ФАКТОРЫ РИСКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Риск возникновения опасных взаимодействий ЛС зависит от многих факторов: возраст больного, сопутствующие заболевания, полипрагмазия, терапевтическая широта применяемых ЛС и др.

Возраст больного

Нежелательные эффекты лекарственного взаимодействия чаще возникают в «крайних» возрастных группах - у пожилых людей и новорож- дённых. Это можно объяснить особенностями фармакокинетики ЛС в этом возрасте. Процессы всасывания, биотрансформации, распределения и выведения ЛС у новорождённых ещё несовершенны, а у пожилых - замедлены из-за возрастных изменений функций ЖКТ, печени, почек. ЦНС у пожилых более чувствительна к наркотическим анальгетикам и бензодиазепинам, а кишечник и мочевой пузырь - к блокаторам холинергических рецепторов. У этой группы пациентов, как правило, много сопутствующих заболеваний, для лечения которых они принимают большее количество ЛС (полипрагмазия, см. ниже). В связи с этим следует более тщательно подбирать режим дозирования ЛС и контролировать состояние пожилых пациентов и новорождённых, чтобы не допустить развитие опасных эффектов лекарственных взаимодействий.

Сопутствующие заболевания

Риск развития опасных взаимодействий ЛС резко увеличивается при некоторых сопутствующих заболеваниях и состояниях. Это обусловлено несколькими причинами:

• при ХСН, а также заболеваниях печени и почек изменяется фармакокинетика ЛС, прежде всего вследствие поражения слизистой оболочки кишечника, эпителия почек и паренхимы печени, угнетения синтеза белков крови;

• при эпилепсии, сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, маниакально-депрессивном психозе, туберкулёзе и других хронических или длительно протекающих заболеваниях больной в течение длительного времени принимает ЛС, наиболее часто вызывающие нежелательные эффекты фармакокинетического взаимодействия (индукторы и ингибиторы ферментов метаболизма, конкурирующие за связь с белками крови препараты и др.).

Полипрагмазия

Это вид фармакотерапии, при которой необоснованно назначают большое число ЛС. Риск развития опасных взаимодействий ЛС резко повышается при назначении сразу нескольких ЛС. Если больному назначают 2 ЛС, то вероятность развития нежелательных эффектов лекарственного взаимодействия составляет 3-5%, а если 10 ЛС - не менее 20%.

Например, если на фоне приёма непрямого антикоагулянта варфарина (метаболизируется изоферментами цитохрома Р-450 1А2 и 2С9) назначить ципрофлоксацин (ингибитор изофермента цитохрома Р-450 1А2) или циметидин (ингибитор изофермента цитохрома Р-450 2С9), то это вряд ли привёдет к появлению клинически значимого взаимодействия. Если же назначены все три вышеперечисленных ЛС, то резко усилится действие варфарина, а это чревато развитием серьёзных геморрагических осложнений.

Терапевтическая широта лекарственных средств

Риск развития эффектов опасного фармакокинетического взаимодействия ЛС больше, если лекарственные препараты имеют небольшую терапевтическую широту (узкий терапевтический диапазон). К таким ЛС относятся аминогликозиды, непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды, противоэпилептические препараты, трициклические антидепрессанты, соли лития, некоторые антиаритмические средства, теофиллин (табл. 5-11). Даже небольшое повышение концентрации таких ЛС в крови может привести к серьёзным побочным эффектам, вплоть до интоксикации. Особенно часто опасные взаимодействия ЛС возникают при применении высоких терапевтических доз ЛС с узким терапевтическим диапазоном. Для повышения безопасности фармакотерапии ЛС с узким терапевтическим диапазоном следует постоянно контролировать их равновесную концентрацию в крови (осуществлять терапевтический лекарственный мониторинг).

Фармакогенетические факторы

Известно существование межиндивидуальных различий фармакологического ответа на некоторые ЛС, связанные с генетически обусловленными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики (см. главу 7 «Клиническая фармакогенетика»). В основе этих изменений лежат спонтанно возникающие и передающиеся из поколения в поколение мутации генов белков, ответственных за фармакокинетику и фармакодинамику ЛС. Этот феномен получил название генетического полиморфизма. Наибольшее клиническое значение имеет генетический полиморфизм ферментов биотрансформации ЛС.

Носителей «медленных» аллелей генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р-450 2D6, 2C9, 2C19, принято считать «медленными метаболизаторами» ЛС (субстратов соответствующих изоферментов). Очевидно, что именно у этой категории больных максимально высокий риск возникновения нежелательных эффектов взаимодействия ЛС. Для предупреждения таких потенциально опасных взаимодействий ЛС в будущем будут использовать методы генотипирования (выявление мутантных аллелей методом ПЦР).

Знание основных механизмов взаимодействия ЛС, учёт факторов риска их опасных взаимодействий при проведении фармакотерапии, а также чётко отлаженная система информирования о клинически значимых взаимодействиях лекарственных препаратов позволяют повысить эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии.

Таблица 5-11.Лекарственные средства с узким терапевтическим диапазоном

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: