АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Алкогольный абстинентный синдром — комплекс соматических, невро­логических и психических нарушений, возникающих у больных алкого­лизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного злоупотребления алкоголем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкогольный абстинентный синдром развивается только у больных ал­коголизмом в результате прекращения приёма алкоголя (например, при прекращении запоя).

Выделяют следующие факторы, способствующие развитию алкогольного абстинентного синдрома.

■ Депривация этанола у толерантных к нему лиц.

■ Интоксикация продуктами окислительного метаболизма этанола.

■ Метаболические нарушения, развивающиеся при хронической алкого­лизации (в том числе связанные с неполноценным питанием больных алкоголизмом).

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ Неосложнённое абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя. Характерны желание употребить алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, усиленная потливость, тошнота и рвота, тахикардия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, де­прессивные и дисфорические расстройства.

■ Абстинентное состояние с судорожными припадками вызванное упот­реблением алкоголя. Проявляется теми же симптомами, что и неос-ложнённое абстинентное состояние, а также развиваются большие су-дорожные припадки.

522 ■ Глава 14

■ Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкого
ля. Характерны те же симптомы, что и при неосложнённой абстинен
ции в сочетании с острым психотическим состоянием, протекающие
с расстройством сознания, галлюцинациями, бредом, возбуждением ц
сопутствующими соматическими расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный абстинентный синдром развивается у больных со сформи­ровавшейся физической зависимостью от алкоголя (алкоголизм II или III стадии) через несколько часов после последнего употребления алкоголя и длится от 2-3 сут до 2-3 нед и более. Синдрому предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками. Пациент жалуется на раз­битость, слабость, головную боль, тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажду, тягу к спиртным напиткам. Характерны симптомы психических (астения, подавленное настроение, тоска, тревога, раздражительность, дисфория, бессонница или прерывистый сон, ночные страхи, двигательное беспокойство, сильное влечение к алкоголю, в тяжёлых случаях эпизодические иллюзии и галлюцинации) и неврологических (тремор рук, век, языка, головокружение, нарушение координации движений, нистагм; в тяжёлых случаях эпилептиформные припадки) нарушений. Отмечают сома-товегетативные симптомы: гипергидроз, тахикардия и тахиаритмия, подъём АД, одышка, гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела.

Алкогольный абстинентный синдром может осложниться сочетанием с неблагоприятным преморбидным фоном (ЧМТ в анамнезе, психические заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.), наличием сопутс­твующей патологии (острый воспалительный процесс любой локализации, острая висцеропатия — нефропатия, гепатопатия и др.), развитием психо­моторного возбуждения и/или психотической симптоматики (делирий).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с постинтоксикационным синдромом. При алкогольном абстинентном синдроме опохмеление сни­мает (или уменьшает) тягостные явления, наблюдаемые при лишении ал­коголя. Характерно наличие патологического влечения (тяги) к спиртным напиткам, анамнестические данные об алкоголизме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Рекомендации в большей степени зависят от особенностей соматонев-рологического проявления алкогольного абстинентного синдрома.

■ Обеспечение обильного питья и покоя для пациента.

■ Профилактика аспирации рвотных масс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Диагноз выставляют на основании развития специфических симптомов у больных алкоголизмом после прекращения приёма спиртных напитков-Важный симптом алкогольного абстинентного синдрома — тяга к спирт' ному (стремление к опохмелению).

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 523

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Как давно, в каком количестве Вы употребляли алкогольные напитки (в том числе пиво и слабоалкогольные коктейли)?

■ Имеется ли сильное желание принять алкоголь или настоятельная пот­ребность в его постоянном приёме?

■ Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращением употребления алкоголя? Чем подобное состояние обычно устранялось (крепкие чай, кофе, рассол, хаш и др.)?

■ Приносит ли облегчение приём алкоголя после его массивного упо­требления накануне?

Для подтверждения злоупотребления алкоголем, а значит, развития воз­можного абстинентного синдрома можно использовать опросник CAGE. Отвечать на поставленные вопросы пациент должен так, как он их пони­мает.

■ Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить упот­ребление спиртных напитков?

■ Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих лиц (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

■ Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?

■ Возникало ли у Вас желание принять алкогольные напитки, как только Вы просыпались (после предыдущего употребления алкогольных на­питков)?

Тест CAGE оценивают следующим образом:

■ Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний) не дает оснований для выводов.

■ Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употребле­нии спиртных напитков;

■ Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систе­матическое употребление алкоголя.

■ Положительные ответы на все четыре вопроса указывают на система­тическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зави­симости (алкоголизму).

■ Отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают дейс­твительно трезвеннический образ жизни, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценку степени выраженности клинических проявлений алкогольного абстинентного синдрома проводят по шкале F. Iber и по шкале оценки со­стояния отмены алкоголя CIVA-Ar Клинического института фонда иссле­дований зависимостей (см. раздел «Приложения»). Предлагаемые шкалы не получили распространения в отечественной наркологии, но врачам, не знакомым или знакомым мало с описываемой патологией (не узким спе­циалистам — психиатрам или психиатрам-наркологам), эти шкалы будут являться существенным подспорьем при диагностике алкогольного абсти­нентного синдрома и развивающихся на его фоне острых психозов.

524 ■ Глава 14

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при тяжёлых формах абстиненции (возможна только с согласия больного), сопутствующих заболеваниях внутренних органов (печёночная, почечная, сердечная недостаточность, кровопотеря, нарушения питания, хирургические заболевания), лихорадке с подъёмами температуры тела выше 38 °С, неукротимой рвоте (возможно развитие синдрома Меллори—Вейса), ЧМТ в анамнезе, при социальной изоляции (за больным некому присматривать). Необходимо помнить, что в состоянии алкогольной абстиненции у больных возможны истерические формы поведения, вплоть до суицидальных попыток. Транспортировку больного в стационар необходимо проводить с обязательным контролем дыхания, АД и пульса и с устранением возможных осложнений по мере их обнаружения.

Рекомендации для оставленных дома больных. Лечение легкого абстинент­ного синдрома проводят амбулаторно. Пациенту необходимо обратиться к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ При внутривенном введении декстрозы без предшествующего введения тиамина возможно развитие энцефалопатии Гайе—Вернике.

■ Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0, 9% р-ром хлорида натрия и препаратами калия опасно развитием дегидратации, гипотен-зии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза при недостаточной инфузионной терапии кристаллоидами.

■ Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую бради-кардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.

■ Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует демиели-низацию нервных волокон при гипонатриемии.

■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама опасно развитием остановки дыхания.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия алкогольного абстинентного синдрома: диазепам (10—20 мг в/м) и пропранолол (20—40 мг внутрь)

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкогольные психозы — заболевания, возникающие в связи с острым и хроническим алкогольным отравлением (алкогольные делирий, галлю­циноз, параноид, психоз Корсакова и др.). Алкогольные психозы разви­ваются не как прямое следствие хронической интоксикации алкоголем, а в результате эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Эти пси­хозы возникают во II—III стадии алкоголизма. Наиболее часто в практике врача скорой помощи отмечают алкогольный делирий.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 525

АЛКОГОЛЫНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Алкогольный делирий (delirium tremens potatorum, или белая горячка пья-ниц) ^— острое психотическое состояние, характерное для поздних (II—III) стадий алкоголизма, чаще всего возникающее на фоне абстинентного синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез аналогичны таковым при алкогольном абстинентном синдроме. факторы, достоверно способствующие развитию алкогольного делирия

■ Алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани.

■ Повреждающее действие на головной мозг возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).

■ Сниженное содержание гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС.

■ Изменение активности систем, участвующих в реализации ацетилхоли-на и моноаминов.

■ Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов.

■ Поражение печени и снижение её функции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ Классический вариант.

■ Редуцированные варианты.

 

□ Гипнагогический.

□ Гипнагогический фантастического содержания. □ Люцидный («делирий без делирия»).

□ Абортивный.

■ Смешанные варианты.

□ Систематизированный.

□ С выраженными вербальными галлюцинациями. □ Пролонгированный.

■ Тяжёлые варианты.

□ Профессиональный.

□ Мусситирующий.

■ Атипичные варианты.

□ С фантастическим содержанием.

□ С онирическими расстройствами.

□ С психическими автоматизмами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Алкогольный делирий

развивается на поздних стадиях алкоголизма, на иболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2—3 сут после прекра­щения приёма алкоголя). В течении алкогольного делирия выделяют три стадии. ■ I стадия, или угрожающий делирий. Отмечают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психоти­ческие симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый

526 ■ Глава 14

страх. Нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза.

■ II стадия, или совершившийся делирий. Появляются и нарастают галлю­цинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые пережи­вания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфеб­рильная, частота дыхания доходит до 22—24 в мин. Самопроизвольное излечение невозможно.

■ Ш стадия, или угрожающий жизни делирий. Развивается заторможен­ность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся от­рывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахи­кардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц за­тылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отёк мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.

При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и про­фессиональный), контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, он что-то бормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме про­стых, стереотипных действий. Лежа в постели пациент что-то ощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые пред­меты, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с пре­обладанием автоматически повторяемых однообразных действий привыч­ных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику прово­дят с другими (неалкогольными) видами делириев и вариантами алкоголь­ных психозов.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

■ Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы. Аналогичны таковым при делирии другой этио­логии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме.

_________ Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 527

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и физикальное обследование проводят также как при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме.

у больных тяжёлым алкогольным делирием отмечают следующие осо­бенности, ■ Двигательный компонент возбуждения выражен слабее, чем при классическом варианте делирия. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развёрнутой стадии — пределами

постели.

■ Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

■ Нарушаются функции организма, направленные на поддержание го-меостаза (чувство жажды и голода).

■ Со стороны вегетативной нервной системы выявляют смену активации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечают лабильность АД, сохраняются тахикардия и тахипноэ.

■ Характерна олигурия, сменившая полиурию.
Инструментальные исследования. Обязательно проводят мониторирова-

ние АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести состояния).

Лечение

Показания к госпитализации. Госпитализация необходима в обязательном порядке.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении и алкогольном абстинентном синдроме.

■ Назначение ЛС с холинолитическим действием может провоцировать развитие делирия.

■ Быстрое внутривенное введение галоперидола без назначения коррек­торов (холиноблокаторов) приводит к развитию экстрапирамидных на­рушений.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме, приведены в табл. 14-4.

Таблица 14-4. Лекарственные средства, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме

528 ■ Глава 14

Окончание табл. 14-4

 

Аскорбиновая кислота	В/в 0, 3 мл на 10 кг массы тела 5% р-ра
Декстран со средней молекулярной	В/в 400 мл
массой 30 000-40 000
Нифедипин	10-20 мг внутрь или под язык
Пропранолол	20—40 мг внутрь
Диазепам	10-20 мг в/м
Фуросемид	20 мг в/в

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в ста
тье «Психомоторное возбуждение».

■ При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на
время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения
больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0, 3—0, 4 г фено­
барбитала, растворенного в 30—50 мл этилового спирта с добавлением
100-120 мл воды.

■ В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном
этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.

□ В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после пос­тановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0, 9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н^♥ в дозе 400 мл, полиионные рас­творы (лактосоль®, трисоль^♥ , хлосоль^♥ , ацесоль^♥ в дозе 250 мл).

□ К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30—60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0, 3 мл на 10 кг массы тела.

 

■ При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000—40 000.

■ При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше 110 мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг.

■ При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10—20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы).

■ При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную те­рапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.

⇐ Предыдущая76777879808182838485Следующая ⇒

Поделиться: