Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Утверждено на методическом заседании кафедры



ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики,

терапии и радиационной медицины

 

 

ЛЕКЦИЯ: Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей.

 

Утверждено на методическом заседании кафедры

«___»_________2016 г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой ________________________

проф. Четвериков С.Г.

 

 

Переутверждено:

«___»_________201___ г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

_________________________

Переутверждено:

«___»_________201___ г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

_________________________

 

 

Одесса – 2016

 

 

Лекция: " Методы диагностики и принципы лечения злокачественных опухолей " - 1 час.

 

Актуальность темы. Обоснование темы.

Известно, что противораковая борьба включает в себя три направления: первичную профилактику, диагностику и лечение. Первичная профилактика является идеальным направлением противораковой борьбы, однако не может решить все ее задачи. Поэтому наиболее важной является своевременная диагностика опухолей. До сих пор остается справедливым положение, которое высказал много лет назад Николай Николаевич Петров: " Судьба больного раком зависит от того врача, к которому он впервые обратился".

В зависимости от стадии обнаруженного опухолевого процесса различают раннюю диагностику, своевременную и позднюю. Как видно из таблицы, 5-летнюю выживаемость больных находится в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса.

 

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания.

Уровень диагностики Стадия 5-летняя выживаемость
Ранняя 100% 100%
Своевременная Iб II 80% 60-80%
Поздняя III IV 20-40% 0-10%

 

Таким образом, проблема лечения - это прежде всего проблема диагностики.

2. Цели лекции:

2.1. учебные:

Ø знать общие закономерности и кинетику опухолевого роста (α - II)

Ø на основе понимания общих закономерностей развития изучить патогенез основных симптомов злокачественных опухолей (α - III)

Ø знать общую симптоматику злокачественных опухолей на ранних стадиях, уметь дифференцировать с неонкологическими заболеваниями (α - III)

Ø знать принципы обследования больных с подозрением на опухоль, показания для направления к онкологу (α - ІІΙ )

Ø знать специальные методы лечения, применяемые в онкологии, показания к их применению, общую характеристику (α - II)

2.2. воспитательные:

Ø на основании знания статистических данных о заболеваемости и смертности обеспечить понимание актуальности проблем

Ø развить понимание значимости ранней диагностики злокачественных опухолей для дальнейшего лечения и прогноза заболевания

Ø воспитать чувство онкологической настороженности и правовой ответственности за своевременную диагностику злокачественных опухолей

Ø сформировать представление о принципиальных подходах к выбору метода лечения онкобольного и их влияние на индивидуальный прогноз

 

План и организационная структура лекции.

№ з/п Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, методы и пути активизации студентов, оснастки Распределение|деление| времени
        Подготовительный этап Постановка учебных целей Обеспечение положительной мотивации Основной этап Изложение лекционного материала. План: 1. Вступление, обоснование актуальности темы 2. Принципы онкологической настороженности 3. Закономерности роста опухолей, предопухолевые процессы 4. Патогенез опорных симптомов злокачественных опухолей 5. Принципы обследования онкологических больных 6. Специальные методы обследования в онкологии 7. Принципы лечения злокачественных опухолей 8. Специальные методы лечения в онкологии, основные понятия, показания к применению. Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы Ответы лектора на возможные вопросы Задания для самоподготовки студентов     а=I|   а=I|   а=I|     а=II|   а=II|   а=II|   а=III|   а=III|     | Оснащение: слайдопроектор|, слайды, негатоскоп, рентгенограммы|рентгенограмма|     Тематическая лекция. Методы активизации: Слайды, тематические больные, рентгенограммы|рентгенограмма|, разбор ситуационных задач.   Список литературы, вопросы. Задание|задача|.     2 %   3 %     88 %     3 %   2 %     2 %

 

 
 

 


 
 
           
     

 
 
 
 

 


4. Текст лекции:

Основные принципы диагностики онкологических заболеваний Диагностика является основой врачебного искусства. Известна пословица неметких врачей «прежде лечения ставят диагноз! », также справедливо утверждение «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Конечно, некоторые заболевания могут излечиться сами собой или при неправильном лечении. Но это не касается злокачественных новообразований. При них важна своевременная диагностика, желательно в 1-2 стадии, когда можно в большинстве случаев провести лечение с благоприятным результатом. Необходимо отметить большую распространенность и разнообразие онкологических заболеваний.

Этап 1 – опрос, сбор жалоб, симптомов по принципу «от макушки до пят»

(М.Я. Мудров).

Этап 2 – физикальное обследование.

Этап 3 – проведение лабораторных и инструментальных методов.

При этом учитываются принятые стандарты обследования. В случае онкологического заболевания проводится морфологическая верификация опухоли и устанавливается стадия по системе TNM.

При активном выявлении – скрининге, или при обращении пациента после появления симптомов заболевания следует подробно собрать анамнез, обращая внимание даже на казалось бы, малозначительные жалобы. Возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Выясняют вредные привычки, например курение, его длительность, интенсивность. Отмечают профессиональные вредности: - облучение, контакт с химическими веществами и т.д. Собирается анамнез жизни, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о характере перенесенных операций. Далее приступают к объективному исследованию «с макушки до пят», к осмотру, пальпации, перкуссии.

Анамнез и объективное исследование должны быть направлены на выявление опухолевых феноменов: обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации, опухолевидного образования. Обтурация возникает при нарушении проходимости трубчатых органов и как симптом часто сопутствует раку пищевода, желчных путей, бронхов и т.д.

Деструкция возникает при распаде опухоли и проявляется кровотечением. Компрессия бывает вызвана тем, что опухолевая ткань сдавливает кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные стволы, вызывая отек конечностей, боли. Известна медиастинальная форма рака легкого, при которой клиническим проявлением опухоли, поражающей метастазами средостение, является отек и набухание вен головы и шеи.

Интоксикация продуктами распада опухоли может вызвать анемию и лихорадку. У 10-15% онкологических больных не удается выявить первичный очаг, а заболевание проявляется метастазами. И все-таки первым признаком злокачественного новообразования чаще всего является сама опухоль, определяемая либо визуально, либо пальпаторно, либо при проведении инструментальных методов исследования.

 

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопия – это внутренний осмотр полых органов или полостей тела с помощью эндоскопов. Эндоскопическая диагностика имеет большую разрешающую способность, этим методом могут быть обнаружены опухоли малых размеров. Аппараты жесткой конструкции используются при ларингоскопии, ректороманоскопии. Гибкие эндоскопы, созданные на основе световолоконной оптики, менее травматичны и позволяют проводить исследования всех отделов пищевой трубки с помощью фиброэзофагоскопии, фиброгастродуоденоскопии, фиброколоноскопии.

Фибробронхоскопия делает возможным осмотр трахеобронхиального дерева.

При видеоэндоскопии изображение многократно увеличивается, выводится на монитор и доступно для архивирования и дополнительной компьютерной обработки. Взятый при эндоскопической биопсии материал направляется на морфологическое исследование. Эндоскопическое исследование может быть дополнено удалением опухолевидных образований. Так, при цистоскопии, которая используется в диагностике опухолей мочевого пузыря, хирургическая эндоскопическая система позволяет производить малотравматичные операции при этой патологии. Торакоскопия и лапароскопия также могут совмещаться с лечебным пособием при небольших резектабельных новообразованиях.

Ультразвуковые исследования

Сегодня трудно представить диагностику новообразований без ультразвукового метода, и это не смотря на то, что ультразвуковое исследование (эхография) – наиболее молодая диагностическая технология (известная с начала 50-х годов прошлого века). Основанная на акустических феноменах излучения, поглощения и отражения волн ультразвукового диапазона в тканях живого организма, помноженная на бурный прогресс цифровых информационных технологий ультразвуковая диагностика сегодня представляет одно из самых высокотехнологичных диагностических направлений. За прошедшие 50 лет применения УЗИ изменилась до неузнаваемости – от примитивного аналога эхолота, способного отображать лишь частотно-амплитудную кривую на осцилоскопе, до реалистического трехмерного в реальном времени отображения с псевдоколоризацией.

Не секрет, что клиническая онкология – наиболее благодарное поле применения и развития различных диагностических технологий, в том числе и для ультразвукового метода, прежде всего благодаря высокому проценту морфологической верификации диагноза, что является неотъемлемым требованием при выработке лечебной тактики для онкологического больного. Что же способствует развитию ультразвукового метода диагностики? По сравнению с конкурентными методами (рентген, КТ и МТР, эндоскопия) ультразвуковое исследование остается самым безопасным – нет лучевой нагрузки для врача и для пациента, нетребовательным при выборе помещения, наличия специального оборудования или особенного электропитания, исследование не требует особой подготовки, нет ограничений со стороны пациента по массе тела или габаритам и т.д. Весьма существенным преимуществом является возможность полипозиционного сканирования,

получения изображения в реальном времени, что позволяет наблюдать движение органов при дыхании, перистальтику полых органов. В тоже время показатели диагностической эффективности УЗИ не только не уступают, но и превосходят при таких видах патологии как, например, кисты молочных желез, узловые образования щитовидной железы и т.д.

Оценка распространенности онкологического процесса наиболее точна именно благодаря внутриполостному, либо интраоперационному ультразвуковому исследованию. Особо хочется подчеркнуть, что, несмотря на конкуренцию с традиционными методами диагностики, ультразвуковой метод нельзя противопоставлять им как самостоятельный, в любом случае УЗИ следует рассматривать как дополняющий, подчас вносящий решающие дополнения. Вместе с тем, наличие барьеров для традиционного ультразвука (газ, костные и фиброзные структуры) делает малодоступным эхографии опухоли грудной клетки, ЖКТ, костей, головного и спинного мозга. Однако, благодаря технологического прогрессу в последнее время удалось достичь успеха и в этих областях применения УЗД. Желудочно-кишечный тракт осматривается с помощью эндоскопической техники с встроенным ультразвуковым излучателем. Аналогичным способом стало возможным исследовать бронхиальное дерево. С помощью лапароскопической техники с ультразвуковым оснащением исследуются как органы брюшной полости, так и органы грудной клетки.

Нельзя обойти вниманием методики, основанные на известном эффекте смещения частоты отраженного сигнала от движущегося объекта. Неоспоримым преимуществом данных методик является наиболее адекватное отображение в реальном времени параметров кровотока в органах и тканях, что позволяет точнее дифференцировать тканевой и жидкостный характер образований, идентифицировать сосудистую природу поражения, что очень важно для безопасности выполнения инвазивных манипуляций. Кроме того, использование режимов допплеровского картирования улучшает визуализацию иглы в тканях при выполнении игловой биопсии.

Несмотря на столь высокий потенциал, ультразвуковой метода является одним из самых оператор – зависимых, т.е. от опыта исследователя, от адекватности поставленной задачи, от учета дополнительной информации и некоторых других факторов, зависит, насколько адекватным будет результат исследования. На практике постоянно приходится сталкиваться с ситуациями, когда возможности метода переоцениваются – например, назначение УЗИ в качестве метода скрининга рака молочной железы является пустой и бездарной тратой драгоценного времени и других ресурсов. Примеров, когда возможности метода недооцениваются не меньше. В лечебных учреждениях, где сильны позиции консервативных рентгенологов, например, клиницистами не принимаются в расчет данные УЗИ, указывающие на наличие скопления жидкости в плевральной полости только на основании того, что данные рентгенографии этого не подтверждают. Следует подчеркнуть, тем не менее, что набор ультразвуковых признаков патологических изменений не столь разнообразен, чтобы можно было говорить о высокой специфичности метода. Многие патологические состояния могут иметь весьма схожую ультразвуковую картину.

Какие основные задачи приходится решать ультразвуковому методу в онкологической практике? В первую очередь, конечно, это обнаружение новообразований органной и внеорганной принадлежности. Это обеспечивается разрешающей способностью прибора, опытом врача исследователя, его знаниями нормальной и ультразвуковой анатомии. Второй задачей является оценка распространенности патологического процесса или ультразвуковая топометрия, что определяет стадию заболевания и влияет на план лечения. Для решения этой задачи подчас недостаточно традиционного УЗИ. Максимально точную информацию можно получить применяя внутриполостной доступ – трансвагинальный при гинекологической патологии, трансректальный при патологии прямой кишки, параректальной клетчатки, предстательной железы и мочевого пузыря, эндоУЗИ транспищеводным, трансгастральным, трансбронхиальным доступами, лапароскопическое и классическое интраоперационное УЗИ, в т.ч. при трепанациях черепа.

Третьей задачей является обеспечение получения морфологического субстрата заболевания. Иными словами, ультразвуковая навигация при выполнении диагностических и лечебно-диагностических манипуляций. Следует подчеркнуть, что в этом компоненте ультразвуковой метод практически не имеет конкурентов. Благодаря своей безопасности, неприхотливости, доступности, возможности полипозиционного сканирования и в тоже время высокой точности ультразвуковая навигация «выигрывает» у классических методов визуального контроля.

Если рассматривать возможности метода в онкологической практике, то окажется, что чувствительность УЗИ при выявлении очаговых образований в одном органе может значительно отличаться от таковой в другом органе. Более того, в зависимости от акустических характеристик образований может существенно отличаться специфичность метода. А уж возможность получить морфологический субстрат под контролем льтразвукового изображения и вовсе варьирует в зависимости от различных факторов.

Практический опыт клиники областного онкологического диспансера позволяет сделать некоторые выводы по диагностической эффективности ультразвукового метода в различных ситуациях.

Таким образом, при осмотре органов брюшной полости обычно ставится задача поиска новообразований в паренхиматозных органах, забрюшинном пространстве и скоплений жидкости. Высокое положение печени, выраженная пневматизация кишечника, неадекватная подготовка пациента резко снижают в целом высокую чувствительность УЗИ при выявлении очаговых изменений печени. Особенно трудны образования, идентичные по акустической «плотности» (изоэхогенной структуры) с окружающей тканью. В подобной ситуации облегчить задачу может применение режима так называемой тканевой гармоники – технологии цифровой обработка отраженного акустического сигнала, выделяющей и усиливающей повторно отраженный сигнал. Кроме того, осмотр подозрительных участков паренхимы в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Очаги, имеющие относительно более высокую отражательную способность (повышенную эхогенность) вызывают еще большие затруднения в интерпретации, и таким образом могут проявляться как некоторые доброкачественные состояния – гемангиомы, так и злокачественные – метастазы, у которых не сразу дифференцируется характерный «ободок». Поэтому полностью полагаться на традиционный ультразвуковой осмотр нельзя. Не зря для скрининга метастазов в печень предпочитают использовать КТ. Но даже КТ уступает возможностям интраоперационному УЗИ, которое позволяет дифференцировать мелкие метастазы, не обнаруженные трансабдоминальным осмотром и КТ. По данному примеру можно сказать, что ультразвуковая диагностика обладает в целом относительно высокой чувствительностью в диагностике очаговых поражений печени, при этом относительно высокой будет вероятность ложноотрицательного результата, но и низкая вероятность ложно положительного ответа.

При поражении поджелудочной железы увидеть первичный очаг еще большая проблема, т.к. еще более сильное влияние на возможность визуализации оказывают подготовка пациента, наличие других артефактов, а также опыт врача исследователя. Наличие признаков билиарной гипертензии, пузырной гипертензии, эктазия вирсунгова протока косвенно позволяют предполагать наличие объемного образования в головке железы либо опухоль БДС. Наиболее адекватными методами диагностики опухолей поджелудочной железы являются КТ и трансгастральное эндоУЗИ, причем последний из них дает максимально исчерпывающую информацию.

Забрюшинная лимфаденопатия, обнаруженная ультразвуковым методом, имеет высокую диагностическую ценность, т.к. лимфатические узлы без злокачественного поражения практически не визуализируются УЗИ.

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики,

терапии и радиационной медицины

 

 

ЛЕКЦИЯ: Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей.

 

Утверждено на методическом заседании кафедры

«___»_________2016 г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой ________________________

проф. Четвериков С.Г.

 

 

Переутверждено:

«___»_________201___ г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

_________________________

Переутверждено:

«___»_________201___ г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

_________________________

 

 

Одесса – 2016

 

 

Лекция: " Методы диагностики и принципы лечения злокачественных опухолей " - 1 час.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 464; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.042 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь