По оценке результатов рентгеновских маммографических, ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований молочных желез.

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Методические рекомендации

для врачей-рентгенологов и врачей ультразвуковой диагностики

г. Ижевск

2014 г.

Составители:

Бендерская Н.А. - заведующий рентгенодиагностическим отделением БУЗ УР “Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР”;

Палария Н.Л. - врач-рентгенолог БУЗ УР “Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР”;

Кандрат И.А. - врач-рентгенолог БУЗ УР “Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР”;

Желудова И.И. - заведующая отделением лучевой диагностики БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9 МЗ УР».

Рецензенты:

Сапранов Б.Н. - заведующий курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «ИГМА», профессор;

Пинегин А.С. - главный внештатный специалист-эксперт Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по лучевой диагностике;

Сурнина О.В. - председатель секции врачей-специалистов по ультразвуковой диагностике Ассоциации лучевых диагностов Удмуртской Республики.

Общие сведения.

Методические рекомендации разработаны на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», результатов заседания Круглого стола по вопросам стандартизации диагностики заболеваний молочной железы в Московском НИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ от 19.02.2013 и научных литературных данных. В рекомендациях изложены общие сведения об интерпретации и протоколировании визуализации молочной железы, стандартизации оценки результатов обследования молочных желез (маммография, ультразвуковой исследование, магнитно-резонансная томография). Методические рекомендации предназначены для врачей-рентгенологов и врачей ультразвуковой диагностики.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МЖ - молочная железа

ММГ – классическая рентгеновская маммография

Шкала BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) – система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы

УЗИ – ультразвуковой исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

ФА - фиброаденома

Актуальность.

Визуализация молочных желёз - один из самых сложных разделов лучевой диагностики. Особенности строения и высокий процент злокачественных образований объясняют повышенное внимание врачей и органов здравоохранения к этой проблеме. В соответствии с приказом МЗСР РФ №154 от 15.03.06 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы» и приказа МЗ РФ №1006н от 03.12.12 г. утверждена схема скрининговых исследований МЖ.

Скриннинговая ММГ проводится с 39 лет. Снимки выполняются в первую фазу менструального цикла с 5 по 11 день. Обследование проводится в 2-х проекциях: кранио-каудальной и косой медио-латеральной.

В России нет единых стандартов оценки инструментальных методов исследования молочной железы. Во многих странах мира в последние 20 лет применяется международная система BI-RADS. BI-RADS - это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы. Она помогает стандартизировать оценку результатов обследования молочных желез (ММГ, УЗИ, МРТ) по степени риска наличия злокачественного образования и определения тактики ведения конкретной пациентки в зависимости от категории BI-RADS. Самая важная часть системы BI-RADS - это разработка унифицированной терминологии, понятной врачам разных специальностей, не допускающей двоякого толкования. Предложенные термины позволят точно описать все выявленные изменения в молочной железе. Большинство современных руководств по маммографии, выпущенных в т.ч. и в России, составлены в соответствии с этой системой. На базе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации 19 февраля 2013 года состоялось заседание Круглого стола, посвященное данной проблеме. Его участники рекомендовали кафедрам рентгенологии, лучевой и ультразвуковой диагностики нашей страны проводить активное обучение врачей работе с системой BI-RADS. Внедрение системы BI-RADSпозволит систематизировать диагностический процесс, тактику динамического обследования и ведения пациенток с новообразованиями молочных желез; будет способствовать обеспечению преемственности лечебно-диагностических мероприятий разных специалистов, в т.ч. разных ЛПУ, повысит эффективность скрининговой маммографии, позволит проводить статистическую обработку и оценку эффективности работы.

Раздел 3. «Оценка данных магнитно-резонансной томографии молочной железы».

При анализе МРТ МЖ необходимо учитывать следующие терминологические особенности:

1. Очаг - маленький (до 5 мм в диаметре) изолированный участок накопления контрастного препарата. Описать его морфологические характеристики невозможно из-за малых размеров, а показатели динамики контрастирования могут быть ошибочными в связи с частичным усреднением их объёма с окружающей неизменённой тканью. Очаги – несколько подобных участков с прослойкой неизменённой ткани между ними, достаточной, чтобы рассматривать данные участки как отдельные образования.

2. Образование - патологическая структура с трёхмерными очертаниями, отграниченная от окружающей железистой ткани.

2.1. Форма образований: круглая, овальная, дольчатая, неправильная, разветвляющаяся.

2.2. Контуры образований: ровные, неровные, лучистые,

3. Контрастирование.

2.4 Тип контрастирования: гомогенное, гетерогенное, накопление контрастного препарата по периферии, с наличием неконтрастируемых внутренних перегородок, с наличием контрастируемых внутренних перегородок, центральное накопление контрастного препарата.

2.5 Зоны контрастирования: очаговые, линейные, протоковые, сегментарные, регионарные, множественные, диффузные.

4. Дополнительные признаки: втяжение и инверсия соска, высокая интенсивность МР-сигнала от протоков до контрастирования, втяжение кожи, утолщение кожи, прорастание кожи, отёк, лимфаденопатия, прорастание в грудные мышцы, прорастание в грудную стенку, гематомы, область отсутствия сигнала, кисты.

5. Описание кинетической кривой:

5.1 Возрастающая кривая;

5.2 Стабильная кривая;

5.3 Падение кривой (кривая «вымывания»).

Приложение №1

Приложение №2

ПРОТОКОЛ МАММОГРАФИИ

На (цифровых) /скриннинговых, диагностических/ ММГв 2-х проекциях ___________, (указать день цикла).

Тип строения молочной железы________________________________________________________________;

Кожа не изменена, утолщена до _________ в___________________, втянута в _________________________;

Соски выражены, уплощены, втянут (слева, справа)________________________________________________;

Субареолярные зоны _________________________________________________________________________;

Железистая ткань распределена равномерно, не равномерно, уплотнена______________________________;

Фиброзный компонент выражен, не выражен, деформирован (локально, диффузно)___________________;

Млечные протоки: не визуализируются, подчеркнуты, расширены__________________________________;

Кальцинаты не визуализируются, визуализируются (тип, количество, размер, локализация)______________ _____________________________________________________________________________________________

Очаговые образования: не выявлены, выявлены (форма, контуры, плотность, размеры, локализация)_____ ____________________________________________________________________________________________;

наличие дополнительных сосудов вблизи, наличие перестройки прилежащей ткани_____________________;

Подмышечные лимфоузлы не выявлены, выявлены (форма, размеры, количество, локализация, предполагаемая структура). ____________________________________________________________________

В сравнение с предыдущими ММГ от____________: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Заключение с определением категории BI-RADS; ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Рекомендации в отношении дополнительных исследований, консультаций специалистов, сроков следующего обследования: _____________________________________________________________________

ЭЭД: ___________мкЗв

Дата 1 Врач (Подпись)

Дата 2 Врач (Подпись)

Приложение №3

Приложение №4

РАСПОЛОЖЕНИЕ МАММОГРАММ НА ЭКРАНЕ, ПРИ РАСПЕЧАТКЕ СНИМКОВ

Приложение №5

Заключение: Признаки жировой инволюции. BI-RADS 1.

Рекомндовано: ММГ через 1 год.

3) Скрининговая ММГ в 2х проекциях от _____________(указать день цикла______________).

Кожа и соски не изменены. В структуре преобладает железистая ткань. Тип 3. Распределение долек неравномерное, отдельные дольки уплотнены, дифференциация структуры затруднена. Не исключено наличие мелких кист. Связки диффузно уплотнены, деформированы. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы, ближе к ретромаммарной клетчатке дополнительное образование округлой формы, плотность образования соответствует плотности окружающих железисто-фиброзной ткани МЖ, с четкими ровными контурами диаметром до 1 см с включениями крупных по типу «попкорна» кальцинатов, без перестройки окружающих стромальных структур. Без динамики роста в течение 2 лет.

Заключение: ФКБ, смешанный тип. Очаговое образование (фиброаденома? ) правой МЖ. BI-RADS 2.

Рекомендовано: УЗИ МЖ. При подтверждении доброкачественности изменений ММГ контроль через год.

4) Протокол ультразвукового исследования молочных желез

Визуализация тканей железы: хорошая. Кожа: не изменена. Подкожно-жировая клетчатка не изменена. Ретро-маммарная жировая клетчатка не изменена. Железистый комплекс: распределен равномерно.Толщина слоя железистой ткани от12 до14 мм. Эхогенность повышена за счет фиброгляндулярного компонента. Млечные протоки: не расширены м/долевые _0, 5_мм, главные 1, 0__ мм, возрастная N 2, 5мм. Очаговые изменения: в верхне-наружном квадранте, ближе к ретромаммарной клетчатке лоцируется анэхогенное овоидное образование, с четкими ровными контурами 0, 5х0, 3см однородное. С признаками «дорсального усиления», сжимается. Соски, параареолярная зона не изменены. Регионарные зоны лимфооттока без особенности.

Заключение: ФКБ, очаговое изменение (киста? ) правой МЖ. BI-RADS 2.

Рекомендовано: УЗИ МЖ через 6 месяцев.

5) Скрининговая ММГ в 2х проекциях от _____________(указать день цикла______________).

Кожа и соски не изменены. В структуре жировая и железистая ткань выражена в равной мере, тип 2. Дольки не уплотнены. Фиброзная ткань выражена, не деформирована. Слева в верхне-медиальном квадранте, центрально на фоне жира определяется дополнительное круглое образование с ровными четкими контурами, плотность образования соответствует плотности окружающих железисто-фиброзной ткани МЖ, диаметром 5 мм. Окружающая ткань не изменена. Снимки для оценки динамики отсутствуют.

Заключение: Начальные инволютивные изменения. Очаговые изменения левой МЖ (фиброаденома? папиллома? ). BI-RADS 3.

Рекомендовано: УЗИ молочных желез с ЦДК, консультация маммолога, динамическое наблюдение.

6) Протокол ультразвукового исследования молочных желез

Визуализация тканей железы: хорошая. Кожа: не изменена. Подкожно-жировая клетчатка не изменена. Ретро-маммарная жировая клетчатка не изменена. Железистый комплекс: распределен равномерно. Толщина слоя железистой ткани от12 до14 мм. Эхогенность по возрасту. Млечные протоки: не расширены м/долевые 1, 0 мм, главные 2, 0 мм, возрастная N 2, 5мм. Очаговые изменения: в верхне-наружном квадранте, параареолярно лоцируется гипоэхогенное округлое образование, с четкими ровными контурами 0, 8х0, 8 см однородной структуры, не сжимается. Соски, параареолярная зона не изменены. Регионарные зоны лимфооттока без особенности.

Заключение: Объемное образование правой МЖ ( фиброаденома? ). BI-RADS 3.

Рекомендовано: УЗИ МЖ через 3 месяца, УЗИ молочных желез с ЦДК, консультация маммолога.

7) Скрининговая ММГ в 2х проекциях от _____________(указать день цикла______________).

В структуре молочных желез преобладает жировая ткань. Тип 1. Кожа и сосок слева не изменены. Справа сосок втянут, кожа в области ареолы утолщена, с неровным внутренним контуром. В подсосковой области справа определяется образование неправильной формы плотное, с неровным, местами спикулообразным, нечетким контуром, размерами 13х15 мм, наличием сгруппированных микрокальцинатов. В прилежащих тканях отмечен асимметричный расширенный, штопорообразно извитой сосуд. Аксиллярно слева без осо бенностей, справа тени круглых, лимфатических узлов размерами от 10 до 20 мм с тенденцией к конгломерации.

Заключение: Очаговые изменения правой молочной железы, вероятнее злокачественной природы. Лимфоаденопатия справа. BI-RADS 4.

Рекомендовано: 1.УЗИ молочных желез. 2.МРТ молочных желез. 3. Направление к участковому врачу для оформления направления в РКОД.

8) Протокол ультразвукового исследования молочных желез

Визуализация тканей железы: хорошая. Кожа: не изменена. Подкожно-жировая клетчатка не изменена. Ретро-маммарная жировая клетчатка не изменена. Железистый комплекс: распределен равномерно. Толщина слоя железистой ткани от12 до14 мм. Эхогенность по возрасту. Млечные протоки: не расширены м/долевые 1, 0 мм, главные 2, 0 мм, возрастная N 2, 5мм. Очаговые изменения: в верхне-наружном квадранте, параареолярно лоцируется гипоэхогенное образование округлой формы, с размытыми неровными контурами 1, 0х0, 8х1, 2 см., диффузно-неоднородной структуры, не сжимается. Соски не изменены. Регионарные зоны лимфооттока слева без особенности; справа – множественные гипоэхогенные округлые лимфатичекие узлы диаметром 10-20мм, кортико-мозговая дифференциация смазана

Заключение: Объемное образование правой МЖ вероятно злокачественной природы. Лимфоаденопатия справа. BI-RADS 4 в.

Рекомендовано: биопсия образования. 2.МРТ молочных желез. 3. Направление к участковому врачу для оформления направления в РКОД.

Приложение №7

Приложение №8

по оценке результатов рентгеновских маммографических, ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований молочных желез.