Мерцание и трепетание предсердий
| №
пп
| Критерии
| Определение
|
| 1.
| Определение
| 1. Мерцательная аритмия (МА) - это беспорядочный ритм желудочков, обусловленный частыми и
нерегулярными импульсами, исходящими из предсердий.
2. Трепетание предсердий – это сверхчастотные сокращения предсердий, побуждаемые единственным гетеротопным очагом с круговой циркуляцией импульса.
|
| 2.
| Клинические формы
| 1. Пароксизмальная (длительность аритмии до 48 час., возможно самостоятельное восстановление)
2.Персистирующая ( от 48 час, до 7 сут. ).
3.Постоянная ( более 7 сут ).
|
| 3.
| Наиболее частые
причины
| 1. Митральный стеноз.
2. Кардиосклероз (ИБС, атеросклероз и др).
3. Тиреотоксикоз.
|
| 4.
| ЭКГ - диагностика
| 1. Мерцание предсердий – зубцы Р отсутствуют, имеются волны мерцания «F», интервалы RR нерегулярные.
2. Трепетание предсердий – волны «F» имеют «пилообразную» форму, соотношение «F»: QRS
2: 1, 3: 1 (волны на море).
|
| 5.
| Показания к экстренному восстановлению синусового ритма.
| 1. Выраженные нарушения гемодинамики (коллапс, отек легких, шок, обморок, приступ стенокардии).
2. Мерцательная аритмия при свежем инфаркте, сопровождающаяся нарушением гемодинамики.
3. Мерцательная аритмия при синдроме WPW.
|
| 6.
| Показания к плановому восстановлению синусового ритма.
| 1. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
2. Мерцательная аритмия небольшой давности (до 6 – 12 мес.).
3. Увеличение левого предсердия не более 4, 5 см в диаметре при митральном стенозе.
4. Мерцательная аритмия без данных за органическое заболевание сердца.
5. Мерцательная аритмия после хирургического лечения митрального стеноза.
|
| 7.
| Относительные противопоказания к купированию МА.
| 1. Интоксикация сердечными гликозидами.
2. МА с полной или высокой степенью АВ-блокады, СССУ.
3. Эмболии в последние 1 – 2 месяца.
4. Активный воспалительный процесс в миокарде, эндокарде.
5. Большая давность МА (более 3-х лет).
6. Неустойчивый синусовый ритм после купирования МА.
7. Значительное расширение полостей сердца и тяжелые изменения миокарда.
8. Больные с мерцанием предсердий в возрасте старше 65 – 70 лет.
9. Нелеченный тиреотоксиоз.
|
| 8.
| Показания для срочной ЭИТ при МА
| 1.Выраженные нарушения гемодинамики.
2. Отсутствие урежения ритма на фоне медикаментозной терапии.
|
Дозы антиаритмических препаратов, применяемых с целью урежения ЧСС и купирования пароксизмов мерцательной аритмии:
· верапамил – в/в 5 – 10 мг за 2 – 3 мин;
· обзидан – в/в 5 мг за 5 мин;
· дигоксин – в/в 0, 5 – 0, 75 мг;
· новокаинамид в/в 1 – 1, 5 г, внутрь 1 – 1, 5 г до 2 г, далее по 0, 5 гр через 1– 3 часа до купирования приступа или достижения общей дозы 4–5 гр;
· ритмилен в/в 150 мг;
· хинидин внутрь 0, 4 – 0, 6 гр, далее по 0, 2 гр, через час с до
· купирования приступа или общей дозы 1, 4 гр;
· кордарон в/в 150 – 450 мг;
· этацизин в/в 50 мг, внутрь 100 мг.
· пропафенон ( пропанорм ) внутрь однократно (460 –600 мг.).
Алгоритм лечения мерцательной аритмии
| Новокаинамидв\в, кордарон,
аймалин
|
| При отсутствии эффекта решение вопроса о плановой ЭИТ или урежение ритма
|
При отсутствии эффекта и противопоказаний используют плановую ЭИТ. При трепетании предсердий возможно применение ЧПЭС. При нецелесообразности восстановления синусового ритма назначают препарат для контроля ЧСС (дигоксин, верапамил, обзидан).
Показания для плановой ЭИТ при мерцательной аритмии
1. Отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики.
2. Антиаритмичесая терапия не приводит к восстановлению синусового ритма.
Подготовка больного к плановой ЭИТ (предупреждение осложнений - эмболии, поддержание устойчивого ритма после его восстановления):
1. Лечение антикоагулянтами в течении 3-х недель до ЭИТ и 2-х недель после её проведения.
2. Отмена сердечных гликозидов не менее чем за 3 суток до ЭИТ.
Алгоритм купирования трепетания предсердий
| Новокаинамидв\в, кордарон,
аймалин
|
| При отсутствии эффекта решение вопроса о плановой ЭИТ или урежение ритма
|
Профилактика повторного возникновения пароксизма МА
1. Редкие приступы – постоянный прием антиаритмических препаратов не целесообразен. Необходимо подобрать препарат для самостоятельного купирования аритмии (хинидин, верапамил или бета-блокаторы).
2. При частых пароксизмах – постоянный прием одного из препаратов – кордарон, новокаинамид, ритмилен, этацизин, бета-блокаторы, верапамил.
3. У больных с синдром WPW при развитии пароксизмальной МА используют назначение хинидина (кинелентина), ритмилена, новокаинамида, гилуритмала, этацизина, кордарона.
Атриовентрикулярная блокада (АВБ)
| №
пп
| Критерии
| Определение
|
| 1.
| Причины
| 1. Инфаркт миокарда;
2. Миокардиты;
3. ИБС;
4. Повышение вагусных влияний (заболевания гортани и пищевода, страх, боль);
5. Побочные действия лекарственных препаратов (антиаритмические препараты I класса, верапамил, бета-блокаторы, амиодарон, сердечные гликозиды, клофелин, финлепсин);
6. Нарушения электролитного обмена – гипер- и гипокалиемия.
|
| 2.
| ЭКГ - признаки
| АВБ I ст. – удлинение интервала РQ > 0, 2 сек.
II степени:
а) Тип I, Мобитц I – периоды Самойлова
Венкебаха–прогрессирующее удлинение
интервала PQ с последующим
выпадением QRS;
б) Тип II, Мобитц II – регулярное выпадение
QRS соотношение Р: QRS – 2: 1, 4: 1;
в) III степень – (полная блокада)
- РР< RR
- Р перед QRS нет
- QRS умеренное или нормальное.
|
| 3.
| Клиника
| 1. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС).
2. Жалобы на сердцебиение, головокружение, обмороки, одышку, боли в области сердца.
3. Брадикардия с правильным ритмом.
4. Интермиттирующее акцентирование I тона
(пушечный тон Стражеско).
5. Глухие сердечные тоны.
6. Артериальная систолическая гипертония с низким систолическим АД.
|
| 4.
| Лечение
| 1. АВ-блокада 1 степени, а также полная АВ-блокада с ЧСС 50 – 60 уд\мин не требует лечения.
2. Приступы МАС, сердечная недостаточность, ЧСС менее 40 в мин. являются показаниями для постоянной или временной ЭКС.
3. В остальных случаях используют медикаментозную терапию:
а) при проксимальных блокадах – атропин 0, 5 –
1, 0 мг в/в однократно и повторно.
б) при дистальных блокадах 3 степени – атропин
не используют; показаны в/в капельно
аллупент или адреналин (1 мкг/мин).
|
