующие или гемолизирующие свойства при охлаждении. В первую фазу наблюдается фиксация антител на эритроцитах при температуре 0-15°С; во вторую - наступает внутрисосудистый гемолиз при температуре 37°С. Антитела способны активировать комплемент. Гемолиз внутрисосудистый; характерный синдром - боль в поясничной области и моча цвета мясных помоев или темно-коричневой окраски. В моче находят гемоглобин и гемосидерин.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы-Микели обусловлена приобретенным в результате соматической мутации дефектом мембраны эритроцитов (дефицит липосахарида, адсорбирующего ингибиторы комплемента), которая становится чувствительной к нормальному комплементу крови в условиях ацидоза. Гемолитические кризы развиваются после сна (ночью имеет место физиологический ацидоз), протекают с выраженным болевым синдромом в поясничной области, выделением мочи черного цвета, в которой обнаруживают гемосидерин, свободный гемоглобин и железо. У больных отмечаются слабость, одышка, сердцебиение, желтушность склер и кожных покровов, тромбофлебиты различной локализации. Это редкая форма анемии: 1 случай на 500000, однако вследствие внутрисосудистого гемолиза и тромбозов нередко кризы приводят к летальному исходу.

Лечение: трансфузии отмытых (не менее 5 раз) или размороженных эритроцитов.

Гемолитическая анемия, обусловленная механическими факторами. Эритроциты разрушаются при прохождении через измененные сосуды при васкулитах, злокачественной артериальной гипертензии, при ДВС-синдроме, микроангиопатиях, тромботической тромбоцитопенической пурпуре или при наличии искусственных клапанов. В мазке крови находят многочисленные фрагменты эритроцитов (шистоциты).

Реже встречается в клинической практике гемолитическая анемия при отравлении свинцом, кислотами, ядами змей.

Гемолитическая анемия может быть вызвана внутриклеточными паразитами. Малярия — инфекционное заболевание, вызываемое простейшими рода Plasmodium, широко распространена в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В южных регионах нашей страны встречаются очаги малярии. Анемия развиваеися вследствие разрушения эритроцитов паразитом.

Анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии – большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, их частота составляет 9-10 % всех анемий. Мегалобластные анемии развиваются при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается вследствие недостаточного поступления в организм, нарушенного всасывания или увеличенного потребления витамина В₁₂ (цианкобаламина).

Чаще всего нарушено всасывание витамина В12 вследствие недостаточности или отсутствия внутреннего фактора Кастла, который вырабатывается париетальными клетками желудка. Образование AT к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фак­тору Кастла приводит к его дефициту. Такие анемии называют пернициозными (злокачественными) или анемиями Аддисона – Бирмера.

Другие причины В12-дефицитных анемий: гастрэктомия, дифиллоботриоз - инвазия широким лентецом (широкий лентец - diphillobothrium latum), хронический панкреатит, хронический алкоголизм, прием некоторых лекарственных средств (бигуанидов, фенилбутазона, аминосалициловой кислоты, пероральных контрацептивов), вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина B12.

Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в животных продуктах, он образует комплекс с синтезирующимся в желудке гликопротеином (фактором Кастла), после чего всасывается в кровь. Запасы витамина В12 в печени достаточно велики. Дефицит витамина развивается лишь через 3 - 6 лет. Нормальное содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл.

В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5 – дезокси-аденозилкобаламин. Метилкобаламинобеспечивает преобразование фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, необходимую для синтеза ДНК. Недостаток В12 ведет к расстройству процессов деления и созревания ядра эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Синтез РНК не страдает, поэтому цитоплазматические процессы, такие как гемоглобинизация, не нарушаются. Клетки образуются больших размеров с сохранением элементов ядра. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества ( тельца Жолли - мелкие темно-фиолетовые включения) и ядерной мембраны ( кольца Кебо ).

Мегалобласты и мегалоциты характеризуются малой митотической активностью и короткой продолжительностью жизни. Большая часть их разрушается в костном мозге (разрушение эритроцитов в костном мозге называется неэффективным эритропоэзом).

Таким образом, формирование анемического синдрома обусловлено: 1) медленным темпом созревания клеток; 2) неэффективным эритропоэзом; 3) ускоренным разрушением крупных клеток в периферической крови.

Клинические проявления

Все клетки миелоидного происхождения увеличены в размерах. Характерны: анизоцитоз (наличие разных по величине клеток), пойкилоцитоз (наличие разных по форме клеток). Цветовой показатель обычно 1, 1 - 1, 3. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения.

В центре – гиперсегментированный нейтрофил

В связи с повышенным гемолизом эритроцитов развивается гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина), снижается содержание гаптоглобина (внутрисосудистый гемолиз), повышается активность ЛДГ (высвобождается из разрушенных клеток). Уровень сывороточного и тканевого железа обычно повышен. Фагоцитоз про­дуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к увеличению размеров этих органов.

В12 - дефицит сопровождается изменениями в желудочно-кишечном тракте. Наблюдается глоссит, атрофия сосочков (" полированный" язык), стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина В12.

Дефицит 5 - дезоксиаденозилкобаламина обусловливает развитие неврологического синдрома. Нарушение образования миелина вследствие накопления токсической метилмалоновой кислоты оказывает повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.). Тяжелая В₁₂-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием.

Фолиевая кислота содержатся в печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Однако при кулинарной обработке более половины ее разрушается. Запасы фолиевой кислоты исчерпываются в течение 3 - 4 месяцев. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Недостаточность фолиевой кислоты сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл.

Причины развития фолиеводефицитных анемий:

недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей;

повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;

нарушение всасывания фолиевой кислоты;

алкоголизм и наркомания; лекарственные средства: противосудорожные препараты, антиметаболиты, противотуберкулезные средства, противовирусные.

Лекарственные препараты могут вызвать мегалобластную анемию посредством различных механизмов, ведущих чаще всего к дефициту фолиевой кислоты. Метотрексат является ингибитором фермента дигидрофолатредуктазы, триметоприм и триамтерен - антагонистами фолиевой кислоты; аналоги пурина, пиримидина и некоторые другие препараты (прокарбазин, гидроксимочевина) оказывают непосредственное ингибирующее влияние на синтез ДНК.

Клинические проявления в основном такие же, как при дефиците витамина В12. Однако отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдром.

 

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает особое место среди всех анемий в силу ее высокой распространенности. Она составляет примерно 80 % всех форм анемий и встречается преимущественно у детей и женщин детородного возраста.

 

Основные причины дефицита железа в организме:

· уменьшение поступления железа – основная причина в развивающихся странах;

· кровопотери различного генеза – основная причина в развитых странах;

· повышенная потребность в железе – интенсивный рост, беременность, спорт;

· нарушение усвоения железа;

· врожденный дефицит железа.

· нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.

Железодефицитная анемия развивается также при нарушении усвоения железа на уровне эритрокариоцитов (сидеробластные анемии). Алиментарный дефицит железа развивается при вегетарианском питании. Хотя продукты растительного происхождения содержат железо, но оно усваивается хуже, чем из продуктов животного происхождения (1-7 и 22% соответственно). Кроме того, при вегетарианском питании всегда имеется дефицит белка, поэтому анемия алиментарного происхождения обусловлена как дефицитом железа, так и недостатком белка.

Дефицит железа может быть врожденным. У матери, страдающей железодефицитной анемией, ребенок получает недостаточное количество железа. Дефицит усиливается в течение первого года жизни, когда он питается в основном молоком матери.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. В учебном процессе приобретённые знания и умения используются
2. Гемолитические анемии, таким образом, регенераторные или гиперрегенераторные, чаще всего – умеренно гипохромные, нормобластические.
3. Симптомы железодефицитной анемии.
4. Тема «Постгеморрагические и гемолитические анемии»