И ЕГО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ФОРМ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

И ЕГО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ФОРМ

 

 

Минск

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

И ЕГО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ФОРМ

 

Авторы:

 

Е.М. Скрягина, Г.Л. Гуревич, А.П. Астровко, О.М. Залуцкая

 

Рецензенты:

 

В. Леймане, О.М. Калечиц, С.Б. Вольф

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.. 5

1. ВВЕДЕНИЕ.. 6

1.1. Общая информация. 6

1.2. Основы стратегии борьбы с туберкулезом.. 8

1.3. Осуществление контроля над туберкулезом.. 10

1.4. Координация противотуберкулезной программы в республике. 10

1.5. Профилактика туберкулеза. 11

2. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА.. 12

2.1. Основные определения. 12

2.2. Виды лекарственной устойчивости МБТ. 12

2.3. Локализация туберкулеза. 12

2.4. Результаты бактериологического исследования. 13

2.5. Группы регистрации пациентов. 13

2.6. Стандартные определения результатов лечения. 14

3. ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ФОРМ... 16

3.1. Выявление туберкулеза. 16

3.2. Выявление и диагностика МЛУ-ТБ. 16

3.3. Группы пациентов с повышенным риском ЛУ-ТБ. 16

3.4. Организация лабораторной сети. 16

3.5. Методы определения лекарственной чувствительности МБТ. 18

3.3. Алгоритм лабораторных исследований на туберкулез. 18

4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.. 25

4.1. Основные принципы ХТ. 25

4.2. Дозы противотуберкулезных лекарственных средств. 25

4.3. Начальное обследование пациента. 26

4.4. Клинический мониторинг. 27

4.5. Возобновление лечения после перерыва. 29

4.6. Врачебная тактика при неудачном исходе лечения. 29

4.7. Симптоматическое (паллиативное) лечение. 29

5. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛЧ-ТБ. 32

5.1. Стандартный режим лечения для пациентов I и II клинической категории с ЛЧ-ТБ. 32

5.2. Комбинированные ПТЛС с фиксированными дозами. 33

6. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛУ-ТБ. 34

6.1. ПТЛС для лечения пациентов с ЛУ-ТБ. 34

6.2. Режимы ХТ у пациентов с моно- и полирезистентностью МБТ. 35

6.3. Лечение МЛУ-ТБ. 35

6.4. Лечение ШЛУ-ТБ. 37

6.5. Особенности организации лечения пациентов с МЛУ-ТБ. 37

7. ОСОБЕННОСТИ ХТ У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ.. 39

7.1. Внелегочный ТБ. 39

7.2. ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. 41

7.3. ТБ у детей. 43

7.4. ТБ у беременных. 44

7.5. ТБ у кормящих женщин. 45

7.6. ТБ у пациентов с нарушениями функции печени или гепатитом.. 45

7.7. ТБ у пациентов с нарушениями функции почек. 46

7.8. ТБ у пациентов с сахарным диабетом.. 47

7.9. ТБ у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 47

7.10. ТБ у пациентов с алкоголизмом, психическими заболеваниями, наркозависимостью.. 47

7.11. ТБ у пациентов пожилого возраста. 48

8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТБ. 49

8.1. Кортикостероидные лекарственные средства. 49

8.2. Лечебное питание. 49

8.3. Хирургическое лечение. 49

9. КУПИРОВАНИЕ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПТЛС В ПРОЦЕССЕ ХТ. 51

10. ПРОВЕДЕНИЕ КОГОРТНОГО АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.. 58

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 60

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 62

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. 63

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. 64

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. 65

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. 66

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. 68

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. 72

ПРИЛОЖЕНИЕ 9. 74

ПРИЛОЖЕНИЕ 10. 78

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

 

АГ АРТ ВИЧ ВОЗ ГФСТМ ДОТС (DOTS)   ЖКТ ИП КЗС КУБ ЛЧ ЛЧ-ТБ ЛУ ЛУ-ТБ ЛС МБТ МЛУ МЛУ-ТБ ННИОТ НТМ НТП ПТЛС РБ РКТ РНПЦ ПФ   РРЛ СВИ СПИД СРЛ ТБ ТБ/ВИЧ ТЛЧ ТТГ ХТ ЦНС ШЛУ Am Amx/Clv Cfz Clr Cm Cs E Eto Fq Gfx H Imp/Cst Km LPA   Lfx Lzd Mfx Ofx PAS Pto R Rb S Thz Trd Z

аминогликозиды антиретровирусная терапия вирус иммунодефицита человека Всемирная организация здравоохранения Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом, малярией Международная стратегия борьбы с ТБ: стандартизированная контролируемая ХТ ТБ короткими курсами желудочно-кишечный тракт ингибиторы протеаз Комитет Зеленого Света кислотоустойчивые бактерии лекарственная чувствительность лекарственно-чувствительный туберкулез лекарственная устойчивость лекарственно-устойчивый туберкулез лекарственные средства микобактерии туберкулеза множественная лекарственная устойчивость туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы нетуберкулезные микобактерии национальная программа борьбы с туберкулезом противотуберкулезные лекарственные средства Республика Беларусь рентгеновская компьютерная томография Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии Республиканская референс-лаборатория синдром восстановления иммунитета синдром приобретенного иммунодефицита (человека) супранациональная референс-лаборатория туберкулез ВИЧ-ассоциированный туберкулез тестирование лекарственной чувствительности тиреотропный гормон гипофиза ХТ центральная нервная система широкая лекарственная устойчивость амикацин амоксициллина клавуланат клофазимин кларитромицин капреомицин циклосерин этамбутол этионамид фторхинолоны гатифлоксацин изониазид имипенем + циластатин канамицин Line Probe Assay, метод, основанный на гибридизации ДНК с линейными зондами левофлоксацин линезолид моксифлоксацин офлоксацин ПАСК протионамид рифампицин рифабутин стрептомицин тиоацетазон теризидон пиразинамид

ВВЕДЕНИЕ

 

Общая информация

Туберкулез (ТБ) в Республике Беларусь в последние два десятилетия продолжает оставаться распространенным заболеванием, наносящим значительный ущерб здоровью населения и экономике страны. С 1991 по 2005 гг. уровень заболеваемости ТБ в республике увеличился на 65, 4% (с 30, 9 до 51, 1 на 100 тыс. населения), а уровень смертности – в 2, 8 раза (с 4, 3 до 12, 1 на 100 тыс. населения). С 2005 по 2010 гг. наметилась положительная динамика эпидемиологических показателей: уровень заболеваемости ТБ снизился на 13, 9% (с 51, 1 до 44, 0 на 100 тыс. населения), уровень смертности – на 32, 2% (с 12, 1 до 8, 2 на 100 тыс. населения).

Ежегодно в Республике Беларусь заболевает ТБ 4, 5 тыс. человек, из них 79, 4% трудоспособного возраста, и умирает около 1000 человек (81, 3% – лица трудоспособного возраста). Уровень смертности обусловлен высоким удельным весом остропрогрессирующих форм этого заболевания, а также наличием значительного контингента социально дезадаптированных лиц с хроническими и лекарственно-устойчивыми формами ТБ.

Из года в год возрастает число случаев ВИЧ-ассоциированного ТБ (ТБ/ВИЧ): кумулятивное число ТБ/ВИЧ составило на 1 января 2011 г. более 1500 человек (на 1 января 2005 г. – 222), а среди заболевших ТБ в 2011 году более 5% имели сопутствующую ВИЧ-инфекцию. Вырос уровень множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) среди вновь выявленных лиц, больных ТБ. Остается нерешенной проблема высокого уровня заболеваемости ТБ медицинских работников.

Экономические потери общества, связанные с ТБ, обусловлены как высокой стоимостью лечения, в первую очередь запущенных форм заболевания, так и длительной, а зачастую и полной утратой трудоспособности и связанными с этим значительными затратами на социальное обеспечение по инвалидности.

Существующие в настоящее время проблемы в борьбе с ТБ требуют осуществления на государственном уровне широкомасштабных мероприятий по организации противотуберкулезной помощи населению республики.

В Республике Беларусь проблема ТБ находится на постоянном контроле государства: первая Государственная программа «Туберкулез» действовала в 2000-2002 гг., вторая – с 2005 по 2009 гг.; в ее рамках с 2005 г. в республике были внедрены все элементы программы DOTS, что способствовало улучшению эпидемической ситуации по ТБ. В 2010 г. утверждена новая Государственная программа «Туберкулез» на 2010-2014 гг., основным направлением которой является борьба с МЛУ-ТБ. Решение данной задачи невозможно без модернизации материальной базы организаций здравоохранения всех уровней, оказывающих противотуберкулезную помощь, оснащения их современной медицинской техникой и обеспечения пациентов противотуберкулезными лекарственными средствами (ПТЛС).

В Государственной программе предусматривается закупка для крупных бактериологических лабораторий современной высокоэффективной медицинской техники для быстрой бактериологической диагностики ТБ, определения устойчивости возбудителя туберкулеза к ПТЛС.

Кроме того, дополнительно к государственным финансовым средствам в республику были привлечены финансовые ресурсы Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в рамках 6 и 9 раундов на общую сумму более 40 млн. долларов США. Эти финансовые средства были направлены на усиление мероприятий в рамках действующих Государственных программ, а также позволили осуществить социальную поддержку пациентов, больных ТБ, на амбулаторном этапе химиотерапии (ХТ) с целью повышения приверженности лечению (оказание данного вида помощи за бюджетные средства в рамках Государственной программы не регламентировано действующими законодательными актами, в связи с чем решение этого вопроса вынесено в 2012 г. на заседание Межведомственного координационного совета по оказанию противотуберкулезной помощи). В настоящее время в республике успешно выполняется программа международной технической помощи «Внедрение стратегии СТОП-ТБ в Беларуси, в частности направленной на меры по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)».

С 2002 г. в республике проводится рутинный надзор за уровнем распространенности МЛУ-ТБ среди зарегистрированных пациентов с бактериологически подтвержденным туберкулезом, для каждого из которых выполняется ТЛЧ МБТ, что обеспечивает выявление всех случаев МЛУ-ТБ и дает возможность оценки существующей эпидемической ситуации и ее развития в динамике.

По данным проводимого в республике надзора была установлена неблагоприятная тенденция нарастания уровня лекарственно-устойчивого (ЛУ) ТБ: среди вновь выявленных случаев бактериологически подтвержденного туберкулеза легких уровень МЛУ-ТБ вырос с 7, 7% в 2002 г. до 25, 7% в 2010 г., среди случаев повторного лечения – с 24, 0% в 2002 г. до 60, 2% в 2010 г.

С целью обеспечения высокого качества бактериологических исследований на ТБ создана Республиканская референс-лаборатория, курацию и внешнюю оценку качества исследований которой осуществляет Стокгольмская супранациональная референс-лаборатория (СРЛ). Была реорганизована сеть лабораторий, осуществляющих диагностику ТБ в республике. В сотрудничестве с СРЛ и Всемирной организацией здравоохранения проведено два исследования по надзору за ЛУ-ТБ, результаты которых опубликованы.

Первое исследование по надзору было проведено в достоверно значимой выборке среди вновь выявленных и ранее леченных бактериологически подтвержденных случаев ТБ среди жителей г. Минска в период с 02.11.2009 г. по 07.12.2010 г. Установлено, что среди вновь выявленных пациентов чувствительность МБТ сохранена в 44, 9%, среди ранее леченных – в 17, 9%, показатель МЛУ среди вновь выявленных пациентов составил 35, 2%, среди ранее леченных – 76, 1%, что превышало показатели, полученные в результате рутинного надзора.

Второе исследование по надзору проведено при финансовой поддержке проекта международной технической помощи «Внедрение стратегии СТОП-ТБ в Беларуси, в частности направленной на меры по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)» в период с 01.06.2010 г. по 01.10.2011 г. в достоверно значимой выборке среди вновь выявленных и ранее леченных бактериоскопически подтвержденных случаев ТБ в регионах республики.

Результаты исследования показали, что в Республике Беларусь отмечается неблагоприятная ситуация по ТБ множественной и широкой лекарственной устойчивостью: показатель МЛУ среди вновь выявленных пациентов составил 32, 7%, среди ранее леченных – 76, 6%, показатель ШЛУ среди вновь выявленных пациентов составил 1, 7%, среди ранее леченных – 16, 5%. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, больных туберкулезом легких, отмечается еще более высокий уровень МЛУ-ТБ как среди вновь выявленных, так и среди ранее леченных пациентов.

Необходимо учесть, что уровень ЛУ, установленный в результате надзора, превысил рутинные показатели на 21%, что свидетельствует о недооценке масштабов проблемы в республике. Учитывая вышеизложенное, в республике в октябре 2011 г. проведена миссия ВОЗ по оценке действующей противотуберкулезной программы с целью выяснения причин высокого уровня МЛУ-ТБ. Миссией сформулированы основные рекомендации, на реализацию которых в настоящее время направлены силы противотуберкулезной службы республики.

В настоящее время лечение ТБ в республике, в том числе ЛУ-ТБ, осуществляется как в рамках действующей Государственной программы «Туберкулез» за счет средств республиканского и местного бюджетов, так и в рамках Гранта Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, опосредованно через Комитет зеленого света (КЗС). В настоящее время более 500 пациентов получают лечение качественными ПТЛС второго ряда.

Данное руководство отражает самые современные и основанные на принципах доказательной медицины знания о ведении пациентов с ТБ и ЛУ-ТБ. Рекомендации, составленные с учетом мнений ведущих международных экспертов, должны выполняться всеми противотуберкулезными организациями и приниматься в качестве основного программного стандарта.

 

Профилактика туберкулеза

Основным принципом профилактики ТБ является своевременное выявление и успешное лечение каждого пациента с бактериовыделением, что предупреждает распространение ТБ инфекции в обществе.

Основами профилактики ТБ являются:

– раннее выявление и своевременное начало лечения всех бактериовыделителей;

– проведение адекватной стандартизованной контролируемой ХТ всем впервые выявленным пациентам;

– наличие всех необходимых ПТЛС на весь курс лечения пациента;

– осуществление адекватного инфекционного контроля ТБ в противотуберкулезных организациях (для предотвращения трансмиссии и перекрестного инфицирования пациентов в процессе лечения);

– проведение разъяснительной работы с пациентами о недопустимости прерывания основного курса лечения;

– обеспечение непрерывного контролируемого лечения;

– быстрое выявление и раннее начало лечения каждого нового случая МЛУ-ТБ.

 

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА

2.1. Основные определения

Подозрение на ТБ – любое лицо, имеющее клинико-рентгенологические и общие симптомы, характерные для ТБ.

Случай ТБ – случай, когда диагноз ТБ установлен на основе выявления в мазке мокроты КУБ или на основе клинико-рентгенологических данных, и назначен полный курс противотуберкулезной ХТ.

Подтвержденный случай ТБ – случай, при котором в диагностическом материале от пациента выявлена M. tuberculosis методом посева или молекулярно-генетическими методами.

Определение случая с учетом локализации процесса, результатов бактериологического исследования и предыдущего лечения лежит в основе:

– правильной регистрации пациентов;

– выбора адекватного режима лечения;

– оценки результатов когортного анализа;

– оценки эффективности противотуберкулезной программы.

Локализация туберкулеза

Схемы лечения ТБ одинаковы вне зависимости от локализации процесса. Указание на локализацию имеет значение для регистрации и отчетности.

ТБ легких[1] - туберкулезное поражение паренхимы легких.

Внелегочный ТБ - туберкулезное поражение любого органа, кроме паренхимы легких: плевры, лимфатических узлов (внутригрудных, периферических), внутрибрюшных и мочеполовых органов, кожи, костей и суставов, мозговых оболочек, центральной нервной системы и др.

Регистрация случая внелегочного ТБ при множественной локализации процесса определяется местом наиболее тяжелого поражения.

Пациенты, страдающие одновременно легочным и внелегочным ТБ, должны быть квалифицированы как лица, больные легочным ТБ.

 

Выявление туберкулеза

Алгоритм выявления ТБ представлен на рис. 3.1.

 

Таблица 3.2. Лабораторная диагностика ТБ

Вид исследования

Метод, срок исследования

Исследуемый материал, кол-во

Результат

Цель

Ограничения метода

 

Микроскопия	Циль-Нильсен, 1 день, cito 1 час	Мокрота, индуцированная мокрота и др. образцы патологического материала, минималь-ное кол-во 3 мл	КУБ+ КУБ-	Выявление и диагностика ТБ	Отсутствие видоспецифичности Нельзя отличить живые КУБ от неживых Нельзя определить лекарственную чувствительность
Флуоресцентный, 1 день, cito 1 час	Мокрота, индуцированная мокрота и др. образцы патологического материала, минималь-ное кол-во 3 мл	КУБ+ КУБ-
Бактериологическое исследование	На плотных средах Положительный результат для КУБ+ 28 дней, для КУБ- – 30 дней, отрицательный результат выдается после 8 недель	Мокрота, индуцированная мокрота и др. образцы патологического материала, минимальное кол-во 3 мл	МБТ+ МБТ- Количественное определение роста микобактерий	Подтверждение диагноза ТБ	Возможна контаминация культуры (допустимый уровень 2-5%) Необходимо повторять посев
В жидких средах (автоматизированные системы) Положительный результат для КУБ+ 7 дней, для КУБ- – 18 дней, отрицательный результат выдается через 42 дня	Мокрота, индуцированная мокрота и др. образцы патологического материала, минимальное кол-во 3 мл	МБТ+ МБТ-
Определение ДНК МБТ и мутаций, ассоциированных с резистентностью к R	Метод амплификации и детекции специфических последовательностей нуклеиновых кислот, проведение ПЦР в реальном времени, 1-2 дня, cito 3ч. от взятия образца	Мокрота, индуцированная мокрота и др. образцы патологического материала	Выявление ДНК МБТ и мутаций в rpoB гене	Диагностика ТБ и определение резистентности к рифампицину	Нельзя отличить живые МБТ от неживых
ТЛЧ	ТЛЧ на плотных средах, результат через 28 дней после получения культуры	Культура МБТ	Определение чувствительности МБТ к ПТЛС	Определение режима лечения Определяется чувствительность к ПТЛС 1 и 2 рядов	Низкая достоверность к PAS, Eto/Pto, Cs
ТЛЧ на жидких средах в автоматизированных системах инкубации, результат через 14 дней	Культура МБТ	Определение чувствительности МБТ к ПТЛС	Определение режима лечения Определяется чувствительность к ПТЛС 1 и 2 рядов	Низкая достоверность к PAS, Eto/Pto, Cs, Z
Определение мутаций, ассоци-ированных с лекарственной устойчивостью МБТ	Амплификация и обратная гибридизация на стрипе LPA результат через 1-2 дня	Положительные образцы мокроты, индуцированной мокроты, культура МБТ	Определение чувствительности МБТ к ПТЛС (выявление мутаций в генах inhA и katG (H), rpoB (R), gyrA (Fq) rrs (АГ/CР), embB (E))	Ускоренная детекция лекарственной устойчивости	Проводится не ко всем ПТЛС
Генотипирование	Сполиготипирование, полиморфизм длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ), MIRU-VNTR от 4 до 60 дней от момента получения культуры	Культура МБТ	Установление принадлежности штаммов к определенным семействам	Эпидемиологические связи и контаминация лабораторных образцов	-

 

 

 

Рис. 3.1. Алгоритм лабораторных исследований на ТБ

 

Использование быстрых методов для ранней диагностики МЛУ-ТБ крайне необходимо в первую очередь для всех начинающих повторный курс лечения.

Основные принципы ХТ

 

Химиотерапия туберкулеза заключается в применении ПТЛС, уничтожающих МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект) или подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект).

Длительное непрерывное комбинированное лечение ПТЛС называется курсом химиотерапии.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз:

I – фаза интенсивной терапии, или бактерицидная фаза лечения, в которой происходит быстрая гибель МБТ и прекращение бактериовыделения, ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в ткани пораженного органа;

II – фаза продолжения терапии, которая направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции и обеспечивает полное уничтожение возбудителя болезни с дальнейшим уменьшением воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Основные принципы химиотерапии:

ХТ должна быть начата сразу после установления/подтверждения диагноза.

ХТ проводят непрерывно в течение необходимого срока без перерывов.

На всех этапах лечения используется только полихимиотерапия, то есть несколько ПТЛС применяются одновременно, что способствует предотвращению развития ЛУ-ТБ. Применение одного ПТЛС не допускается.

ХТ является главным компонентом комплексного лечения туберкулеза, которое должно быть:

– стандартным (по режимам ХТ в соответствии с категорией пациента);

– адекватным по дозировкам ПТЛС (в зависимости от массы тела пациента);

– контролируемым (прием ПТЛС должен осуществляться только под непосредственным наблюдением медицинского работника, памятка по контролируемому лечению приведена в приложении 4);

– непрерывным (без перерывов в приеме ПТЛС);

– комплексным (с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания).

ПТЛС 1 и 2 рядов не должны быть доступны для свободной продажи и использования для самолечения ТБ и лечения других заболеваний.

 

Клинический мониторинг

Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента с обязательной фиксацией патологических симптомов со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата. После адаптации пациента к режиму лечения частота осмотров может быть уменьшена. Важной составной частью клинического мониторинга является обучение пациента навыкам распознавания патологических симптомов.

Мониторинг бактериовыделения является основным методом оценки эффективности лечения как для вновь выявленных, так и для ранее леченных пациентов. У пациентов с отрицательными результатами бактериоскопии перед началом лечения основным индикатором мониторинга является клинико-рентгенологическая динамика.

Абациллирование – промежуточный показатель, указывающий на успех лечения. Под абациллированием у пациентов с ЛЧ-ТБ понимают получение первых отрицательных результатов бактериоскопии и/или посева. Под абациллированием у пациентов с ЛУ-ТБ понимают получение отрицательных посевов в течение 2 последовательных месяцев с интервалом в 30 дней, при этом датой абациллирования является дата первого отрицательного результата.

 

Таблица 4.2. Рекомендуемая периодичность наблюдения пациентов с ТБ в процессе лечения.

Вид исследования

Вновь выявленный и повторно леченный ТБ

МЛУ-ТБ

 

Бактериоскопия мокроты (двухкратно в течение двух последовательных дней)	1 раз в месяц*	1 раз в месяц*
Бактериологическое исследование мокроты (двухкратно в течение двух последовательных дней)	1 раз в месяц* до конверсии мокроты 1 раз в месяц* в течение 2 последних месяцев основного курса лечения У пациентов из группы высокого риска МЛУ - ежемесячно	1 раз в месяц* до конверсии мокроты, далее 1 раз в 2 месяца 1 раз в месяц* в течение 2 последних месяцев основного курса лечения
Тестирование ЛЧ МБТ	1 раз в 3 месяца, если сохраняется бактериовыделение	1 раз в 3 месяца, если сохраняется бактериовыделение У лиц с хроническими формами ТБ – 1 раз в год (или при необходимости)
Рентгенограмма органов грудной клетки	Через 2-3 месяца после начала лечения затем 1 раз в 3 месяца	Через 2-3 месяца после начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца У лиц с хроническими формами ТБ – 1 раз в год
Измерение массы тела	1 раз в месяц *	1 раз в месяц*
Общий анализ крови и мочи	Не реже 1 раза в месяц	Не реже 1 раза в месяц
Биохимические тесты, характеризующие функцию почек: мочевина, креатинин, клиренс креатинина, мочевая кислота, калий. Анализ мочи по Нечипоренко	1 раз в месяц* для пациентов, получающих инъекционные ПТЛС и/или имеющих факторы риска (сахарный диабет, ВИЧ, почечная недостаточность, возраст старше 50 лет). При нарушении функции почек еженедельно и по показаниям	1 раз в месяц* для пациентов, получающих инъекционные ПТЛС и/или имеющих факторы риска (сахарный диабет, ВИЧ, почечная недостаточность, возраст старше 50 лет) При нарушении функции почек еженедельно и по показаниям
Уровень ТТГ	–	При назначении Ptо и/или PAS и затем через каждые 6 месяцев лечения или при появлении симптомов гипотиреоза
Биохимические тесты, характеризующие функцию печени: общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ	1 раз в месяц* в интенсивной фазе и 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения	1 раз в месяц*
α -амилаза крови и мочи	–	При подозрении на патологию поджелудочной железы
Аудиограмма	1 раз в 2 месяца на фоне введения S	1 раз в 2 месяца на фоне введения АГ или Cm Внепланово – по показаниям
Консультация окулиста (с определением полей и остроты зрения и цветоощущения)	1 раз в 2 месяца на фоне приема E, особенно при дозировке более 15 мг/кг	1 раз в 2 месяца на фоне приема E, особенно при дозировке более 15 мг/кг

* – с интервалом в 30 дней.

 

При появлении побочных реакций на ПТЛС или симптомов сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.

Наблюдение за пациентами после завершения лечения проводится в соответствии с диспансерной группировкой.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛЧ-ТБ

 

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛУ-ТБ

Лечение МЛУ-ТБ

ХТ пациентов с МЛУ-ТБ (IV категория) проводится с использованием ПТЛС второго ряда.

Назначение ПТЛС второго ряда возможно только при установлении МЛУ МБТ на основании результатов ТЛЧ и по решению Консилиума по МЛУ-ТБ.

Стандартный режим ХТ разработан с учетом международного опыта в соответствии с рекомендациями ВОЗ, основанными на принципах доказательной медицины и результатах лечения более 9000 пациентов с МЛУ-ТБ^[9].

Принципы составления режима лечения:

1. Обязательное включение в схему Fq. Рекомендуются Fq последних поколений. Не рекомендуется использовать ципрофлоксацин.

2. Eto/Pto всегда назначается пациентам, которые не принимали его раньше. Не рекомендуется для пациентов, принимавших длительно данное ПТЛС ранее, и при установленной устойчивости к Eto/Pto.

3. Назначаются 4 эффективных ПТЛС второго ряда, включая Fq и инъекционное ПТЛС, Eto/Pto и Cs или PAS (если применение Cs невозможно). Z добавляется как 5-й ПТЛС.

Большее количество ПТЛС 2 ряда назначается только при отсутствии уверенности в эффективности назначенных ПТЛС.

4. Z назначается в интенсивной фазе лечения (не включается в 4 эффективных ПТЛС) если чувствительность к нему не подтверждена. Если подтверждена чувствительность МБТ к Z, то можно использовать его в течение всего курса лечения.

5. E можно использовать, но он не включается в перечень 4 ПТЛС, определяющих эффективность режима лечения.

В Республике Беларусь используется следующий стандартный режим лечения для всех пациентов с МЛУ-ТБ:

Лечение ШЛУ-ТБ

Основные подходы к лечению ШЛУ-ТБ такие же, как и при МЛУ-ТБ.

Эффективность лечения ШЛУ-ТБ низка, выбор ПТЛС для лечения ограничен. Некоторые авторы считают, что для лечения ШЛУ-ТБ следует использовать инъекционное ПТЛС второго ряда, к которому сохранена чувствительность МБТ, в сочетании с Lzd и другими эффективными ПТЛС. При наличии у пациента с ШЛУ-ТБ ограниченного поражения легких рекомендуется использовать хирургическое лечение (резекция).

Пример схемы лечения:

ZCm(Km/Am)MfxEtо(Pto)CsPAS + добавляются как минимум 2 лекарственных средства из 5 группы (предпочтительно Lzd, если он доступен).

В случае устойчивости ко всем инъекционным ПТЛС назначается Cm.

 

Внелегочный ТБ

Лечение внелегочного ТБ не отличается от лечения легочного ТБ.

Эффективный микробиологический мониторинг в процессе лечения невозможен при внелегочном ТБ, поэтому мониторинг лечения основан на рентгенологическом исследовании.

Дополнительные методы диагностики, лечения и мониторинга при внелегочном ТБ представлены в таблице 7.1.

 

Таблица 7.1. Дополнительные методы диагностики, мониторинга и лечения, пациентов с внелегочными формами ТБ

Клиническая форма внелегочного ТБ (шифр по МКБ 10)

Дополнительные методы диагностики или консультации

Периодичность мониторинга в процессе лечения

Дополнительные методы лечения

 

ТБ нервной системы, включая туберкулезный менингит (А17.0)	пункция спинного мозга с исследованием спинномозговой жидкости на МБТ, клеточный состав, содержание белка, сахара, хлоридов	1 раз в месяц до санации ликвора	глюкокортикостероидная терапия
РКТ или МРТ головного мозга	по показаниям
консультации невропатолога, окулиста	по показаниям
ТБ костей и суставов (А18.0)	рентгенография (и/или РКТ или МРТ) пораженной зоны	1 раз в 2-3 мес.	ортопедический режим, полная или частичная разгрузка сустава, позвоночника, гипсовая иммобилизация (по показаниям); оперативное лечение, пункции абсцессов, промывание свищей, пролежней, перевязки с антисептиками, массаж (по показаниям); симптоматическая терапия (по назначению соответствующих специалистов)
пункция полости сустава с биопсией и/или биопсия синовиальных оболочек (с исследованием отделяемого свищей, операционного материала, синовиальной жидкости на МБТ методом бактериоскопии и методом посева)	при наличии отделяемого из свищей – 1 раз в мес.
консультация врача-ортопеда	по показаниям
ТБ мочеполовых органов (А 18.1)	3-х кратное культуральное исследование мочи, секрета предстательной железы, эякулята или менструальной крови (промывных вод влагалища) на МБТ	1 раз в месяц до абациллирования, затем – 1 раз в 3 мес.	оперативное лечение (по показаниям); симптоматическая и местная терапия (по назначению соответствующих специалистов)
исследование мочи (мазков из влагалища) на вторичную и грибковую микрофлору	по показаниям
исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому	по показаниям
УЗИ (и, по показаниям, РКТ) малого таза и/или органов брюшной полости,	по показаниям
радиоизотопная ренография, ретроградная уретропиелография, почечная ангиография	по показаниям
обзорная и экскреторная урография или гистеросальпингография	по показаниям
раздельное диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия эндометрия, кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистероскопия, лапароскопия, лапаротомия	по показаниям
цистоскопия (при подозрении на ТБ мочевого пузыря) с биопсией	по показаниям
ТБ кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов (А18.3)	3-х кратное исследование кала, промывных вод желудка и биоптата на МБТ методом бактериоскопии и посева	1 раз в месяц до получения отрицательного результата, затем – 1/3 мес.	симптоматическая и местная терапия (по назначению соответствующих специалистов)
УЗИ (РКТ – по показаниям) органов брюшной полости
эндоскопические исследования: фиброгастродуоденография, колоноскопия	по показаниям
лапароскопия с биопсией лимфоузлов или брюшины	по показаниям
консультация гастроэнтеролога	по показаниям
ТБ глаз (А 18.5)	специальные методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, гониоскопия, осмотр глазного дна фундус-линзой, при поражении задних частей глазного яблока и зрительного нерва - кохерентная томография сетчатки	по показаниям
консультация врача-офтальмолога	по показаниям
ТБ периферических лимфатических узлов (А 18.2)	биопсия или тонко-игольная аспирация	-
УЗИ периферических лимфоузлов	по показаниям
ТБ кожи и подкожной клетчатки (А 18.4)	биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования	-	местное лечение по рекомендации дерматолога
консультация дерматолога	по показаниям
ТБ перикарда (ТБ перикардит) (J 32.1)	пункция перикарда (при наличии жидкости) с культуральным исследованием полученной жидкости на МБТ	-	гормональная терапия: преднизолон 30-50 мг в сутки оперативное лечение (по показаниям)
УЗИ сердца	по показаниям
консультация кардиолога	по показаниям
ТБ плевры (ТБ плеврит) (А 15.6; А 16.5)	рентгенография (при необходимости РКТ) органов грудной клетки	1 раз в 2 мес., после нормализации рентгенограммы – по показаниям	гормональная терапия: преднизолон 30-50 мг в сутки при эмпиеме плевры –оперативное лечение
плевральная пункция для проведения биохимического анализа плевральной жидкости (концентрация белка, глюкозы, проба Ривольта, определение активности аденозиндезаминазы (АДА), анализ клеточного состава), культурального исследования на МБТ	по показаниям
исследование АДА в сыворотке крови	-
УЗИ плевральной полости	по показаниям
биопсия и культуральное исследование биопсийного материала на МБТ	-

 

ТБ у детей

При постановке диагноза ТБ у детей необходимо учитывать:

– анамнез (контакт с ТБ-пациентом, симптомы заболевания и т.д.);

– данные физикального обследования (с учетом возрастных данных, включая рост и массу тела ребенка);

– результаты туберкулиновой кожной пробы, Диаскин-теста, иммунологических тестов;

– результаты бактериоскопического и бактериологического исследований;

– результаты рентгенологического (включая КТ) обследования;

– результаты специальных инструментальных и лабораторных исследований при подозрении на внелегочный ТБ;

– результаты обследования на ВИЧ.

Организационные подходы к лечению ТБ у детей и взрослых принципиально не отличаются.

Лечение проводят в соответствии с результатами ТЛЧ, если они доступны.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: