Схема 11.4 Упрощенная схема проведения индивидуальной гигиены полости рта пациентами с заболеваниями пародонта, имеющими назубные шины

 

 

Первый уровень стоматологической помощи - это квалифицированная стоматологическая помощь. Ее оказывают врачи-стоматологи стоматологических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных заведений специализированных диспансеров, женских консультаций, заводских поликлиник, врачи-стоматологи-терапевты районных, городских и областных стоматологических поликлиник в процессе санации полости рта, а так же частнопрактикующие врачи.

Объем лечебно-профилактических мероприятий первого уровня включает:

· обучение пациентов правилам гигиены полости рта,

· санация полости рта терапевтическая и хирургическая, проводимая специалистами, и завершающаяся (при необходимости) протезированием,

· проведение профессиональной гигиенической обработки,

· избирательное пришлифовывание зубов,

· местная противовоспалительная терапия.

В таком объёме лечебных мероприятий нуждаются 80% пародонтологических больных. Обучение правилам гигиены полости рта и профессиональная гигиеническая обработка может осуществляться помощником врача или медсестрой.

Инструменты необходимые для выполнения профессиональной гигиены рта:

· ручные инструменты - скейлеры, кюреты, долото, мотыжки,

· вибрационные инструменты: ультразвуковые скейлеры, пневматические скейлеры, периополиры - для сглаживания поверхности корня и удалении поддесневых зубных отложений, периоторы - стальные инструменты с насечками для обработки зоны фуркаций и корня,

· полировочные материалы и средства,

· препараты фтора.

Второй уровень - это специализированная стоматологическая помощь. К учреждениям данного уровня относят стоматологические отделения районных и сельских поликлиник, муниципальные стоматологические поликлиники с небольшим штатом врачей, стоматологические кабинеты в коммерческих структурах, частнопрактикующие врачи, которые имеют специальную подготовку по пародонтологии.

Основные задачи пародонтологического кабинета:

· оказание квалифицированной помощи больным с патологией
пародонта

· организация консультативной помощи врачам в лечении больных
с патологией пародонта

· осуществление методической работы

· организация диспансеризации больных с патологией пародонта

· санитарная пропаганда по профилактике заболеваний пародонта.

Объём лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на втором уровне, предусматривает:

· обучение пациентов правилам гигиены полости рта,

· санацию полости рта, завершающуюся протезированием с
использованием шинирующих элементов,

· избирательное пришлифовывание зубов,

· временное шинирование зубов,

· проведение профессиональной гигиенической обработки всех
поверхностей зубов,

· местную противомикробную и противовоспалительную терапию,

· хирургические вмешательства на пародонте - неотложные
(вскрытие абсцессов, кюретаж, гингивотомию), плановые
(гингивэктомия, лоскутные операции, вестибуло - и
гингивопластика)

· физиотерапевтическое лечение.

В таком объёме лечебной помощи нуждается 10-20% больных с патологией пародонта.

Необходимое оснащение пародонтологического кабинета:

· стоматологическая установка,

· ультразвуковой скейлер,

· аппарат для « AIR FLOW»,

· аппарат Кулаженко,

· диатермокоагулятор,

· набор инструментов для профессиональной гигиены рта,

· набор инструментов для хирургических вмешательств на
пародонте,

· инструменты для избирательного пришлифовывания зубов,

· шприцы для инъекций,

· медикаментозные средства для местного лечения заболеваний
пародонта,

· препараты остеотропного действия,

· светополимерные композиционные материалы, волоконная
арматура, светополимеризационная лампа.

Третий уровень стоматологической помощи - это узкоспециализированная и высокоспециализированная стоматологическая помощь. Ее оказывают врачи-пародонтологи, стоматологи-хирурги и ортопеды, имеющие высокую квалификацию и специальную подготовку. Этот вид пародонтологической помощи оказывается в республиканских, краевых и областных стоматологических поликлиниках, в крупных городских стоматологических поликлиниках, в стоматологических поликлиниках — клинических базах профильных кафедр стоматологических факультетов, в пародонтологических центрах, специализированных кабинетах и отделениях частных стоматологических клиник.

Поток лиц, нуждающихся в получении пародонтологической помощи на этом уровне, формируется за счет пациентов, направляемых из учреждений I и II уровней.

Пародонтологическое отделение или центр является организационно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии в конкретной области или районе.

Объём лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на третьем уровне, предусматривает:

· углубленное обследование больного,

· терапевтическую и хирургическую санацию полости рта, проводимую специалистом,

· избирательное пришлифовывание зубов,

· обучение правилам гигиены полости рта,

· индивидуальную коррекцию гигиены полости рта,
профессиональную гигиену полости рта,

· местную противомикробную и противовоспалительную терапию,

· «закрытый» и «открытый» кюретаж, гингивэктомию,
гингивотомию, сложные виды хирургических вмешательств на
пародонте, в том числе с использованием средств направленной
костной регенерации,

· имплантацию,

· эстетические и сложные виды протезирования,

· шинирование подвижных зубов,

· физиотерапевтическое лечение, нетрадиционные методы
лечения.

В таком объеме лечебно-профилактических мероприятий, при правильной организации пародонтологической помощи на I и II уровнях нуждаются 1–2 % пародонтологических больных. Следует добавить, что на третьем уровне оказания пародонтологической помощи целесообразно использовать возможности госпитального лечения или дневного стационара. Это позволяет значительно интенсифицировать лечение за счет оперативного комплексного обследования, уплотнения графика лечебных манипуляций и постоянного мониторинга за больным.

Пародонтологический центр, как правило, образуют следующие подразделения: учебное и лечебное отделения, рентгенологический кабинет, кабинет функциональной диагностики, хирургическое отделение с операционной, профилактический кабинет, ортопедическое и ортодонтическое отделение с зуботехнической лабораторией, физиотерапевтический кабинет и кабинет нетрадиционных методов лечения.

Приём пародонтологических больных в специализированном кабинете эффективнее всего организовывать в составе врача - пародонтолога, гигиениста стоматологического и стоматологической медицинской сестры.

Рабочая неделя врача - пародонтолога должна проводиться по чётко регламентируемому графику. Один день выделяется для консультаций первичных больных группой специалистов (пародонтолог, хирург, ортопед). Другой день - диспансерный, когда приглашают больных для контрольных осмотров и планирования проведения повторных курсов лечения. Выделяется также операционный день. В остальные дни недели осуществляется плановый комплекс лечебных мероприятий пародонтологическим больным.

Однако опыт последних лет показывает, что представленная схема действий врача - пародонтолога на протяжении рабочей недели редко соблюдается. Как правило, в течение одного рабочего дня врач осуществляет приём первичных больных с патологией пародонта, также проводит этап лечения повторного пациента, кроме того, принимает участие в совместной консультации с хирургом и ортопедом более сложных больных. Необходимо отметить, что хирургическую пародонтологическую помощь может оказывать либо пародонтолог, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми методами оперативных вмешательств на пародонте.

Ортопед, привлечённый к работе с пародонтологическими больными, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию, устранять парафункции и другие травматические факторы.

В среднем пародонтолог в течение рабочего дня оказывает специализированную помощь 6-8 больным, из них 1-2 первичных, заканчивает лечение у 1-2 больных. На первичного больного затрачивается 50-60 минут; на осмотр диспансерного больного - 30-40- минут; для повторного больного выделяется от 20 до 90 минут в зависимости от вида запланированного лечения.

За условную единицу трудоёмкости (УЕТ) принято 20 минут рабочего времени или объём работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Приказ МЗ РФ № 408 от 15.11.01. « Об утверждении инструкции по расчёту условных единиц трудоёмкости врачей-стоматологов и зубных врачей» в целях повышения эффективности работы стоматологических учреждений и улучшения качества стоматологической помощи населению, а также соблюдения единых подходов к расчётам условных единиц трудоёмкости и финансирования для бюджетных стоматологических учреждений, утвердил «Инструкцию по расчёту условных единиц трудоёмкости и финансирования бюджетных стоматологических учреждений».

Нагрузка врача-пародонтолога за рабочую смену составляет 25 УЕТ при пятидневной рабочей неделе.

 

 

I группа – травматические поражения.

Всем известно, что СОПР постоянно подвергается воздействию механических химических и физических факторов. Если сила раздражителя превышает порог биологической или физиологический восприимчивости, то на С.О. появляются изменения, характер которых зависит от вида повреждающего фактора, интенсивности, продолжительности, его локализации, состояния организма и тканей полости рта.

Порог биологический восприимчивости для СО имеет довольно широкие пределы. Однако, чрезмерные по силе или длительности травматические факторы вначале приводят к воспалительному процессу – острому или хроническому.

По характеру все травмы подразделяют на механические, химические, физические, комбинированные

Острая механическая травма

Острые травмы в основном локализуются на боковых поверхностях языка, внутренней поверхности губ, щек и возникают вследствие прикусываний зубами или ранения острыми краями зубов, пломб, протезов во время приема пищи или разговора, а также вследствие травм челюстно-лицевой области: спортивных, бытовых, производственных, дорожных и др. В результате острых механических повреждений чаще всего на языке возникает травматическая язва, реже поверхностная экскориация или эрозия, на С.О. других участков могут быть гематомы, ссадины. В дальнейшем из-за присоединения вторичной инфекции развивается неспецифический воспалительный процесс (сл. №2).

Объем врачебной помощи при острой травме зависит в основном от глубины и величины повреждения. При мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка поражения и всей полости рта. С этой целью рекомендуются частые (каждые 2-3 часа) полоскания антисептическими растворами; при глубоких ранах – хирургическая консолидация краев.

Хроническая травма С.О.

Наиболее частая – вызывается острыми краями зубов или протезов, зубным камнем, зубами, расположенными вне дуги. Хронические травмы чаще наблюдаются у пожилых людей в связи со снижением высоты прикуса, понижением тургора С.О. Локализуется чаще на языке и С.О. щёк.

Травматические повреждения обычно являются единичными, реже они носят множественный характер.

Клиника.

Хроническая травма может проявляться в виде жжения, пощипывания, слабой боли, отека и гиперемии ткани, ограниченной стойкой десквамации эпителия, эрозий, язвы или хронического гиперпластического процесса (сосочковая гиперплазия, дольчатая фиброма), явлением гиперкератинизации (лейкоплакии). Эти проявления могут сочетаться. Для хронического травматического повреждения характерно изменение СО в месте травмы и прилегающей области, соседние участки обычно не страдают (сл. №3-4).

Характер клинических проявлений зависит от силы повреждающего агента конкретных местных условий, состояние микробиоциноза, общей реактивности организма.

Особую осторожность у врачей должны вызывать травматические язвы (декубитальные). Чаще они локализуются на боковых поверхностях языка, на С.О. щёк и губ, переходных складок. По конфигурации они обычно повторяют очертания травмирующего предмета.

При длительном существовании края язвы и основания уплотняются за счёт хронического воспалительного инфильтрата, окружающие ткани отёчны, гиперемированы, дно ровное или бугристое, покрытое налетом.

Следует отметить, что воспалительные признаки зависят от характера микрофлоры и реактивности организма.

При присоединении стрептококковой флоры язва может приобретать внешний вид твердого шанкра (шанкриформная пиодермия), при инфицировании язвы хламидиями могут появляться признаки лимфоретикулеза (образование крупных региональных узлов). Пальпация язвы всегда болезненна. Лимфатические узлы увеличены, болезненны. Такие язвы нередко осложняются кокковой инфекцией, фузоспирохетами, гр. Candida, иногда малигнизируются. Травматическую язву следует дифференцировать от сифилитической, трофической, раковой, туберкулёзной.

Травма острыми краями зубов при вредной привычке кусания СО щёк и губ приводит к развитию клинической картины мягкой лейкоплакии. Характеризуется небольшим отеком С.О., становится белесоватой, мацерированной с чешуйками эпителия в виде бахромы. Патогистологически определяются явления паракератоза и воспалительной инфильтрации. В тяжелых случаях могут возникать болезненные эрозии. Следует учитывать, что данное состояние может провоцироваться глубоким прикусом, патологической горизонтальной стираемостью и поддерживается на фоне невроза.

При хронической травме С.О. переходных складок краями съёмных протезов появляются язвы щелевидной формы, затем в результате длительного хронического раздражения происходит гиперплазия их краев в виде складок – дольчатая фиброма. При хронической травме СО иногда наблюдается лихеноидная реакция – паракератоз, напоминающий плоский лишай.

Лечение заболеваний СО, вызванных хронической механической травмой.

I– поиск и устранение причины, их вызвавших (подшлифовать острые края зубов, удалить корни, устранить неполноценные протезы, вредную привычку кусания щёк и губ и т.д.).

Медикаментозная травма, в основном местная, включает применение (сл. №6):

1. анестетиков;

2. аппликации ферментов (хемопсин, трипсин, хемотрипсин, ируксол);

3. растворы антисептиков (димексид в разведении 1: 5; 0, 05% хлоргексидин, 0, 1% этония);

4. Средства, стимулирующие регенерацию (солкосерил, актовегин, репарэф-1, репарэф-2, метилурацил, масляные растворы вит. А, Е, масло шиповника, облепихи).

В случаях затяжного течения (более 7 дней) эрозий или язв, а также наличие гиперплазии СОПР – необходима биопсия пораженных тканей.

Химическая травма

Бывает острой и хронической. Ожоги полости рта могут возникать при контакте с кислотами, щелочами, фенола, формалина, при ношении протезов из недостаточно полимеризованной пластмассы.

При остром повреждении боль возникает, как правило, сразу и локализуется в месте попадания химического вещества. Клиническая картина бывает разной и зависит от характера повреждающего агента, его количества, времени действия.

Травма кислотой(сл. №7) приводит к возникновению на СО коагуляционного некроза – плотной пленки бурого цвета при ожоге (серной кислотой), желтого цвета (азотной), бело-серой (других кислот). Пленки располагаются на фоне резко выраженного воспаления со всеми присущими ему признаками (отек, гиперемия), плотно спаянна с подлежащими тканями.

Травма щелочамиприводит к образованию колликвационного некроза С.О. – некротизированные ткани имеют студнеподобную консистенцию и более обширное и глубокое поражение, чем при ожоге кислотами. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются эрозивные или язвенные поверхности, которые заживают с трудом.

Лечениехимических повреждений (сл. №8):

1. Немедленно устранить вещество (повр. + р-р)

2. Обильно промыть полость рта водой.

3.1. при ожоге кислотамипромыть:

- мыльной водой;

- 1% - р-р соды;

- 1% р-р жженой магнезии;

- 0, 1% р-р Нашатырного спирта (15 капель на 1 стакан 250 мл воды).

3.2. при ожоге щелочью:

- 0, 5% р-р лимонной, уксусной кислоты (1/4 ч.л. на 1 ст. воды) и др.

4.1. при ожогах нитрата серебра:

- 2-3% р-р хлорида натрия, р-р Люголя.

4.2. при ожоге фенолом СО обрабатывают масляными растворами (облепиха, шиповник).

5. В дальнейшем лечение проводят по типу терапии неспецифического воспалительного процесса:

- обезболивание;

- антисептические средства;

- препараты, ускоряющие эпителизацию;

- диета.

Физическая травма СО

Наиболее частыми поражениями СОПР, вызванными физическими факторами, являются термические поражения электрическим током, лучевые поражения.

Термические поражения возникают вследствие действия высоких или низких температур.

Ожоги СО могут быть вызваны горячей пищей, паром, горячими предметами, горячим воздухом.

При действии горячей воды или пара развивается острый катаральный стоматит, который сопровождается болью. При сильном ожоге эпителий слущивается или возникают пузыри, на месте которых образуются обширные поверхностные эрозии или язвы. Присоединение местной инфекции осложняет течение и замедляют эпителиализацию (сл. №9).

Лечение:

1 – обезболить

2 – антисептическая обработка

3 – назначение обволакивающих и противовоспалительных средств

4 – антимикробные препараты

5 – на этапе регенерации – кератопластики.

Электротравма часто связана с электролечением (гальванизация, электрофорез) или развитием гальванизма в ротовой полости.

При электротравме образуется болезненная эрозия, окруженная реактивным воспалением прилежащих тканей и сопровождается болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Гальванизм и гальваноз.

Гальванизм – это возникновение регистрируемых электропатонцеалов в полости рта, при наличии металлических включений, без выраженных субъективных и объективных признаков.

Гальваноз – патологически изменения местного и общего характера, которые возникают в результате электромеханического взаимодействия между металлическими включениями в полости рта.

При гальванозе больные жалуются на металлический привкус во рту, жжение или покалывание, боль языка, щеках, сухость или гиперсаливацию, головную боль, слабость. Признаки более выражены утром.

Клинические проявления (сл. №10): при данном состоянии могут наблюдаться гиперкератоз, катаральное или эрозивно-язвенное поражение. Локализуются очаги чаще всего на кончике, боковых и нижней поверхности языка, реже на СО щек (по линии смыкания), губах, небе.

Диагностика.

Для установления диагноза «Гальваноз» необходимо как минимум 5 критерием:

1 – наличие металлического привкуса во рту;

2 – выраженность субъективных симптомов утром;

3 – наличие в полости рта 2 и более металлических включений;

4 – регистрация разницы потенциалов между металлическими включениями;

5 – улучшение самочувствия больного после удаления протезов;

6 – повышенная чувствительность (сенсибилизация) к металлам.

Лечение.

1) Устранение металлического включения из полости рта.

2) на ранних стадиях ингибиторы протеаз, противовоспалительные и антистатические средства.

Следует отметить обезболивающий и противовоспалительный эффект настойки подорожника, листьев крапивы.

Для улучшения эпителизации – гипозоль-Н, солкосерил, эрбисол, линимент «Спедиан», Репарэф-2.

Лучевые поражения СОПР возникают при проведении лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. Характер зависит от разовой и суммарных доз излучения.

Наиболее чувствительны участки с неороговевающим эпителием.

Под воздействием ионизирующего излучения эпителий мутнеет, теряет блеск, уплотняется. При увеличении дозы ороговевший эпителий отторгается, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (сл. №11) (очаговый пленчатый радиомукозит).

В дальнейшем эрозии сливаются и возникает сливной пленчатый радиомукозит. Особенно чувствительна область мягкого неба.

В дальнейшем развитие процесса осложняется поражением слюнных желез. В первые 3-5 суток слюноотделение может быть усиленным. Но затем развивается стойкая гипосалвация.

Через 12-14 дней развивается ксеростомия.

Лучевые изменения в значительной мере обратимы.

Через 2-3 недели относительная норма.

Однако при больших дозах (5000-6000 раз) могут возникнуть необратимые изменения в слюнных железах.

Основная профилактика.

1 – санация (удаление за 3-5 дней перед лучевой терапией).

Пломбирование всех полостей цементами или композитами, снять металлические протезы. За 10-30 мин до облучения радиопротекторы.

Лечение.

На ранних стадиях слабые растворы антисептиков.

При развитии:

1 – обезболивание

2 – слизистую область обрабатывают – Гипозоль-Н, лиоказоль, дибунол, спедиан, сангвиритрин, линимент алоэ, димексид 3-5% р-р, масло шиповника, облепихи. И общее лечение.

Изменения СО при профессиональных интоксикациях.

Ртутный стоматит – развивается вследствие нарушения трофики тканей, связанной с повреждением капилляров СО. Циркулирующая в капиллярах ртуть соединяется с сероводородом полости рта, который выделяется из разлагающихся остатков пищи, зубного налета, содержимого периодонтальных карманов, образуемая сернистая ртуть в виде черной полосы откладывается в клетках эпителия по десневому краю.

Клиника: Первым симптомом является повышение слюноотделения. Появляются жалобы на привкус металла, ощущение жара, тяжелые пульсирующие боли в деснах, головную боль. По десневому краю появляется черная кайма, затем серовато-белый зловонный налет, при отторжении которого образуются эрозия, язвы, расшатывание и выпадение зубов.

Диагностика не вызывает трудности. Анализ мочи на ртуть. Прогноз благоприятный.

Лечение – устранение немедленной причины. Дезинтоксикация – теплые ванны, щелочные минеральные воды. Наука – реабилитацию, отделение интоксикации. Симптоматическое лечение.

Аппликации или электрофорез на область поражения Утибиол или тиосульфат натрия.

Свинцовый стоматит. Сл. №12.

Клиника.

Один из первых симптомов – металлический привкус во рту, появляется синевато-черная полоса по десневому краю. Постепенно развивается хронический катаральный гингивит. Могут появиться черные пятна на СО щек, губ, неба.

Свинцовая кайма – сернистый свинец. При хроническом поступлении свинца развивается болезнь – хронический сатурнизм. Лечение в отделениях интоксикации.

Висмутовый стоматит. Сл. №13.

Развивается при использовании висмутовых препаратов.

Сернистый висмут – откладывается в деснах.

Клиника – обычно бессимптомно. В тяжелых случаях язвенно-некротические поражения.

Лечение – отмена препаратов висмута.

 

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: