Принципы оказания неотложной помощи

Этиология

 См. Преэклампсия

 Возможно, сильная вазоконстрикция сосудов головного мозга приводит к судорогам

 Кровоизлияния в ЦНС возникают в результате увеличения давления крови в капиллярах, приводящего к их разрыву

 Факторы риска

 Критический возраст первородящей (юный и старше 35 лет)

 Многоплодная беременность, трофобластическая болезнь

 Артериальная гипертёнзия и заболевания почек

 Эклампсия и/или преэклампсйя в анамнезе

 Эклампсия и/или преэклампсйя у близких родственниц

 Невнимательное ведение беременной (ранняя диагностика и лечение гестоза и преэклампсйи существенно уменьшают риск развития эклампсии),

Классификация эклампсии:

Эклампсия во время беременности и в родах*

Эклампсия в послеродовом периоде:

ранняя послеродовая (первые 48 ч)

поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)

Клиническая картина

Эклампсия наступает чаще всего на фоне преэклампсии или нефропатии. Характеризуется судорогами и потерей сознания. Судорожный припадок при эклампсии может иметь внезапное начало, но в большинстве случаев ему предшествуют симптомы преэклампсии. Он развивается в определенной последовательности.
Первый этап длится 20—30 с. В это время отмечаются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие затем на верхние конечности.
Второй этап продолжается 15—25 с. Он характеризуется появлением тонических судорог всех скелетных мышц, при этом возникают нарушение или полная остановка дыхания, цианоз лица, расширение зрачков, потеря сознания.
При наступлении третьего этапа, длящегося 1—1, 5 мин, тонические судороги переходят в клонические судороги мускулатуры туловища, затем верхних и нижних конечностей.

ыхание становится нерегулярным, хриплым, выделяется пена изо рта, окрашенная кровью из за прикусывания языка.
Четвертый этап характеризуется тем, что после прекращения судорог больная впадает в состояние комы (сохраняется обычно не более 1 ч, иногда несколько часов и даже суток). Сознание возвращается постепенно, отмечается амнезия, больную беспокоит головная боль, разбитость. Иногда коматозное состояние сохраняется до нового припадка. Судорожный припадок может быть единичным, или наблюдается серия припадков до нескольких десятков, повторяющихся через короткие интервалы времени (экламптический статус).

Принципы оказания неотложной помощи

Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода

Венозный доступ: периферическая вена

Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. Инфузия: только магния сульфат на р-ре NaCl 0, 9% (или другого кристаллоида)

При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия метилдопа, нифедипин

При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей

При судорогах или судорожной готовности – бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно

При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов – перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией

Госпитализация в роддом/перинатальный центр исключительно на транспортировочных насилках

 

28.Эклампсия –(см вопр.27) – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Патогенез. Определяющим в развитии эклампсии является повреждение клеток головного мозга вследствие критической гипертензии, вазоконстрикции сосудов, повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера, снижения объема мозгового кровотока, нарушения калиево-кальциевого баланса.

Клиническая картина

Эклампсия наступает чаще всего на фоне преэклампсии или нефропатии. Характеризуется судорогами и потерей сознания. Судорожный припадок при эклампсии может иметь внезапное начало, но в большинстве случаев ему предшествуют симптомы преэклампсии. Он развивается в определенной последовательности.
Первый этап длится 20—30 с. В это время отмечаются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие затем на верхние конечности.
Второй этап продолжается 15—25 с. Он характеризуется появлением тонических судорог всех скелетных мышц, при этом возникают нарушение или полная остановка дыхания, цианоз лица, расширение зрачков, потеря сознания.
При наступлении третьего этапа, длящегося 1—1, 5 мин, тонические судороги переходят в клонические судороги мускулатуры туловища, затем верхних и нижних конечностей.

ыхание становится нерегулярным, хриплым, выделяется пена изо рта, окрашенная кровью из за прикусывания языка.
Четвертый этап характеризуется тем, что после прекращения судорог больная впадает в состояние комы (сохраняется обычно не более 1 ч, иногда несколько часов и даже суток). Сознание возвращается постепенно, отмечается амнезия, больную беспокоит головная боль, разбитость. Иногда коматозное состояние сохраняется до нового припадка. Судорожный припадок может быть единичным, или наблюдается серия припадков до нескольких десятков, повторяющихся через короткие интервалы времени (экламптический статус).

Диагностика

сбора акушерско-гинекологического и семейного анамнеза;

общего осмотра;

измерения давления;

анализа крови и мочи;

консультации у офтальмолога, невролога;

ультразвуковой диагностики плода и внутренних органов женщины.

Принципы терапии.

беспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений. Для больной необходима специальная затемненная, хорошо проветриваемая палата, где не допускаются шум и лишние движения медперсонала. У постели должна неотлучно находиться акушерка, под руководством врача осуществляя комплекс лечебно-гигиенических мероприятий.

Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии (сульфат магния, аминазин, эуфиллин, дибазол, папаверин и др.).

Дегидротационная терапия, способствующая усилению диуреза и предупреждающая отек мозга и гипертонию (маннитол, лазикс, фуросемид).

Внутривенное капельное введение белковых препаратов для их коррекции (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы); для улучшения кровотока и дезинтоксикации - глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, гемодез.

Оксигенотерапия - вдыхание кислорода.

При недостаточной эффективности всех методов показано досрочное родоразрешение или кесарево сечение. Беременные, перенесшие эклампсию, нуждаются в особом наблюдении.

После родов ежедневно измеряют артериальное давление, каждые 2-3 дня делают анализ мочи, следят за общим состоянием родильницы, ССС, состоянием дыхательных путей и процессов инволюции половых органов. Нужно помнить о возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспаления легких и других осложнений.

Строганов Васи­лий Васильевич - профессор Центрального НИИ акушерства и гинекологии в Петербурге., он разработал метод профилактики и прин­ципы терапии эклампсии, что способствовало значительному снижению ле­тальности беременных от данного гестоза.

Метод лечения эклампсии по Строганову представляет собой совокупность следующих мер.

1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражений; помещение больной в затемненную хорошо проветриваемую комнату, изолированную от шума. Производство исследования, инъекций, катетеризации и других процедур под легким ингаляционным наркозом.

2. Купирование припадков морфином и хлоралгидратом по определенной схеме (морфин 0, 015 г, через 1 час хлоралгидрат 2 г в клизме, через 3 часа от начала лечения морфин 0, 015 г, через 7 часов 2 г хлоралгидрата, через 13 часов и 21 час по 1, 5 г хлоралгидрата; в течение суток 0, 03 г морфина и 7 г хлоралгидрата).

3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение (разрыв оболочек, наложение акушерских щипцов, поворот и извлечение плода). 4. Поддерживание правильной деятельности легких, сердца, почек и других органов.

5. Кровопускание в пределах 300—400 мл.

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

Варианты отделения плаценты

• Центральное (по Шультце).

• Краевое (по Дункану).

• Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

Признаки отделения плаценты

1. Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.

3. Микулича-Кальмана - позыв на потугу.

4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

• контроль за динамикой родовой деятельности,

• профилактика аномалий родовых сил,

• функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

• Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к амниотомии

• В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

• Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

• Многоводие.

• Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности! ).

• Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

• Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

¹ Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1, 5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1: 1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0, 5% раствора новокаина).

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека - давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация: пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

• контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

• профилактика гипоксии плода;

• профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде¹;

• профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия², изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0, 75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) - увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

• опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

• контроль гемодинамических параметров матери;

• контроль кровопотери;

• при нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0, 5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл)¹.

ЛЕЧЕНИЕ.

Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы (" матка Кувелера" ), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки. При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию. В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода. После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.

32.кровотечение во 2-й половине беременности и в родах. Причины. Методы диагностики.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

· Предлежание плаценты

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. Расположение ее в нижнем маточном сегменте, частично или полностью перекрывая внутренний зев называется предлежанием плаценты. Различают полное и неполное предлежание плаценты. В группу риска по развитию предлежания плаценты входят женщины, перенесшие воспалительные, дистрофические заболевания, с гипоплазией гениталий, пороками развития матки, истимоцервикальной недостаточностью.

Варианты предлежания пла­центы:

1. центральное, (полное) при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2. боковое, (частичное) при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3. краевое, когда плацента также располагается в нижнем сег­менте, краем достигая внутреннего зева.

По мере роста матки возможна миграция плаценты.

Кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, безболезненно, волнообразно повторяются в течение беременности, приводя к хронической анемизации беременной. Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета.У подавляющего большин­ства женщин начавшееся кровотечение провоцирует наступление преждевременных родов. Возможно развитие гипоксии и анемии плода. Предлежание плаценты сопровождается неправильным положением или предлежанием плода. Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной отслойки плаценты.При сроке беременности более 36 недель полное предлежание плаценты и неполное с выраженным кровотечением являются абсолютным показанием к кесареву сечению. При неполном предлежании и небольшой кровопотере роды ведут через естественные родовые пути.При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36—37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременно­сти или в I и II периодах родов), то такая патология называется ПОНРП.

Причины: сосудистая неполноценность на фоне гестоза, нефрита, гипертонической болезни, перерастяжение стенки матки при многоводии, многоплодии, неправильных положениях плода.

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:

· наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;

· внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);

· комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое.

Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а — частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б — полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в — полная отслойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от площади отделив­шейся поверхности ее (полная или частичная), локализации на­чального участка отслойки, скорости и объема кровопотери.

Основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

—кровотечение;

—болевой синдром;

—гипоксия или гибель плода;

—изменение тонуса и сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Кровотечение начинается на нездоровом фоне, сопровождается интенсивными болями в животе, гипертонусом матки, асимметрией матки за счет болезненного выбухания в месте отслойки. Краевая отслойка сопровождается наружным кровотечением. Центральная отслойка формирует ретроплацентарную гематому, иногда значительную по объему. На фоне ПОНРП резко ухудшается состояние плода. При отслойке более 1/3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.При легкой форме болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

 

При средней тяжести имеется отслойка 1/4 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 1/3 плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с " локальной припухлостью", болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Кровь ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки (матка Кувелера), что ведет к утрате сократительной способности. Такая матка становится причиной и источником кровотечения.

Отслойка плаценты с кровотечением – абсолютное показание к кесареву сечению.

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

- аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

- неполное предлежание плаценты;

- задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;

- гипотония матки;

- разрывы мягких родовых путей;

- коагулопатии.

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

- осложнения последового периода;

- нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

- разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

- врожденные и приобретенные коагулопатии.

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового пе­риода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Терми­ном «атония» обозначают полную утрату матки сократительной способности. «Гипотония» ха­рактеризуется недостаточной способностью миометрия к сокращению.

 

Причины гипо- и атонии матки:

 

1. Общего плана: гестоз, патология сердечно-сосудистой систе­мы, печени, почек, дыхательных путей, нейроэндокринные рас­стройства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др.

2. Местного плана: задержка в полости матки после­да или его частей; перерастяжение матки за счет многоводия, много­плодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).

3. Осложненное течение родового акта: аномалии родовой деятельности, ПОНРП.

 

Клиника – кровотечение на фоне дряблой, увеличенной матки, волнообразное, периоды его уси­ления чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется пор­циями по 100—200 мл. Ответ матки на сокращающие средства постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее ато­ния. Резко снижаются гемокоагуляционные свойства крови, повы­шается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, развора­чивается картина геморрагического шока.

В ле­чении выделяют три основных направления:

· остановка кровотечения;

· восстановление гемодинамики;

· при необходимости коррекция дефектов коагуляции.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обяза­тельно проводят на фоне введения утеротоников.

Дифдиагностика. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.

Шеечная беременность.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Разрыв матки.

Заболевания крови.

Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.

Эктопия шейки матки.

Полипы и рак шейки матки.

При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.

Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.

33. Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0, 5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

длительные и тяжелые роды;

слабость родовых сил;

стимуляция схваток окситоцином;

перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);

возраст женщины (старше 30 лет);

гестоз;

заболевания крови;

стремительные роды;

применение обезболивающих во время родов;

стрессы (например, боязнь операции);

плотное прикрепление или приращение плаценты;

задержка части последа в матке;

разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;

пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с

полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в

начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а

в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные

воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания

плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал для исключения травмы,

псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др.

Кровяные выделения видны из цервикального канала.

Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил:

производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики,

только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так

как в момент исследования кровотечение может усилиться

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Лечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7, 50 ммоль/л.

Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью.

Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции.

Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию.

Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты

Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.

Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты.

Врачебная тактика.

Родоразрешение.

1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.

 

 

Послеродовые заболевания.

Родоразрешение.

Плода.

Акушерскими щипцами» называют операцию, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача.

Показания со стороны матери.

■ Акушерские:

♦ тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выра-

женная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии), требу-

ющие исключения потуг;

♦ упорная слабость родовой деятельности и/или слабость по-

туг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза

свыше 2 ч

♦ кровотечение во втором периоде родов, обусловленное

преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, раз-

рывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

♦ эндометрит в родах; Соматические:

♦ болезни ССС в стадии декомпенсации;

♦ расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

♦ миопия высокой степени;

♦ острые инфекционные заболевания;

♦ тяжелые формы нервно-психических расстройств;

♦ интоксикация или отравление.

Показание со стороны плода —

гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во втором периоде родов:

■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

■ слабость родовой деятельности;

■ гестоз;

■ короткая пуповина;

■ обвитие пуповины вокруг шеи и др.

Операция состоит из пяти основных моментов:

• первый момент — введение и размещение ложек;

• второй момент — замыкание щипцов;

• третий момент — пробная тракция;

• четвертый момент — извлечение головки;

• пятый момент — снятие щипцов.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочленения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кровоизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

 

Наблюдение беременных.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия

на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют

“Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой

записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении.

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют

принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для

количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой " Оценка

пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От

качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и

родов.Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть

взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно

диагностировать экстрагенитальную патологию

Взятие на учет.

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Дородовый и послеродовой патронаж.

1234567Следующая ⇒

Поделиться: