Характеристика эпидемиологических методов исследований

Тема 2. Эпидемиологические исследования в здравоохранении, их характеристика и анализ, факторы риска. Клиническая эпидемиология, современные принципы и правила проведения клинических исследований. Информационное обеспечение эпидемиологических и клинических исследований. Роль официальной статистики в анализе здоровья населения.

В отличие от других медицинских наук объектом наблюдения клинической эпидемиологии являются люди, а не животные или элементы человеческого организма — культуры тканей, клеточные мембраны и тому подобное. Клиническая эпидемиология осуществляет методологическое обеспечение клинических исследований, их объективную оценку, а следовательно является методологической основой доказательной медицины.

Термин «клиническая эпидемиология» возник из названий двух родственных наук — клинической медицины и эпидемиологии. Клинической она называется потому, что решает клинические проблемы, отвечает на разнообразные медицинские вопросы и рекомендует соответствующие клинические решения, которые основываются на очевидных фактах. Она называется эпидемиологией, так как значительное количество ее методов исследования одно время были предложены эпидемиологами и помощь конкретному больному рассматривается ею в контексте большой популяции, к которой принадлежит и сам пациент.

Эпидемиология базируется на предположении, что заболевания не возникают случайно и имеют причины, которые могут быть обнаружены систематическим изучением разных популяций и подгрупп в разных местах или в разные временные периоды.

Эпидемиологическая теория берет начало от Гиппократа (примерно 400 лет до н.э.). Значительный вклад в ее развитие имели работы Гранта, Фара, Сноу. Гиппократ объяснял возникновения заболеваний рациональными причинами, а не Божьей волей. В своей работе, названной «В эфирах, водах и просторах», он пишет о том, что факторы среды и человека, такие как поведение, вид трудовой деятельности могут влиять на возникновение и развитие заболевания. Массовые инфекционные заболевания прошлого и высокая смертность от них определили развитие эпидемиологии как науки. В середине и конце XIX в. большая часть исследователей использовала эпидемиологические подходы для изучения случаев инфекционных заболеваний, а эпидемиология стала рассматриваться как раздел медицины, изучающий закономерности возникновения и мер профилактики инфекционных заболеваний. Золотой век эпидемиологии инфекционных заболеваний приходится на конец XIX - первой половины XX века, когда были созданы основы для контроля за инфекционными болезнями. Начиная с середины XX века, методы эпидемиологического исследования начали применять при изучении любых заболеваний, которые носят массовый характер, в том числе вызванных физическими и психическими, социальными и другими факторами.

Эпидемиология – это изучение распространенности и детерминант состояний или событий, связанных со здоровьем, в специально определенных популяциях для управления и контроля проблем здоровья. Изучение включает обследование, наблюдение, тестирование гипотез, аналитические исследования и эксперименты. Распространенность уделяет внимание анализу во времени, по месту, по группам людей, которые были выделены по индивидуальным признакам и испытали влияние, которое изучается.

Детерминанты ‑ это физические, биологические, социальные, культурные и поведенческие факторы, которые влияют на здоровье. Связанные со здоровьем состояния и события включают заболевание, случаи смерти, факторы поведения (например, курение), реакции на превентивные меры, организацию и использование услуг здравоохранения. Специально определенная популяция: группа по точно определенным признакам и числу людей. Управление и контроль является конечной целью эпидемиологического подхода в здравоохранении ‑ укрепить, защитить и восстановить здоровье.

Цели эпидемиологии:

- ликвидация или сокращение проблем, связанных со здоровьем и их последствий;

- предотвращение проблем, связанных со здоровьем, их возникновения и повторения.

Задачи эпидемиологии неинфекционных заболеваний:

- Изучение распространенности и естественного хода определенных заболеваний по группам населения и определение масштабов проблем, связанных с этими заболеваниями.

- Выявление факторов внешней и внутренней среды, которые содействуют или препятствуют возникновению и распространению этих заболеваний.

- Определение приоритетных проблем в сфере здравоохранения населения.

- Разработка методов для устранения или максимально возможного ослабления действия неблагоприятных факторов, изучение эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

Эпидемиологическая информация используется не только врачами, но и при принятии людьми индивидуальных решений относительно своего здоровья (например, решения бросить курить, подняться на этаж не лифтом, а ступеньками, использование контрацептивов, преимущества в характере питания и т.п.).

Одной из достаточно тяжелых, но важных проблем клинической эпидемиологии является прогнозирование течения заболевания. Ведь у больного человека сразу же возникает много вопросов, в частности: «Насколько опасной является болезнь? Существует ли риск смерти? Будет ли болеть? Возможно ли выздоровление? Как заболевание изменит обычный образ жизни? ». На эти и много других подобных вопросов призвана дать ответ клиническая эпидемиология. Для этого ею разработана соответствующая методология, в соответствии с которой проводятся прогностические исследования.

Важными для клинической эпидемиологии являются конечные результаты: как для больных, так и медицинского персонала. Они на Западе в англоязычном варианте подаются в виде пяти «D», в частности: смерть (Death) пациента, тем более, когда она преждевременна; заболевание (Disease), которое всегда воспринимается пациентом как опасная болезнь; дискомфорт (Discomfort) в виде боли, тошноты, одышки, зуда, шума в ушах и тому подобное; инвалидизация (Disability) - неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха; неудовлетворённость (Dissatisfaction) - эмоциональная реакция на болезнь и проведенное лечение, например, печаль или гнев. Именно эти явления врачи пытаются понять, предусмотреть, обсудить и изменить в процессе лечения больных.

Конечно, не всегда удается точно спрогнозировать тот или иной клинический результат. Скорее можно определить его вероятность, тем более, что клиническая эпидемиология это допускает.

Клиническая эпидемиология основывается на следующих положениях:

• в большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому они должны выражаться через вероятность;
• эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на базе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп с таким же заболеванием;

· так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственными взглядами, в результатах не учитываются систематические ошибки, которые приводят к необъективным выводам;

• любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности.

Блок информации из специализированной службы.

1.1. Показатели здоровья населения.

1.2. Показатели деятельности службы.

1.3. Показатели, характеризующие кадры отделений стационаров, кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений

Тема 2. Эпидемиологические исследования в здравоохранении, их характеристика и анализ, факторы риска. Клиническая эпидемиология, современные принципы и правила проведения клинических исследований. Информационное обеспечение эпидемиологических и клинических исследований. Роль официальной статистики в анализе здоровья населения.

В отличие от других медицинских наук объектом наблюдения клинической эпидемиологии являются люди, а не животные или элементы человеческого организма — культуры тканей, клеточные мембраны и тому подобное. Клиническая эпидемиология осуществляет методологическое обеспечение клинических исследований, их объективную оценку, а следовательно является методологической основой доказательной медицины.

Термин «клиническая эпидемиология» возник из названий двух родственных наук — клинической медицины и эпидемиологии. Клинической она называется потому, что решает клинические проблемы, отвечает на разнообразные медицинские вопросы и рекомендует соответствующие клинические решения, которые основываются на очевидных фактах. Она называется эпидемиологией, так как значительное количество ее методов исследования одно время были предложены эпидемиологами и помощь конкретному больному рассматривается ею в контексте большой популяции, к которой принадлежит и сам пациент.

Эпидемиология базируется на предположении, что заболевания не возникают случайно и имеют причины, которые могут быть обнаружены систематическим изучением разных популяций и подгрупп в разных местах или в разные временные периоды.

Эпидемиологическая теория берет начало от Гиппократа (примерно 400 лет до н.э.). Значительный вклад в ее развитие имели работы Гранта, Фара, Сноу. Гиппократ объяснял возникновения заболеваний рациональными причинами, а не Божьей волей. В своей работе, названной «В эфирах, водах и просторах», он пишет о том, что факторы среды и человека, такие как поведение, вид трудовой деятельности могут влиять на возникновение и развитие заболевания. Массовые инфекционные заболевания прошлого и высокая смертность от них определили развитие эпидемиологии как науки. В середине и конце XIX в. большая часть исследователей использовала эпидемиологические подходы для изучения случаев инфекционных заболеваний, а эпидемиология стала рассматриваться как раздел медицины, изучающий закономерности возникновения и мер профилактики инфекционных заболеваний. Золотой век эпидемиологии инфекционных заболеваний приходится на конец XIX - первой половины XX века, когда были созданы основы для контроля за инфекционными болезнями. Начиная с середины XX века, методы эпидемиологического исследования начали применять при изучении любых заболеваний, которые носят массовый характер, в том числе вызванных физическими и психическими, социальными и другими факторами.

Эпидемиология – это изучение распространенности и детерминант состояний или событий, связанных со здоровьем, в специально определенных популяциях для управления и контроля проблем здоровья. Изучение включает обследование, наблюдение, тестирование гипотез, аналитические исследования и эксперименты. Распространенность уделяет внимание анализу во времени, по месту, по группам людей, которые были выделены по индивидуальным признакам и испытали влияние, которое изучается.

Детерминанты ‑ это физические, биологические, социальные, культурные и поведенческие факторы, которые влияют на здоровье. Связанные со здоровьем состояния и события включают заболевание, случаи смерти, факторы поведения (например, курение), реакции на превентивные меры, организацию и использование услуг здравоохранения. Специально определенная популяция: группа по точно определенным признакам и числу людей. Управление и контроль является конечной целью эпидемиологического подхода в здравоохранении ‑ укрепить, защитить и восстановить здоровье.

Цели эпидемиологии:

- ликвидация или сокращение проблем, связанных со здоровьем и их последствий;

- предотвращение проблем, связанных со здоровьем, их возникновения и повторения.

Задачи эпидемиологии неинфекционных заболеваний:

- Изучение распространенности и естественного хода определенных заболеваний по группам населения и определение масштабов проблем, связанных с этими заболеваниями.

- Выявление факторов внешней и внутренней среды, которые содействуют или препятствуют возникновению и распространению этих заболеваний.

- Определение приоритетных проблем в сфере здравоохранения населения.

- Разработка методов для устранения или максимально возможного ослабления действия неблагоприятных факторов, изучение эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

Эпидемиологическая информация используется не только врачами, но и при принятии людьми индивидуальных решений относительно своего здоровья (например, решения бросить курить, подняться на этаж не лифтом, а ступеньками, использование контрацептивов, преимущества в характере питания и т.п.).

Одной из достаточно тяжелых, но важных проблем клинической эпидемиологии является прогнозирование течения заболевания. Ведь у больного человека сразу же возникает много вопросов, в частности: «Насколько опасной является болезнь? Существует ли риск смерти? Будет ли болеть? Возможно ли выздоровление? Как заболевание изменит обычный образ жизни? ». На эти и много других подобных вопросов призвана дать ответ клиническая эпидемиология. Для этого ею разработана соответствующая методология, в соответствии с которой проводятся прогностические исследования.

Важными для клинической эпидемиологии являются конечные результаты: как для больных, так и медицинского персонала. Они на Западе в англоязычном варианте подаются в виде пяти «D», в частности: смерть (Death) пациента, тем более, когда она преждевременна; заболевание (Disease), которое всегда воспринимается пациентом как опасная болезнь; дискомфорт (Discomfort) в виде боли, тошноты, одышки, зуда, шума в ушах и тому подобное; инвалидизация (Disability) - неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха; неудовлетворённость (Dissatisfaction) - эмоциональная реакция на болезнь и проведенное лечение, например, печаль или гнев. Именно эти явления врачи пытаются понять, предусмотреть, обсудить и изменить в процессе лечения больных.

Конечно, не всегда удается точно спрогнозировать тот или иной клинический результат. Скорее можно определить его вероятность, тем более, что клиническая эпидемиология это допускает.

Клиническая эпидемиология основывается на следующих положениях:

• в большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому они должны выражаться через вероятность;
• эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на базе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп с таким же заболеванием;

· так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственными взглядами, в результатах не учитываются систематические ошибки, которые приводят к необъективным выводам;

• любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности.

Характеристика эпидемиологических методов исследований

Для решения своих задач эпидемиология как любая наука должна иметь в своем распоряжении специальные методы исследования. Начиная с 50-х гг. XX века, наблюдается прорыв в развитии методов научного исследования и обоснования теоретического фундамента эпидемиологии. Сейчас под эпидемиологическими методами понимают методы изучения закономерностей распространения неинфекционных заболеваний среди населения, основанные на использовании статистических показателей.

Классификация эпидемиологических исследований проводится по различным критериям.

Эпидемиологические методы исследования:

Экспериментальные Эмпирические

Описательные Полевые

Аналитические Клинические

Описание случаев

Неконтролируемые Контролируемые

Когортные Случай - контроль

Описание серии случаев Экологические

Рандомизированные Нерандомизированные

 

В зависимости от цели эпидемиологические исследования разделяются на поисковые, которые выдвигают гипотезу и на те, которые проверяют гипотезу.

По характеру вмешательств исследования делятся на эмпирические, или обсервационные, и экспериментальные.

Эмпирические исследования ‑ это исследования без преднамеренного вмешательства в естественное течение и развитие заболевания. Исследователь наблюдает и фиксирует необходимую информацию в соответствии с программой исследования. Эмпирические исследования, в свою очередь, могут быть описательными и аналитическими. Аналитические методы могут быть когортными, исследованиями типа «случай-контроль» и экологическими.

В эксперименте исследователь целенаправленно и сознательно контролирует основные параметры, которые являются предметом изучения (например, факторы риска, новые методы лечения, профилактики), а также распределяет объекты исследования (больных и здоровых лиц) по определенным группам. Экспериментальные исследования разделяются на полевые (профилактические) и клинические, неконтролируемые и контролируемые, рандомизированные и нерандомизованные.

По продолжительности наблюдения за состоянием здоровья исследуемого контингента эпидемиологические исследования могут быть сиюминутными (поперечные, трансверзальные, кросс-секционные) и продолжительными (продольные, лонгитудинальные).

 

Эпидемиологические исследования:

Одномоментные (поперечные) Динамические (продольные)

Случай - контроль

Когортные

Экспериментальные

 

Продольные эпидемиологические исследования:

Проспективные Ретроспективные

Случай - контроль

Экспериментальные

Когортные

Исследования с применением описательных эпидемиологических методов в основном проводятся как поперечные, а аналитические и экспериментальные ‑ как продольные.

Продольные эпидемиологические исследования делятся на проспективные и ретроспективные.

Основными методами описательной эпидемиологии являются описание отдельных случаев и описание серии случаев.

Описание отдельных случаев ‑ это способ медицинского исследования, который заключается в подробном описании данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев заболеваний (не более 10 больных) и позволяет привлечь внимание медиков к новым или малоизвестных болезням, их проявлениям или сочетаниям болезней.

Описание серии случаев ‑ исследование, которое обычно включает описательную статистику группы заболеваний (численность группы с определенным заболеванием - 10 пациентов и более). Серия случаев - самый распространенный способ описания клинической картины заболевания.

Разновидностью аналитических исследований являются экологические исследования (еще их называют территориальными), единицей анализа в которых выступает популяция или ее подгруппа, привязанная к географической местности. Целью этих исследований является изучение распространенности и причин того или иного заболевания в различных географических регионах в связи с особенностями этих регионов.

Описательные исследования обычно проводятся как одномоментные (поперечные) исследования. Одномоментное исследование еще называют исследованием распространенности. Оно позволяет с помощью скрининга изучить распространенность определенного заболевания (или факторов риска) на момент обследования и в случае необходимости выявить статистическую связь между распространенностью тех или иных заболеваний и потенциально опасными факторами. Характерным его признаком является то, что наблюдения как за воздействием (причиной), так и по эффекту относится к одному моменту времени.

Длительное, динамическое (лонгитудинальные) или постоянное наблюдение за определенным контингентом называют продольным исследованием. Оно позволяет устанавливать связь между действием факторов риска и возникновением заболеваний, даже в тех случаях, когда эти события разделены значительным промежутком времени. Различают короткие лонгитудинальные исследования продолжительностью до трех лет и полные долгосрочные исследования от рождения до зрелости.

Распределение продольных исследований на ретроспективные и проспективные относится к времени возникновения исследуемых явлений. В ретроспективных исследованиях изучаются характеристики, когда заболевание было еще до начала исследования, в проспективных ‑ изучается вероятность его возникновения в будущем.

Обычно аналитические исследования начинаются с ретроспективного исследования.

При ретроспективном подходе путь исследований направлен от следствия (болезнь, смерть) к возможной причине (фактора риска).

Ретроспективное исследование чаще проводится как исследования «случай-контроль». При проведении такого вида исследования формируются две группы. Сначала осуществляется отбор группы пациентов с исследуемым заболеванием (первая группа) и подобной по другим признакам группы лиц без этого заболевания (вторая группа). Затем ретроспективно (по архивным данным или воспоминаниям, суждениям; данным, полученным в ходе интервью или анкетирования участников исследования) оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Выявление в группе больных большей доли лиц, подвергнутых (экспонируемых) исследуемом фактору, чем в контрольной группе, означает, что между развитием заболевания и действием этого фактора существует определенная связь.

Продольные проспективные исследования, в основном, проводятся как когортные исследования. Когортные исследования ‑ лучшая замена настоящего эксперимента в ситуации, когда эксперимент невозможен.

При проспективном подходе путь исследований направлен от предвиденного фактора риска (причины) к последствиям для здоровья (возникновение заболевания, смертельные следствия и др.)

Термин «когорта» означает группу лиц, объединенных определенным общим признаком, за которыми наблюдают в течение определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем.

При проведении исследования в когорту включаются лица, не имеющие изучаемого заболевания, но оно может проявиться в дальнейшем (например, в исследовании факторов риска развития рака эндометрия все включенные в когорту женщины не должны иметь заболеваний матки). Группа лиц, которая включена в когорту, может быть разделена на две (экспонированы, т.е. те, которые подпадают под влияние фактора риска, и неэкспонированы) или несколько категорий (например, нет влияния, незначительное влияние, значительное влияние). Затем эту когорту наблюдают в течение определенного времени, чтобы установить, у кого из ее участников возникает исследуемый результат. В период наблюдения за когортой регулярно измеряются все факторы, которые, как считается, могут повлиять на появление или развитие заболевания, и регистрируются все новые случаи заболеваний. Когортные исследования и исследования «случай-контроль» при кажущемся сходстве существенно отличаются друг от друга. Сравнительная характеристика когортного исследования и исследования «случай-контроль» представлена в таблице.

1234Следующая ⇒

Поделиться: