Маше К., 9 лет, по поводу болезни Верльгофа выполняют спленэктомию. Объясните, где нужно пересекать селезеночную артерию и вену?

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 10

Во избежание раздавливания хвоста поджелудочной железы и развития посттравматического панкреатита, а также кровотечения вследствие разрушения хрупкой стенки селезеночных сосудов.

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках.

1. У больного С., 13 лет, в процессе аппендэктомии (при ретроцекальном положении червеобразного отростка) обнаружена забрюшинная флегмона. В каком слое забрюшинной клетчатки локализуется гнойный очаг? Укажите возможные границы его распространения. Как объяснить выраженную сгибательную контрактуру бедра при забрюшинной флегмоне аппендикулярного происхождения?

В клетчатке позади восходящей ободочной кишки (в правом околоободочном пространстве). Распространение флегмоны определяется границами этого слоя забрюшинной клетчатки: сверху - до корня брыжейки поперечной ободочной кишки; снизу - до слепой кишки; латерально - до брюшинно-фасциального узла правого латерального канала (места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией); медиально - до корня брыжейки тонкой кишки. Вовлечение в гнойный процесс большой поясничной мышцы.

Больному М, 52 лет, для устранения болевого синдрома при хроническом (рецидивирующем болевом) панкреатите производят паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому. Какой критерий указывает хирургу на положение иглы в околопочечной клетчатке? Каким образом раствор новокаина достигает нервных сплетений по ходу брюшной части аорты?

При попадании иглы в околопеченочную клетчатку из неё прекращается обратное вытекание раствора новокаина; игла «дышит». Раствор новокаина по клетчатке сосудистой «ножки» почки достигает брюшной части аорты, где располагаются чревное, верхнее брыжеечное, почечные, межбрыжеечное и нижнее брыжеечное нервные сплетения.

3. В урологическое отделение поступил больной К., 37 лет, с диагнозом: «Почечная колика». Жалобы на приступы сильных болей в поясничной области с иррадиацией в нижний отдел живота, паховую область, наружные половые органы и верхнемедиальную часть бедра. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями мочеточника и прилежащих к нему образований на протяжении большой поясничной мышцы можно объяснить иррадиацию болей?

На большой поясничной мышце мочеточник имеет место пересечения (располагается кпереди) с бедренно-половым нервом. При миграции камня по мочеточнику в патологический процесс вовлекается этот нерв с последующей иррадиацией болей в области его распределения.

У больной Ж., 36 лет, выявлен правосторонний нефроптоз с ортостатической артериальной гипертензией, исчезающей при горизонтальном положении. У больной предполагается функциональное стенозирование почечной артерии. Какие причины могут обусловить функциональное стенозирование почечной артерии?

Натяжение или перегиб (перекручивание) почечной артерии при ортостатическом положении больной.

5. У больных мочекаменной болезнью в 20% наблюдается двусторонний нефролитиаз, характеризующийся тяжелым течением и развитием почечной недостаточности. Почему при анурии, вследствие нарушения оттока мочи из почек, целесообразно в первую очередь удалять камни из той почки, в которой обтурация произошла позже?

Патоморфологические и функциональные изменения в этой почке выражены в меньшей степени, по сравнению с почкой, в которой обтурация развилась раньше.

6. У больных с большими неподвижными камнями в больших почечных чашечках, как правило, развивается прогрессирующая атрофия почечной паренхимы (гидронефротическая трансформация). В таких случаях нефролитотомия является методом выбора. Почему при коралловых камнях нефролитотомию целесообразно осуществлять «секционным» разрезом по линии «естественной делимости» почки (в зоне Гиртля - П.А. Куприянова - Зондека).

Это «малососудистая» зона почки во фронтальной плоскости. Во избежание кровотечения из ветвей передней ветви почечной артерии и обеспечения надежного гемостаза при ушивании раны почки (как паренхиматозного органа).

В урологической клинике у больного П., 50 лет, выявлен пионефроз с резким нарушением функции правой почки. Почка имеет вид многокамерного мешка, наполненного камнями. Почечная паренхима атрофирована. Больному показана нефрэктомия. В чем должен быть уверен хирург при необходимости нефрэктомии? Какова последовательность обработки элементов «ножки» почки в этой ситуации?

При нефрэктомии хирург должен убедиться в наличии второй почки и её функциональной состоятельности. Вначале выделяют и пересекают мочеточник, потом почечную артерию, затем - вену.

8. Больному М, 47 лет, выполняют левостороннюю нефрэктомию. При мобилизации верхнего конца (полюса) почки хирург проник в плевральную полость. Объясните анатомические предпосылки к возникновению этого осложнения, какими последствиями оно может сопровождаться. Какой симптом будет указывать на развитие пневмоторакса? Каким образом хирург должен его ликвидировать?

Реберно-диафрагмальный плевральный синус находится кзади от верхнего конца (полюса) почки. Повреждение диафрагмы и плевры приводит к пневмотораксу и инфицированию плевральной полости. Одним из симптомов пневмоторакса является поступление воздуха в плевральную полость. Дефект плевры и диафрагмы ушивают кетгутовым швом.

При нефрэктомии в процессе выделения почки из жировой капсулы возникло артериальное кровотечение. Почечные вена и артерия не повреждены. Объясните возможную причину этого кровотечения. Каким образом исключают подобное осложнение?

Повреждение добавочной почечной артерии (наблюдаются в 1/3 случаев); поэтому любой сомнительный тяж, идущий к почке с медиальной стороны (от брюшной части аорты и нижней полой вены) рассекают между кровоостанавливающими зажимами и лигируют.

10. При хронической почечной недостаточности применяется гемодиализ (искусственная почка), имеющий существенные недостатки - паллиативное лечение в виде повторных " подключений аппарата искусственной почки. Какой метод хирургического лечения хронической почечной недостаточности является наиболее эффективным на современном этапе развития медицины?

Трансплантация почки.

Топографическая анатомия таза и промежности.

Операции на органах малого таза.

У К., 26 лет, перелом лобковой кости с внебрюшинным повреждением стенки мочевого пузыря. Какие принципы должны быть положены в основу хирургической обработки раны в данной ситуации?

1) Ушить рану мочевого пузыря (если имеется такая возможность) двухрядным швом без захватывания слизистой оболочки;

a. обеспечить отведение мочи из мочевого пузыря (цистостомия);

b. обеспечить дренирование (лобково-бедренная или лобково- промежностная методика проведения дренажа) залобкового (предпузырного) пространства.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря возникает необходимость дренирования залобкового (предпузырного) пространства. Какие методы дренирования могут быть применены у больных при флегмонах этого пространства?

1) Брюшностеночный - через переднюю брюшную стенку (поперечный или продольный внебрюшной доступ);

2)доступ к подбрюшинной полости таза через запирательное отверстие (в стороне от запирательного канала) со стороны медиальной поверхности бедра (ложа приводящих мышц) по И. В. Буяльскому - Мак-Уортеру;

3) выведение дренажа на промежность по П. А. Куприянову;

4) выведение дренажа параректалъно через седалищно-анальную ямку (при сочетанных повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки).

Уролог производит ушивание раны стенки мочевого пузыря. Какими анатомическими взаимоотношениями этого органа с брюшиной определяется различие техники ушивания раны его стенки? Сколько рядов швов следует наложить на стенку мочевого пузыря? Какие слои органа захватывают в шов?

3. В опорожненном состоянии мочевой пузырь располагается подбрюшинно (серозной оболочкой покрыт частично спереди, с боков, и сзади), при наполнении -мезоперитонеально. Поэтому различают брюшинный и внебрюшинный отделы этого органа. Рану брюшинного отдела ушивают двухрядным швом: 1-й ряд - нитью из рассасывающегося материала с захватыванием мышечной оболочки (слизистая оболочка не захватывается! ); 2-ой ряд - тонкой нерассасывающейся нитью серозно-мышечный. В мочевой пузырь на несколько дней вводят постоянный катетер. При ранениях внебрюшинного отдела на доступные отделы мочевого пузыря накладывают двухрядный шов. Во второй ряд захватывают висцеральную (предпузырную) фасцию и мышечную оболочку. Операцию завершают наложением мочевого свища.

4. У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1, 5. мес. до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь цистита и параметрита.

У женщин мочеиспускательный канал короткий, прямой, широкий. Лимфатические сосуды и вены мочевого пузыря имеют прямые связи с сосудами матки и влагалища (в основании широкой связки и внутренних подвздошных лимфоузлах).

Больной 3., 18 лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная внематочная беременность» выполнена пункция заднего свода влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза?

Нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови из брюшной полости, а не из кровеносного сосуда (полученную кровь осматривают на белом фоне: кровь из брюшной полости темного цвета с мелкой зернистостью (свертывание вне сосудистого русла); кровь из сосуда (свежая) зернистости не должна иметь. При получении крови из брюшной полости предпринимается лапаротомия.

У больной В., 65 лет, выпадение шейки матки. В анамнезе хронический бронхит, трое родов (первые роды были осложнены разрывом «акушерской промежности» III степени). Что значит «акушерская» промежность? Какие факторы объясняют причину выпадения шейки матки у больной В.?

«Акушерская» промежность - часть тазового дна между задней спайкой больших половых губ и передним краем задне-проходного отверстия. В положении anteflexio -anteversio матка опирается с одной стороны на мочевой пузырь и лобковые кости, с другой - на тазовое дно (мочеполовую диафрагму). У больной В. имеется недостаточность тазового дна вследствие рубцовых и возрастных изменений с утратой его опорной функции. При несостоятельности тазового дна происходит значительное расширение hiatus genitalis, что можно уподобить «грыжевым воротам»

Больной Ч., 27 лет. делают правостороннюю трансвагинальную уретеролитотомию (стенку мочеточника рассекают под визуальным контролем). В какой части тазового отдела мочеточника чаще всего локализуются конкременты, почему? Какое грозное осложнение следует исключить при уретеролитотомии у больной Ч.? С чем связана возможность такого осложнения?

Околопузырная (юкставезикальная) часть мочеточника (до места прободения им под острым углом стенки мочевого пузыря) является самой узкой. При трансвагинальной уретеролитотомии существует опасность ранения маточной артерии. В толще основания широкой связки матки (в боковом параметрии) мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь книзу от неё (место перекреста находится на 1, 5 - 2 см от внутреннего зева шейки матки).

В проктологической практике выделяют две формы геморроя: наружный и внутренний. Укажите источники возникновения этих форм геморроя. Почему геморроидальные узлы, как правило, локализуются на 3, 7, 11 часах (при положении больного на спине).

На 7-8 неделе эмбрионального развития в подслизистом слое прямой кишки на уровне столбов Морганьи и под кожей вокруг заднепроходного отверстия закладывается кавернозная ткань. При наружном геморрое узлы развиваются из венозно-артериального сплетения нижних прямокишечных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей. Внутренние узлы происходят из кавернозной ткани подслизистого слоя на уровне столбов Морганьи. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7, 11 часах. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка.

Первым этапом хирургического вмешательства при парапроктите является вскрытие и дренирование околопрямокишечного гнойника радиальным или полулунным разрезом. При какой форме парапроктита применяют радиальный разрез, при каких - полулунные? Объясните сущность второго этапа хирургического вмешательства при парапроктите.

Радиальный - при подслизистой форме парапроктита, когда свищевой ход находится кнутри от сфинктера (при рассечении свищевого хода не травмируются волокна сфинктера заднего прохода); полулунные при подкожной, седалищно-прямокишечной, тазово-прямокишечной, позадипрямокишечной формах. Сущностью второго этапа операции при парапроктите является ликвидация внутреннего отверстия (свища) гнойника, находящегося в прямой кишке.

10. На приеме у хирурга больной 3., 39 лет. Жалобы на острые, пульсирующие боли в промежности у заднего прохода, усиливающиеся при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса (кашель, дефекация). Отмечается задержка стула, дпзурические расстройства. Температура тела по вечерам 38-39⁰. При осмотре установлено: кожа промежности у заднего прохода на 12 часах гиперемирована, радиальная складчатость сглажена. Какая форма парапроктита у больного 3.? Как часто она встречается? Почему у больного развились дизурические расстройства?

Подкожный парапроктит. 50% из всех форм парапроктита. Сдавление мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910