Определение уровня альфа-фетопротеина в крови матери.

Исследование проводят с 15 по 18 недели беременности. Значительное повышение уровня свидетельствует о серьёзных пороках развития плода.

2. УЗИ исследование. Может проводится трансабдоминально и трансвагинально.

Оптимально выполнение трекратного УЗИ исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развивающегося эмбриона, так как уже в конце первого — начале второго триместров беременности могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2—3 нед.

Оптимально, если УЗИ исследование дополняется доплерометрией для оценки состояния кровотока плода.

3. Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода.

4. Электрокардиография и фонография плода – оценка электрических или звуковых колебаний плода (присоединяются к животу матери электроды или микрофон и ведется мониторинг показаний).

5. Нестрессовый тест (НСТ) - определяет изменения сердечных сокращений (ЧСС) плода в ответ на его движения. Во время проведения исследования пациентка лежит на левом боку, электронный датчик для измерения ЧСС фиксируется на животе. Беременная отмечает начало движений плода, нажимая кнопку на мониторе, что регистрируется на ленте. Интерпретация НСТ зависит от того, есть ли увеличение ЧСС плода в ответ на движение. НСТ считается нормальным, или реактивным, если после движения возникает учащение ЧСС на 15 ударов в минуту, длящееся более 15 секунд. Два таких учащения в течение 20 минут определяют нормальный (реактивный) тест. Отсутствие таких акцелераций квалифицируется как нереактивный НСТ.

Биофизический профиль плода – комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыхательные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода. Оценивается по НСТ, КТГ и УЗ исследованиям плода.

ИНВАЗИВНЫЕ:

а) Амниоцентез — операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода. Выполняется трансвагинально или трансабдоминально по строгим показаниям.

б) Амниоскопия – трансцервнкальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

31.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология.

ЭТИОЛОГИЯ:

Причины можно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП. К предрас-м при-м отн-т:

Изменение сосудистой системы материнского организма. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.

Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).

К прич-м, неп-но выз-м ПОНРП отн-т:

Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.

Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др. КЛИНИКА

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслоение небольших участков плаценты клинически может не проявиться и об этом будут судить только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты обнаружат вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше. Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчивают самопроизвольно, но при целом плодном пузыре необходимо его вскрыть, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения применить операцию акушерских щипцов. Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы: Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота. Внутриутробная гипоксия или гибель плода. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

ДИАГНОСТИКА. Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (часто гестоз) или непосредственно вызывающих причин и типичной клинической картины. Матка напряжена и между схватками не расслабляется. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается. В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.

ЛЕЧЕНИЕ.

Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы (" матка Кувелера" ), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки. При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию. В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода. После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.

32.кровотечение во 2-й половине беременности и в родах. Причины. Методы диагностики.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

· Предлежание плаценты

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. Расположение ее в нижнем маточном сегменте, частично или полностью перекрывая внутренний зев называется предлежанием плаценты. Различают полное и неполное предлежание плаценты. В группу риска по развитию предлежания плаценты входят женщины, перенесшие воспалительные, дистрофические заболевания, с гипоплазией гениталий, пороками развития матки, истимоцервикальной недостаточностью.

Варианты предлежания пла­центы:

1. центральное, (полное) при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2. боковое, (частичное) при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3. краевое, когда плацента также располагается в нижнем сег­менте, краем достигая внутреннего зева.

По мере роста матки возможна миграция плаценты.

Кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, безболезненно, волнообразно повторяются в течение беременности, приводя к хронической анемизации беременной. Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета.У подавляющего большин­ства женщин начавшееся кровотечение провоцирует наступление преждевременных родов. Возможно развитие гипоксии и анемии плода. Предлежание плаценты сопровождается неправильным положением или предлежанием плода. Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной отслойки плаценты.При сроке беременности более 36 недель полное предлежание плаценты и неполное с выраженным кровотечением являются абсолютным показанием к кесареву сечению. При неполном предлежании и небольшой кровопотере роды ведут через естественные родовые пути.При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36—37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременно­сти или в I и II периодах родов), то такая патология называется ПОНРП.

Причины: сосудистая неполноценность на фоне гестоза, нефрита, гипертонической болезни, перерастяжение стенки матки при многоводии, многоплодии, неправильных положениях плода.

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:

· наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;

· внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);

· комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое.

Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а — частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б — полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в — полная отслойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от площади отделив­шейся поверхности ее (полная или частичная), локализации на­чального участка отслойки, скорости и объема кровопотери.

Основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

—кровотечение;

—болевой синдром;

—гипоксия или гибель плода;

—изменение тонуса и сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Кровотечение начинается на нездоровом фоне, сопровождается интенсивными болями в животе, гипертонусом матки, асимметрией матки за счет болезненного выбухания в месте отслойки. Краевая отслойка сопровождается наружным кровотечением. Центральная отслойка формирует ретроплацентарную гематому, иногда значительную по объему. На фоне ПОНРП резко ухудшается состояние плода. При отслойке более 1/3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.При легкой форме болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

 

При средней тяжести имеется отслойка 1/4 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 1/3 плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с " локальной припухлостью", болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Кровь ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки (матка Кувелера), что ведет к утрате сократительной способности. Такая матка становится причиной и источником кровотечения.

Отслойка плаценты с кровотечением – абсолютное показание к кесареву сечению.

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

- аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

- неполное предлежание плаценты;

- задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;

- гипотония матки;

- разрывы мягких родовых путей;

- коагулопатии.

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

- осложнения последового периода;

- нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

- разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

- врожденные и приобретенные коагулопатии.

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового пе­риода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Терми­ном «атония» обозначают полную утрату матки сократительной способности. «Гипотония» ха­рактеризуется недостаточной способностью миометрия к сокращению.

 

Причины гипо- и атонии матки:

 

1. Общего плана: гестоз, патология сердечно-сосудистой систе­мы, печени, почек, дыхательных путей, нейроэндокринные рас­стройства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др.

2. Местного плана: задержка в полости матки после­да или его частей; перерастяжение матки за счет многоводия, много­плодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).

3. Осложненное течение родового акта: аномалии родовой деятельности, ПОНРП.

 

Клиника – кровотечение на фоне дряблой, увеличенной матки, волнообразное, периоды его уси­ления чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется пор­циями по 100—200 мл. Ответ матки на сокращающие средства постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее ато­ния. Резко снижаются гемокоагуляционные свойства крови, повы­шается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, развора­чивается картина геморрагического шока.

В ле­чении выделяют три основных направления:

· остановка кровотечения;

· восстановление гемодинамики;

· при необходимости коррекция дефектов коагуляции.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обяза­тельно проводят на фоне введения утеротоников.

Дифдиагностика. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.

Шеечная беременность.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Разрыв матки.

Заболевания крови.

Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.

Эктопия шейки матки.

Полипы и рак шейки матки.

При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.

Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.

33. Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0, 5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

длительные и тяжелые роды;

слабость родовых сил;

стимуляция схваток окситоцином;

перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);

возраст женщины (старше 30 лет);

гестоз;

заболевания крови;

стремительные роды;

применение обезболивающих во время родов;

стрессы (например, боязнь операции);

плотное прикрепление или приращение плаценты;

задержка части последа в матке;

разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;

пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: