Тема 3: Коммуникации с инкурабельными больными, их родственниками и ближайшим окружением.

Тема 3: Коммуникации с инкурабельными больными, их родственниками и ближайшим окружением.

Коммуникация в широком смысле представляет собой обмен информацией между индивидами через посредство общей системы символов. Коммуникация может осуществляться вербальными и невербальными средствами. Различают механистический и деятельностной подходы к коммуникации. Коммуникация - в деятельностном подходе предполагает совместную деятельность участников коммуникации, в ходе которой вырабатывается общий (до определенного предела) взгляд на вещи. Необходимой является коммуникативная связь со всеми, кто включен в оказание паллиативной помощи, эта связь служит фундаментом для других аспектов паллиативной помощи.

Из всех качеств, которыми обладают специалисты, одним из самых важных для умирающих пациентов является умение общаться. Общение позволяет им прояснить все вопросы, чувствовать свою власть над ситуацией и сохранять достоинство. Кроме того, оно способствует доверию, а следовательно, укрепляет отношения врача и пациента.

Общие правила коммуникации медицинских работников

С инкурабельными больными

· Проведение собеседования лично, а не по телефону, с гарантированной конфиденциальностью

· Проведение собеседования сидя, а не «стоя над душой» при наличии достаточного количества времени и предусмотренными перерывами во время его проведения

· Присутствие на консультации хотя бы одного из членов семьи или других лиц, сопровождающих клиента

 

Общие правила информирования

· Сообщение информации бережным и отзывчивым способом, не внезапно и не в резкой форме.

· Сообщение информации позитивным способом доступным для понимания, правдиво, верно и ясно (избегая грубости и непристойности).

· Предоставление информации о состоянии здоровья и характеристиках заболевания, о том, какое лечение может быть предложено, о возможной стоимости лечения и дополнительных расходах, необходимых для получения определенных видов помощи.

· Необходимо избегать точного прогноза.

· Предоставление ограниченного или расширенного объема информации в зависимости от запросов клиента.

 

Коммуникация медицинских работников и родственников пациентов, сообщение «тяжелых новостей».

Каждый пациент нуждается в информации о состоянии своего здоровья, даже если оно рассматривается как угрожающее жизни и трудно поддающееся лечению. В работе с инкурабельными больными врачу трудно сообщать неприятные известия об изменениях в состоянии здоровья и проблемах лечения, а пациенту тяжело узнавать об этом. Тем не менее, врачу приходится делать это регулярно. Важно изучать опыт других врачей по решению данной проблемы, разрабатывать технологию информирования о тяжелых известиях и исследовать последствия таких сообщений в разных контекстах.

Пациенты реагируют на тяжелые известия, связанные с болезнью разными по виду и интенсивности эмоциональными реакциями, разными формами поведения. Врач не может изменить существующие факты, но он может повлиять, изменить, скорректировать их восприятие, как в негативном, так и в позитивном направлении, помочь обрести оправданную надежду.

Многие пациенты, получившие тяжелое известие, плохо помнят о том, что с ними происходило далее, что вероятно связано с использованием механизмов психологической защиты. Эту ситуацию отягощает необоснованное в конкретной ситуации использование врачом не понятных больному специальных медицинских научных терминов. Неопределенность отягощает состояние больных. Полезно неоднократно повторить смысл тяжелого известия, сообщить о нем родственникам и убедиться, что пациент и близкие ему люди поняли сообщенную негативную информацию. С одной стороны, нечуткость врачей к переживаниям пациентов, их эмоциональная глухота к страданиям больных по поводу тяжелого известия, отсутствие сопереживающего реагирования на проблему больного может быть следствием профессионального выгорания и деформации. С другой стороны, врачи сами испытывают пик негативного стресса во время сообщения больному тяжелого известия, что может быть одной из причин недостаточного внимания к переживаниям пациента.

На способность пациента примириться с тяжелыми известиями влияет поведение врача во время сообщения, наличие психических расстройств в анамнезе пациента, наличие жизненных трудностей, имевшихся до болезни. Риск возникновения тревожного или депрессивного расстройства у женщин в ответ на сообщение тяжелого известия выше в два раза, чем у мужчин.

Умение сообщать тяжелые известия — один из основных навыков общения. Способ сообщать тяжелые известия влияет на адаптацию пациента к болезни. Выяснение взглядов пациента, связанных с его культурной принадлежностью, позволяет найти индивидуальный подход к сообщению тяжелых известий.

 

Пациенты хотят, чтобы врач находил «золотую середину» между честностью и чуткостью. Они не хотят, чтобы врач лгал, приукрашивал действительность или замалчивал факты, но они также хотят, чтобы их не лишали надежды.

Основные принципы коммуникации с пациентами с тяжелыми хроническими заболеваниями

Принцип 1.

Устанавливать партнерские взаимоотношения со своими пациентами.

Принцип 2.

При коммуникации с пациентами фокусироваться на приоритетах, потребностях и точке зрения пациента.

Принцип 3.

Использовать модель 5 «А»

1. Asses – оценивать ситуацию и состояние пациента

2. Advise – использовать совет

3. Agree – соглашаться

4. Assist – помогать

5. Arrange – договариваться, приходить к соглашению.

Принцип 4.

Поддерживать пациента в попытках самостоятельно управлять своим состоянием (в саморегуляции пациента).

Принцип 5.

Организовать систему активного наблюдения за пациентом.

Принцип 6.

Включать в процесс паллиативной помощи пациентов – «экспертов» - опытных пациентов, способных осуществить человеческую поддержку.

Принцип 7.

Использовать ресурсы среды (родственников, близких) для поддержки пациента.

Принцип 8.

Активно использовать письменную информацию, структурируя процесс лечения и помощи (регистрационные данные, план лечения, терапевтические карты). Записывать информацию для пациента – документировать, мониторировать назначения, советы и их выполнение.

Принцип 9.

Работать в составе команды, используя командный стиль работы.

Принцип 10.

Обеспечивать уверенность пациента в том, что о нем заботятся и будут заботиться впредь.

 

Координационные аспекты коммуникации в рамках паллиативной помощи

· Привлекайте окружающих, стимулируйте их в том, чтобы они поддерживали пациента в постановке целей и построении планов на будущее.

· Стимулируйте окружающих проявлять заботу о пациенте и его семье.

· Стимулируйте окружающих на поиск ресурсов пациента для саморегуляции и находите их сами. Включайте пациента в поддерживающие группы.

· Организуйте команду, заботящуюся о здоровье пациента (родственники, близкие, медицинский персонал, другие пациенты) и активно сотрудничайте с ней.

 

Клинические аспекты коммуникации в стационаре

· Усиливайте оценку клинической, психологической и социальной ситуации

· Проясняйте цели и задачи заботы о пациенте

· Обсуждайте и согласуйте все аспекты, касающиеся пациента

· Пересматривайте план лечения настолько часто, насколько это требуется

 

Коммуникация с членами семьи пациента

· Проявляйте согласие и поддержку

· Обсуждайте цели помощи

· Обсуждайте совместный план помощи пациенту. Привлекайте к обсуждению общего плана помощи пациенту членов семьи, членов помогающей команды совместно с медицинским персоналом.

· Возвращайтесь время от времени к обсуждению планов и добивайтесь совместного соглашения в ходе их обсуждения.

Шаги по формированию правильной коммуникации

Оценка

· Проясните для пациента цели и задачи лечения

· Оцените клиническое состояние пациента. Определите адекватность лечения

· Оцените факторы риска

· Оцените знания пациента, его ожидания и то, как его поведение связано с заболеванием

 

Совет

· Используйте нейтральный язык, не устрашающий, не катастрофизирующий ситуации и в то же время искусственно не преуменьшающий значение происходящего

· Корректируйте не верные и не точные знания пациента, поддерживайте пациента в понимании его состояния и факторов риска

Совместная разработка плана лечения и помощи

· Обсуждайте действия (риск изменений и/или терапию) и их влияние на пациента

· Обсуждайте цели изменений в терапевтическом плане. Связывайте их с особенностями пациента.

· Обсудите и совместно оцените важность того, что для пациента значит его лечение

· Оцените, какие изменения в лечении и уходе должны быть наиболее конфиденциальными. Как их следует вводить для того, чтобы пациент мог к ним наиболее просто адаптироваться

 

Согласие

1. Предлагайте выбор между различными вариантами действий

2. Соглашайтесь или поддерживайте (по возможности) цели, которые отражают приоритеты пациента

3. Убедитесь, что выбранные цели

Ясные

Измеримые

Реалистичные

Могут находиться под контролем пациента

Имеют ограниченное число

Просвещение пациентов

· Предоставлять достаточно подробные сведения, чтобы пациент понял суть болезни и лечения

· Рассказывать пациенту как болезнь может повлиять на его жизнь

· Рекомендовать пациенту и его родственникам источники информации

Помощь

§ Обсудите проблемы и сложности пациента

§ Обсудите стратегии помощи

§ Записывайте кратко и изображайте в виде картинки резюме обсужденных планов

§ Заранее обдумывайте и обсуждайте лечение

§ Обучайте пациента навыкам саморегуляции и проводите консультирование по приверженности к терапии

§ Способствуйте тому, чтобы прием лекарств был максимально облегчен для больного

§ Способствуйте формированию самоконтроля принятия лекарств, чтобы пациент следовал лечебному плану

§ Определяйте причину помех и затруднений

§ Оказывайте психологическую поддержку столько, сколько это требуется

§ Помогайте пациентам предупредить, осознать возможные барьеры, которые могут включиться и нарушить план лечения и идентифицируйте стратегии следования этому плану

§ Если пациент испытывает депрессию или проявляет какие-либо ее симптомы – лечите депрессию

§ Используйте различные источники поддержки: друзей, поддерживающую группу пациентов, общественный социально-поддерживающий сервис

Сложные типичные пациенты

«Неприятные» пациенты - вызывающие раздражение и неприязнь у врача.

• Истероидные личности, ипохондрики. Для пациента каждый визит к врачу - доказательство окружающим, что он серьезно болен и вынужден постоянно лечиться.

• Медлительный пациент.

• Обстоятельный и дотошный пациент.

• Словоохотливый пациент, который особенно может раздражать врача при нехватке у него времени.

• При повторных визитах пациент заявляет, что ему не становится легче, при этом, что бы врач ни делал, он видит на лице больного унылое выражение лица и слышит жалобы, хотя речь идет не о неизлечимом заболевании, а таком, которое обычно поддается терапии.

• Капризный пациент, претендующий на особое внимание и отношение к себе, пытающиеся диктовать врачу методы обследования и лечения.

• Пациент, у которого стремление избавиться от болезни любой ценой, становится сверхценной идеей, он ходят к разным врачам, увлекается нетрадиционными методами лечения (голодание, сыроедение, гомеопатия, йога, уринотерапия и т.п.).

• Озлобленный, грубый, агрессивный пациент.

• Пациент, сопротивляющийся выписке из стационара.

Врач в роли пациента

Бывают случаи, когда врач, заболев, не может справиться с болезнью собственными силами, и ему приходится обращаться за помощью к своим коллегам и выступать в роли пациента. Несмотря на существующие взгляды, что здоровье врачей лучше, чем в среднем в популяции, это далеко не так. Что касается тяжелых заболеваний, в частности, онкологических, врачи склонны обращаться за помощью позже, чем другие больные, не имеющие медицинского образования, они до последнего момента занимаются самодиагностикой, самолечением, и тем самым упускают драгоценное время, когда болезнь еще находится в начальной стадии.

С одной стороны, общение с заболевшим врачом облегчается тем, что в беседе с ним можно использовать сугубо медицинские термины и понятия и быть уверенным, что собеседник все поймет правильно, врачу легче соблюдать все медицинские предписания, ибо он понимает их смысл и важность. Однако, многие врачи признают, что когда в роли пациентов выступают их коллеги, это представляет большую сложность в плане общения.

Во-первых, в этом случае отсутствует важный психотерапевтический компонент взаимодействия, поскольку, если для остальных больных врач - это авторитетный человек, обладающий специальными медицинскими знаниями и который, по их мнению, наверняка поможет справиться с болезнью, то заболевший врач понимает ограниченность возможностей медицины в лечении некоторых заболеваний, и тем самым общение с доктором не приносит психологического облегчения.

Во-вторых, заболев, некоторые врачи стремятся всячески контролировать процесс диагностики и лечения своей болезни, подсказывают, советуют, пытаются руководить действиями своих докторов, чем вызывают у последних негативное к себе отношение. В этом случае, для общения с такими больными следует избрать модель партнерства, превратив больного в союзника в терапевтическом процессе, можно интересоваться его мнением, спрашивать совета, обсуждать тактику лечения, однако четко обозначить свою роль как доктора, несущего основной груз ответственности за своего больного.

Заболевший врач является трудным объектом терапии. Здесь от лечащего врача требуются и профессиональные знания, и понимание психологии, и много душевных сил.

 

Тема 3: Коммуникации с инкурабельными больными, их родственниками и ближайшим окружением.

Коммуникация в широком смысле представляет собой обмен информацией между индивидами через посредство общей системы символов. Коммуникация может осуществляться вербальными и невербальными средствами. Различают механистический и деятельностной подходы к коммуникации. Коммуникация - в деятельностном подходе предполагает совместную деятельность участников коммуникации, в ходе которой вырабатывается общий (до определенного предела) взгляд на вещи. Необходимой является коммуникативная связь со всеми, кто включен в оказание паллиативной помощи, эта связь служит фундаментом для других аспектов паллиативной помощи.

Из всех качеств, которыми обладают специалисты, одним из самых важных для умирающих пациентов является умение общаться. Общение позволяет им прояснить все вопросы, чувствовать свою власть над ситуацией и сохранять достоинство. Кроме того, оно способствует доверию, а следовательно, укрепляет отношения врача и пациента.

123Следующая ⇒

Поделиться: