Методические подходы к диагностике психических функциональных состояний

⇐ ПредыдущаяСтр 39 из 45Следующая ⇒

Теоретические и методические трудности в диагностике ПС вызваны, во-первых, тем, что психическое состояние занимает промежуточное положение между психическими процессами, с одной стороны, и свойствами – с другой. Это проявляется в размытости и относительности границ, отделяющих психическое состояние от психических свойств, в относительности временной актуализации и устойчивости психического состояния. Во-вторых, эти трудности связаны со сложностью явления, т, к. психическое состояние как системное явление характеризуется многоуровневостью и многокомпонентностью, полифункционалъностью, что приводит к большому диапазону проявлений ПС в виде различных оттенков и нюансов, а следовательно, усложняет методический инструмент их диагностики, особенно в условиях реальной деятельности. В-третьих, каждая из сложившихся в настоящее время теоретических концепций состояний предназначена для решения специфических задач в разных областях практики и по-своему определяет предмет ПФС (например, как временной срез психики, специфическую реакцию функциональных систем и т. д.), дает свою типологию состояний (характерологические, темпераментные, личностные и т. д.), а также предполагает свой набор методов их изучения.

Важно также подчеркнуть динамический аспект состояний. Теоретически ПФС почти всегда рассматривается как результат изменения, да и эмпирически исследуется как переходный процесс «смены состояний», поскольку изменение параметров некоторого психического процесса ассоциируется со сменой состояния. С другой стороны, чтобы выявить изменения состоянии, необходимо структурное описание самого состояния.

Со структурной точки зрения психическое состояние – это как бы зафиксированный «временной срез» значений параметров системы, отображение ее структуры в каждый данный момент. Конструктивно это означает, что существует множество разных способов определения и выделения такого рода соотношений (инвариантов) в зависимости от длины произвольного интервала, на котором мы отыскиваем тот или иной инвариант. Поэтому, во избежание ошибок, при оценке ПФС необходимо выбирать временные интервалы анализа так, чтобы не нарушать пространственно-временной целостности интересующей нас системы. При изучении «состояния» того или иного психического процесса необходимо, чтобы он полностью «уложился» в анализируемый временной интервал,

Системный подход предъявляет свои требования к подбору методов диагностики ПФС: они должны фиксировать все уровни системы и их взаимосвязи, и это обязывает разрабатывать и использовать комплексные методы диагностики ПФС.

Сложность сопоставления и синтеза разных показателей связана с длительностью протекания, дискретным или континуальным характером проявления или регистрации и др. Однако компьютеризация исследований, современные методы статистической обработки предоставляют возможность объективной и качественной оценки ПФС.

490

Идея комплексного подхода к изучению состояний принадлежит А. П. Нечаеву, который еще в 1929 г. проанализировал более тридцати, различных методик диагностики утомления и установил, что ни одна из них не позволяет при однократном применении не только судить о выраженности утомления, но вообще сделать вывод о его наличии. В результате он пришел к выводу о необходимости в любой момент времени одновременно регистрировать ряд характеристик сенсорной и моторной готовности человека и оценивать соотношение между ними.

В современной литературе вряд ли найдется экспериментальная работа, в которой изучение функционального состояния человека проводилось бы с использованием только одного методического приема. Даже в тех случаях, когда целью исследования является анализ динамики какого-либо частного признака, авторы обязательно обращаются к соотнесению получаемых результатов с эффективностью выполнения стоящей перед человеком поведенческой задачи, с данными о его субъективных переживаниях, физиологических характеристиках и т. д.

Для реализации принципа комплексного исследования были разработаны основные методические подходы. В физиологических исследованиях используется полиграфический метод регистрации. Развитие психологических методов тестирования идет по пути создания многомерных субъективных тестов и батарей психометрических проб. Но это лишь начальный этап работы.

Следующим шагом является проведение корреляционных исследований и создание на их основе комплексных систем тестов более высокого порядка. Центральной проблемой при этом является выбор из большого числа имеющихся методик наиболее надежных и удобных для практического использования. Последнее требование в принципе может быть удовлетворено в отношении любой методики за счет усовершенствования процедуры тестирования, способов регистрации и обработки данных на основе применения современных технических средств (использование ПК на линии эксперимента, разработка портативных установок, применение адекватных математических моделей и методов статистического анализа).

Надежность отбираемых методических средств определяется чувствительностью используемых показателей и их адекватностью конкретным задачам исследования. И поэтому на первый план выдвигается проблема информативности применяемых критериев. Используемый показатель должен наиболее полно отражать функциональное состояние исследуемой системы, т. е. быть адекватным той работе, которую выполняет человек. Кроме того, необходимо, чтобы выбираемый показатель обладал определенной степенью устойчивости, не реагируя на любое колебание параметра, а фиксируя изменение состояния. В то же время нельзя допустить использования слишком грубых показателей, способных уловить только ярко выраженные изменения. В этом основное содержание проблемы информативности критерия оценки.

Отбор диагностических средств должен производиться с учетом временного интервала между периодом воздействия исследуемого фактора и моментом появления выраженных сдвигов со стороны анализируемых показателей. Поэтому формулировка конкретных требований к выбору адекватных методических процедур определяется характером диагностической задачи и содержанием трудовой деятельности. Именно в этом контексте можно выделить те психические процессы и обеспечиваю-

щие их реализацию физиологические функции, которые испытывают наибольшую нагрузку.

В настоящее время физиологические методы входят в состав комплексного метода. Главная их ценность – это возможность объективного описания наблюдаемых явлений и получение количественной оценки сдвигов в функционировании любой системы.

В качестве возможных индикаторов динамики функциональных состояний рассматриваются самые разнообразные показатели вегетативных сдвигов и функционирования центральной нервной системы («Проблемы функционального комфорта», 1977; «Методы и критерии», 1978; Леонова А. Б., 1981; Немчин Т. А., 1983; Вят-кин Б. А., Дорфман Л. Я., 1987; «Практикум по основам физиологии», 1988). К их числу относятся электрофизиологические показатели: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электромиограмма (ЭМГ), кожно-гальваническая реакция (КГР), вызванные потенциалы мозга (ВП), а также частота сердечных сокращений, величина артериального давления, состояние тонуса сосудов, величина диаметра зрачка и др. Кроме того, интенсивно развиваются исследования биохимических сдвигов в различных функциональных состояниях. На базе частных методик разрабатываются комплексные, полиэффекторные методы регистрации (рис. 26-1).

Рис. 26-1. Многоканальная регистрация наиболее часто изучаемых видов биоэлектрической активности человека

Динамика физиологических показателей отражает не только общие сдвиги активности организма, но и изменения нагрузки на отдельные функциональные системы. В связи с этими данными, свидетельствующими о системном характере наблюдаемых сдвигов, обнаруживается необходимость описания комплекса физиологических реакций, специфичных для того или иного состояния организма. Однако существуют сложности сопоставления и интерпретации такого разнообразия реакций и неоднозначности сдвигов, наблюдаемых при одном и том же состоянии организма. Прежде всего это их значительная индивидуальная вариабельность, трудности метрологического

492

порядка. Кроме того, методические сложности и специфические условия процедур регистрации и обработки физиологических данных представляют собой реальные трудности в использовании этих показателей для диагностики динамики функциональных состояний в реальных условиях,

Разработка психологических методов оценки ПФС осуществлялась преимущественно в контексте исследований утомления, напряженности и стресса. Именно в этой традиции накоплен богатый материал относительно использования субъективных и психометрических методик тестирования. Длительное время методы субъективной симптоматики оценивались критически и считались необъективными, а данные, полученные этими методами – недостаточно достоверными. Л. Д, Чайнова подчеркивает, что «использование субъективных критериев ФС отвечает принципу комплексности в исследованиях» (Чайнова Л. Д., 1983; 157), В изучении ПФС в трудовой деятельности применялись преимущественно стандартизированные формы самонаблюдений и самоотчетов. К ним относятся различного рода опросники и шкалы. Только в течение последних 10-15 лет эта область исследований начала интенсивно и плодотворно развиваться.

Рассмотрим методики субъективной оценки функциональных состояний. В этой группе выделяются два направления: разработка различного вида опросников и шкалирование субъективных переживаний.

Опросники направлены на выявление качественно разнообразных симптомов утомления, монотонии, стресса, которые с большей или меньшей легкостью могут быть осознаны человеком. Количественная оценка или определение степени выраженности каждого признака не являются главной целью подобных исследований. Оценка состояния человека основывается на учете общего количества перечисленных симптомов и анализе их качественного своеобразия.

Отдельные опросники существенно различаются между собой объемом перечисленных признаков и способом их группировки, Объем их варьирует от нескольких признаков до нескольких десятков или даже сотен. Общей тенденцией при разработке новых опросников является стремление к ограничению списка симптомов, что соответствует требованиям краткости тестового испытания и простоты количественной обработки. В то же время это предполагает включение в состав списка наиболее важных, «ключевых» признаков.

Выбор наиболее информативных симптомов и их группировка является основным путем создания более компактных и надежных опросников.

Для современных исследований, направленных на создание опросников, характерны тщательная разработка симптоматики различных состояний, классификация признаков и анализ определяющих их факторов, а также использование различных способов контроля при выполнении этих тестов. Несмотря на это, применение опросников встречает целый ряд серьезных трудностей. Одна из главных причин этого состоит в отсутствии адекватных приемов количественной оценки получаемых результатов. Суммарная оценка общего количества симптомов – слишком грубый показатель, особенно если при этом не оценивается сравнительная значимость присутствия того или иного признака. Кроме того, в опросниках обычно не определяется степень выраженности того или иного симптома. Подобные недостатки частично преодолеваются с помощью методик субъективного шкалирования состояния.

Эта группа методов предназначена для более дифференцированной оценки ПФС. Испытуемого просят соотнести свое состояние с рядом признаков, для каждого из которых выделяются полярные оценки (отсутствие-присутствие, плохой-хороший). Расстояние между крайними точками преде является в виде многоступенчатой шкалы. Степень выраженности каждого признака определяется расположением точки, выбранной испытуемым на этой шкале. Как правило, такие методики являются модификациями широко используемого в психологических исследованиях метода семантического дифференциала. Сущность шкалы заключается в трансформации качественных признаков характеристик в некоторую количественную переменную (Леонова А. Б., 1981; Чирков В. И., 1989),

Размерность шкал и способы работы с ними варьируют у разных авторов. Обычно используются шкалы, содержащие пять, семь или девять градаций. В последние годы все большее распространение получают неградуированные шкалы, так называемые зрительные аналоги оценочных шкал (например, типа САН – самочувствие, активность, настроение) (Доскин В. А. и др., 1973). В этом случае испытуемым предлагаются отрезки прямых заданного размера, на которых они должны отметить расстояние, субъективно соответствующее степени выраженности шкалируемого переживания. Нередко возникает вопрос о сравнительной ценности использования биполярных и монополярных шкал, При этом целый ряд исследований говорит о преимуществах использования последних. К этой группе методов, предложенных для измерения качественного своеобразия состояний, относится разработанная В, И. Чирковым шкала параметров ФПС. В их число вошли такие параметры, как профиль, показывающий соотношение показателей ФПС – уровня бодрствования (характеризует переживание интенсивности состояния), настроения, мотивации (побуждающие переживания), успешности (переживание успеха-неуспеха) и корреляционных матриц и плеяд, отражающее связи этих показателей друг с другом. В конструктивном плане шкала ФПС представлена в виде биполярной шкалы Ликерта с семибалльной вербально-числовой шкалой интенсивности (Чирков В. И., 1989),

Профили, построенные для разных состояний (оптимального, текущего и предэкзаменационного), выявили их достоверные различия. Все состояния достаточно четко разграничивались и по профилям, и по характеру связей. Профили, соответствующие оптимальному и реальному состояниям, отличались по общей величине всех показателей и особенно по показателю мотивации. Это дает основание предположить, что оптимальное состояние является более интенсивным, более мобилизующим, с выраженным стремлением выполнять работу. Профиль состояния при экзамене существенно отличается от двух предыдущих высоким уровнем бодрствования при низком настроении и низкой оценке успешности. Это и естественно, так как ситуация экзамена – это стрессовая ситуация, сопровождающаяся высоким возбуждением и отсутствием ярких положительных эмоций.

Анализ профилей существенно дополняется анализом корреляционных плеяд. Для анализа плеяд используются три параметра: показатель интегрированности плеяды, показатель однородности двух и более плеяд и качественная интерпретация связей. Показатель интегрированноеги плеяды может служить показателем интегрированности состояния и отражать зависимость состояния от той деятельности, в которой оно возникло. Чем выше интегрированность, тем сильнее детерминация состояния

осуществляемой деятельностью, тем меньше влияние посторонних факторов. Показатель интегрированности положительно связан с показателем уровня бодрствования. Положительная связь между уровнем бодрствования и мотивацией, а также между уровнем бодрствования и настроением свидетельствует о том, что высокое возбуждение сопровождается положительной эмоциональной окраской и желанием работать. Отрицательная связь говорит о том, что повышенное возбуждение связано с плохим настроением, нервозностью, отсутствием желания работать (рис. 26-2).

В рассмотренных исследованиях конструирование многофакторного метода оценки функциональных состояний проводилось на основе эмпирических данных: в ходе экспериментов отбирались наиболее чувствительные признаки, а их классификация производилась с помощью достаточно сложных статистических процедур.

Другой тип опросников основывается на предварительном выделении основных компонентов функционального состояния.

Наиболее распространен тест дифференцированной самооценки утомления, предложенный В. А. Доскиным с соавторами (1973). С их точки зрения характеристика

Рис. 26-2. Профили и плеяды различных функциональных состояний: а) оптимальное состояние для учебных занятий; б) реальное состояние при учебных занятиях: в) состояние на экзамене.

функционального состояния возможна с помощью трех категорий признаков: самочувствия, активности и настроения (САН). Использование этого метода дает возможность охарактеризовать функциональное состояние не только по абсолютным оценкам самочувствия, активности и настроения, которые снижаются по мере развития утомления, но и по показателям их соотношения,

Для оперативной диагностики ПФС используется восьмицветовой тест Люшера (Luscher M., 1983), позволяющий регистрировать изменения в эмоциональном состоянии человека. Основываясь на данных этого теста вычисляются значения двух количественных показателей: вегетативного коэффициента (KB) и суммарного отклонения от аутогенной нормы (СО). КБ был разработан К. Шипошем (1980) для изучения особенностей аффективно-вегетативной саморегуляции и для определения психовегетативного баланса. Этот показатель применялся для определения изменений психофизиологического состояния в процессе использования таких методов произвольной саморегуляции состояния, как аутогенная тренировка (AT) и биологическая обратная связь (БОС).

Второй способ численной оценки ПФС по данным методики Люшера предложен X. Уолнофером (Wollnofer H., 1966) и модифицирован А. И, Юрьевым (1983). Сущность способа состоит в расчете величины отличия цветовых выборов данного испытуемого от последовательности, обозначаемой как «аутогенная норма». Кроме того, на основе этих же данных возможно определение других характеристик ПФС, включая выраженность утомления, напряженности.

Для оценки нервно-психической напряженности применяются опросник Т. А. Немчина (1983) и шкала реактивной тревожности Спилбергера–Ханина («Краткое руководство», 1976; Спилбергер Ч. Д., 1983; Ханин Ю. Л., 1976).

Однако диагностировать ПС только по данным субъективного отчета недостаточно, так как они зависят от множества случайных переменных и поэтому должны включаться в комплексные методы диагностики. Кроме того, в процессе диагностики ПФС обязательно одновременно регистрируются показатели динамики работоспособности, которые включают количественные и качественные характеристики эффективности работы и психометрические показатели, для измерения которых может быть использована практически любая из разработанных в экспериментальной психологии методик, оценивающая эффективность психических процессов: восприятия, внимания, памяти, мышления и др.

В многочисленных исследованиях установлено, что только часть возникающих неблагоприятных ПС можно объяснить воздействием внешних факторов и что развитие у человека неблагоприятных ПС обусловливается совокупным влиянием стрессоров и дефицита личностных ресурсов. Поэтому негативные эмоциональные переживания, психические и психосоматические расстройства, вызванные действием стрессоров, рассматриваются не просто как автоматическое следствие длительного или интенсивного напряжения, а как результат недостаточной эффективности механизмов, обеспечивающих сопротивляемость человека стрессогенным факторам (Ла-зарус Р., 1970; Ильин Е. П., 1972; Ильин Е. П., 1978).

Совершенно естественно, что акцент в изучении ПС стал постепенно смещаться с собственно анализа факторов, ситуаций и вызванных ими физиологических и психофизиологических реакций на изучение тех свойств личности, которые являются либо

496

«болевыми точками», провоцирующими развитие неблагоприятных состояний, либо внутренними ресурсами, позволяющими с минимальными потерями справиться с различными по интенсивности стрессогенными ситуациями. Существует несколько способов улучшения или нормализации состояния человека. К их числу относятся и традиционные для наук о трудовой деятельности приемы, направленные преимущественно на снижение нагрузки на работающего человека. Такой подход к проблеме оптимизации функциональных состояний наиболее распространен в разработках по психологии труда, инженерной психологии, эргономике. Его основными направлениями являются:

- рационализация процесса труда с точки зрения составления оптимальных алгоритмов работы, типологизации схем решения трудовых задач, обеспечения оптимального распределения временных лимитов и т. д.;

- усовершенствование орудий и средств труда в соответствии с психофизиологическими особенностями человека и с целью облегчения выполнения наиболее трудоемких операций;

- рациональная организация рабочих мест (рабочих зон) и формирование оптимальной рабочей позы;

- разработка оптимальных режимов труда и отдыха для компенсации своевременным и полноценным отдыхом истощения внутренних ресурсов человека в течение одного трудового цикла;

- использование рациональных форм чередования различных трудовых заданий и обогащение содержания труда для снижения однообразия работы и устранения перегрузки отдельных психофизиологических систем;

- нормализация условий работы по отношению к естественным для человека условиям среды обитания;

- создание благоприятного социально-психологического климата в коллективе, повышение материальной и моральной заинтересованности в результатах труда, формирование сознательной дисциплинированности и др. (Леонова А. Б., Кузнецова А. С., 1993)

Действенность такого подхода, опосредованно влияющего на функциональное состояние через совершенствование структуры труда, доказана многочисленными научно-прикладными разработками и широко используется в различных сферах практической деятельности. Однако во многих ситуациях применимость таких объективных оптимизирующих мер существенно ограничена или просто невозможна. Это возникает вследствие недостаточного развития существующих технологий, в силу определенных организационных причин, непреодолимых внешних трудностей (например, деятельность в условиях высокогорья, жаркого климата, в условиях длительной изоляции и т. п.), а часто – в результате содержательной специфики труда: в авиации, космонавтике, морском деле, добывающей промышленности и т. п. Более того, при выполнении любого дела человек с неизбежностью сталкивается с трудностями, неожиданными ситуациями, необходимостью длительно и интенсивно работать. Поэтому более предпочтительными и перспективными являются методы воздействия непосредственно на состояние человека, а именно – методы регуляции или управления состояниями (внешние воздействия) и саморегуляции (внутренние самовоздействия), когда человек активно участвует в процессе изменения своего состояния.

Имеется несколько классификаций способов непосредственного управления и регуляции состояний человека. В основе одной из них лежит направленность воздействий на определенный уровень функционирования психофизиологических систем (Дикая Л. Г., Гримак Л. П., 1983). В этом случае все способы и приемы дифференцируются по механизму осуществляемого воздействия, т, е. по тому, какими активирующими и регулирующими системами организма они реализуются: неспецифическими, специфическими, когнитивно-мотивационными и др. Ряд авторов основное внимание уделяет методическим особенностям разных способов. Так, выделяются вербальные и невербальные, а также аппаратурные и неаппаратурные методики управления состоянием («Проблемы функционального комфорта», 1977; «Психология психических состояний», 1998).

Различие в этих методах состоит в том, какую позицию занимает субъект по отношению к оказываемому воздействию. Он может либо испытывать управляющие воздействия, оказываемые на него со стороны (но совсем не обязательно без его желания), либо активно участвовать в процессе изменения своего состояния. В последнем случае обычно говорят о самоуправлении или саморегуляции, Поэтому можно с некоторой долей условности классифицировать различные приемы непосредственного воздействия на ПФС по двум основным группам: внешним и внутренним,

К группе внешних способов оптимизации функционального состояния относятся рефлексологический метод (воздействия на рефлексогенные зоны и биологически активные точки), организация режима питания, фармакотерапия, функциональная музыка и светомузыкальные воздействия, библиотерапия, мощный класс методов активного воздействия одного человека на другого (убеждение, приказ, внушение, гипноз). Их действие описано в многочисленных источниках. Однако и эти способы часто бывает очень затруднительно применять непосредственно в деятельности, так как это требует создания специфических условий или перерывов в работе, что не всегда возможно. Применение подобных методов наиболее эффективно для снятия напряженности после работы. Поэтому интересен анализ способов и приемов саморегуляции, обеспечивающих их механизмов и тех трудностей, которые возникают при их реализации.

Главной особенностью методов саморегуляции состояний является направленность на формирование адекватных внутренних средств, позволяющих человеку осуществить специальную деятельность по изменению своего состояния

В настоящее время существуют работы, в которых психическую саморегуляцию состояния изучают как специфическую активность, направленную на самопреобразование состояния («Методы и критерии», 1978; Дикая Л. Г., Гримак Л. П., 1983), или как действие, которое включают в структуру деятельности (Ломов Б. Ф., 1984; Зей-гарник Б. В., 1989; Конопкин О. А., Моросанова В. Н„ 1989; «Проблемность», 1999). В такой трактовке уже просматривается подход к саморегуляции как к деятельности, имеющей собственные способы и приемы реализации. Так, С. М. Крапивинцева (1971) обосновывает необходимость введения в ситуации утомления специальной физической активности как дополнительного вида деятельности, направленного на восстановление сил организма и активизацию работоспособности. Понятие «деятельность» в отношении саморегуляции использовал В. К. Калин при определении волевой саморегуляции: «волевая саморегуляция это своеобразная преобразовательская

498

деятельность, в которой объектом является организация функций самого субъекта» (Калин В. К., 1984).

Необходимо подчеркнуть, что влияние состояния на деятельность неоднозначно и определяется интенсивностью и качественным своеобразием регулятивных систем, участвующих в саморегуляции состояний. Исследование особенностей взаимодействия регулятивных систем деятельности и саморегуляции состояния стало возможно только после обращения исследователей в последние годы к системному подходу и категории деятельности как методологически ключевым (Ломов Б. Ф., 1984; «Про-блемность», 1999). Этот факт не является случайным и выражает характерный для современной науки поиск философско-методологических принципов моделирования изучаемой реальности. Поэтому наиболее перспективным для анализа взаимовлияния условий и содержания профессиональной деятельности и ФС является определение психической саморегуляции состояния как самостоятельной деятельности, а ПФС как результата взаимодействия регуляторных систем профессиональной деятельности и систем, участвующих в саморегуляции ПФС («Проблемность», 1999).

Вместе с тем, как отмечает Б. Ф. Ломов, чтобы рассматривать некоторую психическую активность как вид деятельности, «нужно прежде всего доказать, что она имеет специфический мотив, специфическую цель, специфический предмет и средства» (Ломов Б. Ф., 1984: 226). На основании многочисленных экспериментальных данных была сформулирована и разработана концепция психофизиологической саморегуляции как специфической психической деятельности, направленной на сохранение или преобразование «наличного» или текущего состояния в «потребное». Специфичность данной деятельности заключается в специфичности ее предмета (которым является собственное состояние человека), в совмещении субъекта и объекта в одном предмете, в специфичности способов и средств осуществления, включающих в регуляцию как непременное условие так называемые «темные чувства», т. е. недостаточно осознаваемые ощущения, в регуляции которых участвуют непроизвольные физиологические механизмы.

Предлагаемый системно-деятельностный поход к изучению саморегуляции состояния сочетает принципы системного подхода и анализ составляющих структуры деятельности («Проблемность», 1999).

В табл. 26.3 представлена схема, в которой на основании этого подхода была предпринята попытка соотнесения способов и приемов саморегуляции с составляющими и компонентами структуры и психологической системы деятельности.

Уровни саморегуляции состояния определялись по их отношению к таким характеристикам активности человека, как произвольность/непроизвольность, осознаваемость/неосознаваемость, целенаправленность. Всего выделено четыре уровня саморегуляции, для каждого из которых определены ведущий компонент структуры и способы саморегуляции. Одновременно эти же способы были классифицированы по направленности их преимущественного воздействия на определенные компоненты структуры деятельности: активационный, эмоциональный, когнитивный и коммуникативный.

На непроизвольном и неосознаваемом уровне саморегуляции состояния ведущим является активационный компонент, за который ответственны механизмы неспецифической активации. Элементы саморегуляции, которые субъект использует на этом

Таблица 26.3

⇐ Предыдущая 34 35 36 37 383940 41 42 43 Следующая ⇒