ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Показатели, характеризующие состояние антикоагулянтов:

1. Антитромбин III.
2. Гепарин.
3. Активированное время свертывания крови.
4. Протеин С.
5. Протеин S.

Антитромбин III (AT III)

Содержание AT III в плазме в норме - 80-120 %.
AT III - гликопротеид, наиболее важный естественный ингибитор свертывания крови; ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свертывания (Ха, ХПа, IXa). AT III образует с гепарином быстродействующий комплекс - гепарин-AT III. Дефицит AT III может быть первичным (наследственным) и вторичным, связанным с определенным заболеванием или состоянием.

Снижение уровня AT III, являющееся фактором тромбогенного риска (снижение уровня AT III до 50-80 % ведет к значительному увеличению числа послеоперационных тромбозов), отмечается при ряде состояний и заболеваний:

• при атеросклерозе, в старческом возрасте;
• в середине менструального цикла, в последние месяцы беременности;
• в послеоперационном периоде;
• при заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) уровень AT III снижается пропорционально тяжести заболевания;
• при остром ДВС-синдроме, являясь его ранним и важным лабораторным признаком. Поэтому при состояниях, чреватых развитием этого осложнения, целесообразно как профилактическое определение AT III, так и определение его в качестве контроля за течением заболевания и проводимой терапией [Баркаган З.С., 1988];
• при введении гепарина AT III снижается, так как соединяется с ним. Низкое содержание AT III ведет к неэффективности терапии гепарином. Ослабление действия гепарина наблюдается при снижении содержания AT III до 50 %; при снижении до 20 % действие гепарина почти полностью прекращается. Наклонность к рецидивирующим тромбозам, особенно плохо поддающимся терапии гепарином, должна наводить на мысль о снижении AT III. При терапии гепарином желательно проводить контроль за уровнем содержания AT III;
• при приеме пероральных контрацептивов и эстрогенов;
• наиболее частая причина снижения уровня AT III - шоковые состояния, при которых резко падает продукция AT III печенью и активируются его ингибиторы в крови.

Повышение уровня AT III расценивается как фактор геморрагического риска и отмечается в следующих случаях:
1) при вирусном гепатите, холестазе, тяжелом остром панкреатите, раке поджелудочной железы;
2) при дефиците витамина К;
3) при приеме антикоагулянтов непрямого действия;
4) во время менструации.

Гепарин в плазме

Активность гепарина в плазме в норме - 0, 24-0, 6 кЕД/л.
Гепарин является сульфатированным полисахаридом, синтезируется в тучных клетках, не проникает через плаценту. В большом количестве содержится в печени и легких. Превращает AT III в антикоагулянт немедленного действия. С фибриногеном, плазмином и адреналином образует комплексы, обладающие противосвертывающим и фибринолитическим действием. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами 1Ха, VIII, аутоката-литическую активацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких концентрациях ингибирует коагуляцию во всех фазах, в том числе и тромбин-фибриногеновую. Тормозит некоторые функции тромбоцитов. Экзогенный гепарин инактивируется главным образом в печени, но 20 % его выделяется с мочой. Поэтому после назначения его больным с поражением печени и почек надо следить за эффективностью лечения антикоагулянтом и при необходимости (увеличение времени свертывания крови и тромбинового времени более чем в 2-3 раза) уменьшать его дозы.

Гепарин оказывает свое действие только при наличии полноценного AT III в крови.

Определение гепарина необходимо как для мониторинга гепаринотерапии, так и для выявления резистентности больных к гепарину. Основные формы гепаринорезистентности:

1) дефицит AT III. В основе механизмов развития дефицита AT III лежат усиленное потребление его (например, при ДВС-синдроме), гепарининдуцированное истощение, нарушение синтеза, потеря с мочой при массивной протеинурии;

2) функциональные аномалии AT III: снижение чувствительности к гепарину, снижение инактивирующего эффекта в отношении тромбина. В основе этой патологии AT III лежат врожденные качественные дефекты молекулы AT III;

3) нарушение взаимодействия AT III с гепарином. В основе патологии лежит конкурентное взаимодействие иммунных комплексов, белков острой фазы воспаления, антигепаринового фактора тромбоцитов, фибронектина с AT III;

4) дисциркуляторные метаболические формы (стаз, ацидоз, микроциркуляторные нарушения);

5) смешанные формы.

Развитие указанных форм гепаринорезистентности является одной из основных причин неэффективного применения гепарина у больных.

Повышение количества гепарина наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани, лейкозах, лучевой болезни, при анафилактическом и посттрансфузионном шоке.

Активированное время свертывания крови (ABC)

ABC в норме - 80-120 с.
Метод определения активированного времени свертывания крови (ABC) позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусственных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемосорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту, нейтрализации гепарина. Большим достоинством метода является возможность выявлять больных с той или иной степенью резистентности к гепарину, когда для достижения оптимальной степени гепаринизации приходится вводить больному гепарин в дозе до 13 мг/кг, в то время как обычно применяется 2-4 мг/кг. Практическое использование метода ABC для контроля уровня гепаринизации излагается на примере его применения у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

Для каждого больного строится свой индивидуальный график (рис. 5.1). На оси ординат - количество гепарина, вводимого больному (мг/кг), на параллельной шкале - уровень протамина сульфата (мг/кг), на оси абсцисс - величина ABC в секундах. Вертикальные линии ограничивают оптимальные пределы ABC во время искусственного кровообращения - 480-600 с. Оптимальная гепаринизация больного, оперируемого в условиях искусственного кровообращения, обычно достигается при дозе гепарина 2-4 мг/кг и величине ABC 480-600 с [Ходас М.Я. и др., 1989].

Количество гепарина (мл), которое необходимо ввести больному, рассчитывают следующим образом: 1 мл (1 мл содержит 5000 ЕД) раствора гепарина содержит 50 мг чистого гепарина, если масса тела больного 80 кг, то количество гепарина (мл) равно: 80 кг o 3 мг/кг(2-4 мг/кг) = 240 мг чистого гепарина; 240 мг: 50 мг = 4, 8 мл гепарина. На график наносят исходное значение ABC (рис. 5.1, точка А), которое определяют у больного перед подключением аппарата искусственного кровообращения.

Через 5 мин после введения рассчитанной дозы гепарина больному повторно определяют ABC и отмечают эту точку на графике (рис. 5.2, точка Б) - место пересечения значения ABC и введенной дозы гепарина (мг/кг); точки А и Б соединяют прямой линией, которой затем пользуются для контроля за уровнем гепаринизации во время искусственного кровооб ращения. Если это значение ABC не входит в оптимальные его значения (480-600 с), т.е. имеется рефрактерность к гепарину, дополнительное количество гепарина для введения рассчитывают по приведенной ниже методике. В дальнейшем ABC определяют каждые 30 мин искусственного кровообращения.

Рабочий график приведен на рис. 5.3. Например, ABC до введения гепарина составляло 90 с (точка А), через 5 мин после введения гепарина - 480 с (точка Б), в начале искусственного кровообращения - 510 с (точка В), спустя 30 мин искусственного кровообращения - 450 с (точка Г). Поскольку эта величина свидетельствует о недостаточном уровне гепаринизации больного, по рабочему графику легко рассчитать дополнительное количество гепарина, которое необходимо довести для достижения оптимальной гепаринизации. Для этого из точки Г на ось ординат опускается перпендикуляр. Расстояние между сплошной и исходной пунктирной линией, равное 0, 2 мг/кг, соответствует дозе гепарина, необходимой для создания адекватного уровня гепаринизации. После ее введения ABC увеличилось до 500 с (точка Д).

Перед окончанием искусственного кровообращения ABC составляло 480 с (рис. 5.4, точка Е), что соответствовало содержанию гепарина 3 мг/кг.

Для нейтрализации этого гепарина больному необходимо ввести 9 мг/кг протамина сульфата. Для перевода этого количества протамина сульфата в миллилитры необходимо 9 мг/кг х 80 кг (масса тела больного) = 720 мг; 1 мл раствора протамина сульфата в ампулах содержит 10 мг чистого протамина сульфата, тогда количество его в миллилитрах равно: 720 мг: 10 мг = 72 мл. В практической работе необходимо помнить, что отечественный и импортный протамина сульфат обладают разной активностью по отношению к инактивации гепарина.

После введения больному 72 мл протамина сульфата через 10 мин определяют ABC, которое составляет 120 с (рис. 5.4, точка Ж), что несколько выше исходного значения ABC (90 с). Дополнительную дозу протамина сульфата рассчитывают по графику, для этого из точки Ж опускают перпендикуляр на ось ординат. Расстояние между этим перпендикуляром и осью абсцисс равно 1 мг/кг. Это количество протамина сульфата было введено больному, и через 10 мин ABC нормализовалось, составило 95 с (точка Ж1).

Протеин С в плазме

Содержание протеина С в плазме в норме - 70-130 %.
Протеин С - витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Синтезируется печенью в виде неактивного профермента, который под влиянием комплекса тромбин-тромбомодулин превращается в активную форму. Активированный протеин С - антикоагулянтный энзим, который селективно инактивирует факторы Va и Villa путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора - протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин.

Определение протеина С - дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянт-ной системы у больного. Специфичностью теста является то, что дефицит протеина С связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии у молодых людей.

Дефицит протеина С - частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому определение его показано у больных в возрасте старше 50 лет, страдающих тромбозами, у которых его недостаточность составляет 25-40 % [Sammana M. et al., 1983; D'Angelo S.V. et al., 1996]. Недостаточность протеина С может быть двух типов: количественная (тип Г) - низкая концентрация протеина и качественная (тип II) - протеин имеется, но он неактивен или малоактивен. При врожденной недостаточности протеина С - гетерозиготной - его активность составляет 30-60 %, при гомозиготной - 25 % и ниже. Дальнейшие исследования показали, что резистентность к протеину С (неактивный протеин С) объясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) свертывающей системы крови [D'Angelo S.V. et al., 1996].

Особенностью антикоагулянтного действия протеина С является то, что он не оказывает влияния без присутствия кофактора - протеина S (так же как гепарин неэффективен без 7 III), поэтому рекомендуется определять протеин С совместно с протеином S.

Протеин С не является белком острой фазы. Снижение протеина С отмечается при за-эолеваниях печени, витамин-К-авитаминозе, ДВС-синдроме. При нефротическом синдроме [тротеин С может теряться с мочой. Непрямые антикоагулянты, контрацептивы снижают концентрацию протеина С.

Протеин S в плазме

Содержание протеина S в плазме в норме - 60-140 %.
Протеин S - витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободный белок - 40 % и связанный с С4 компонентом комплемента - 60 %. Они находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок. Протеин S является кофактором протеина С в процессе инактивации Va и Villa факторов свертывания крови [Баркаган З.С., 1988].

Уровень протеина S у мужчин выше, чем у женщин. Непрямые антикоагулянты влияют на него слабее, чем на протеин С; это обусловлено тем, что протеин S синтезируется в энд< /< td>