Статический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

Статический осмотр позволяет определить следующие параметры:

1. Форму грудной клетки.

2. Симметричность и размеры половин грудной клетки.

3. Наличие выпячиваний и втяжений в области грудной клетки.

4. Изменения цвета кожных покровов.

5. Наличие расширенных вен на грудной стенке.

Для оценки формы грудной клетки следует принимать во внимание следующие показатели и ориентиры.

1. Диаметры грудной клетки - переднезадний (грудино-позвоночный) и поперечный (боковой, реберный).

2. Выраженность над- и подключичных ямок.

3. Угол соединения тела и рукоятки грудины (angulus Ludovici).

4. Эпигастральный угол.

5. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки.

6. Состояние межреберных промежутков.

7. Прилегание лопаток к грудной клетке.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, условно выделяют горизонтальные (вдоль ребер и межреберий) и вертикальные опознавательные линии - передняя срединная правая и левая окологрудинные, правая и левая срединноключичные, подмышечные - передние, средние, задние - правые и левые, лопаточные правая и левая, задняя срединная, околопозвоночные правая и левая.

Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают астеническую, нормостеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

1. Нормостеническая (коническая) грудная клетка, характерная для у лиц нормостенического телосложения, по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса. Переднезадний (грудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно, положение плеч пологое. Отчетливо виден angulus Ludovici, эпигастральный угол приближается к 90º. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление (угол 45º ), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2. Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра, переднезадний размер которого приближается к боковому, надключичные ямки отсутствуют («сглажены»), положение плеч горизонтальное. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно, эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

3. Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует и визуализируется плохо (не определяется), эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребра нередко не прикреплены к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел туловища больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - по форме напоминает гиперстеническую, имеет бочкообразную форму. Характерно выбухание грудной стенки особенно в заднебоковых отделах, увеличение межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой происходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха.

2. Паралитическая грудная клетка - напоминает астеническую, характерна выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, расположение лопаток на разных уровнях, их смещение во время дыхания асинхронное (неодновременное). Встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих синдромом Марфана, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развивающаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию, уменьшению общей поверхности легких.

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка — (pectus carinatum, от лат. pectus — грудь, carina — киль лодки) - характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной клетки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого их соединение с грудиной образует острый угол. Реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). «Четки» можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника») - может напоминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую форму грудной клетки и характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Развивается при аномалии развития грудины, при длительно действующей на нее компрессии. Ранее такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков из-за длительного давления сапожной колодки, так как один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви.

5. Ладьевидная грудная клетка отличается наличием углубления преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходна с углублением лодки (ладьи), описана при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки при искривлениях позвоночника – возникает после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и др. Искривления позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки, изменяют физиологическое положение легких и сердца, создают неблагоприятные условия для их деятельности. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях — сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) — кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед — лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади — кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Асимметричная грудной клетки – это увеличение или уменьшение объема одной половины грудной клетки. Плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха более медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

Увеличение объема одной половины грудной клетки - наблюдается при плеврите, гидротораксе, пневмотораксе На увеличенной половине грудной клетки определяется сглаженность и выбухание межреберных промежутков. Характерно асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание пораженной половины грудной клетки во время акта дыхания. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка, как правило, приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки возникает:

1) вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после рассасывания находившегося в плевральной полости экссудата;

2) при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифилис легкого и т.д.);

3) после хирургического удаления части или целого легкого;

4) в случае ателектаза (спадения) легкого или его доли.

3. Динамический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

Динамический осмотр грудной клетки подразумевает оценку её участия в осуществлении дыхательной функции и включает следующие параметры:

1. Частота дыханий.

2. Тип дыхания.

3. Глубина дыхания.

4. Ритмичность дыхания.

5. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания.

6. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудная мышцы и др.) в акте дыхания.

12	Поделиться: