Оценка роста и развития ребенка

Оценка роста и развития ребенка

 

(учебное пособие)

 

 

 

- 2006 -

Санкт-Петербург

Авторы:

Сотрудники кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми СПбГПМА:

Профессора: Симаходский А. С., Пуринь В. И., Юрьев В. В., Хомич М. М.

Доценты: Алешина Е. И., Воронович Н.Н., Пучкова А. Я.

Ассистенты: Артемова В. Б., Баирова С. В., Батанова Н. А., Болуева О. Ю., Власова Т. М., Гуркина Е. Ю., Ильина И. Я., Леонова И. А., Майорова О. Н., Пахаренко Н. В., Храмцова Е. Г.

Редакторы:

Заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми СПбГПМА, профессор, доктор медицинских наук В. В. Юрьев.

 

Профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми СПбГПМА, доктор медицинских наук М. М. Хомич.

 

Утверждено Учебно-методическим Советом СПбГПМА 25.05.2006.

В учебно-методическом пособии обобщен опыт преподавания одного из разделов курса пропедевтики детских болезней — «рост и развитие ребенка».

Дано определение терминам, приведена методика антропометрического исследования ребенка.

Представлены основные методы оценки роста и развития ребенка.

В приложении приведен большой справочный материал, отражающий показатели роста и развития ребенка, примеры решения практических задач.

Пособие предназначено как для подготовки к практическим занятиям по данному разделу, так и для непосредственной работы студента.

ВВЕДЕНИЕ

Под термином рост понимают количественное изменение размеров всего тела или его частей. Рост осуществляется согласно двум биологическим феноменам (феномены роста) — клеточное размножение (гиперплазия) и увеличение клеток, главным образом, их цитоплазмы (гипертрофия).

Качественная функциональная специализация и морфологическая дифференцировка органов и систем называется развитием. Под термином физическое развитие подразумевается динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности. Под термином психомоторное развитие подразумевают период формирования и становления основных психомоторных функций. Под термином половое развитие подразумевают соз­ре­ва­ние полового аппарата и достижение репродуктивной зрелости. Под термином биологическое развитие подразумевают морфологическое и функциональное созревание органов и систем.

Интегральный подход к изучению роста и физического развития предусматривает проведение антропометрии (измерение размеров тела и его массы), соматоскопии (осмотр и описание признаков телосложения), динамометрии (определение мышечной силы), работоспособности (проведение степ теста, велоэргометрии), физиометрии (исследование дыхания, пульса и т.д.). Однако в практической работе обычно физическое развитие является синонимом возрастной антропометрии и антропологии, где основными критериями являются темпы и качество роста и развития. Физическое состояние — статическая оценка антропометрических данных на момент обследования — определяется индивидуальными особенностями темповых характеристик роста.

Антропометрические данные (показатели) — количественный признак — размеры отдельных участков тела. Выделяют основные (длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы) и дополнительные (например, высота верхнего лица, высота головы, нижний сегмент, верхний сегмент, средняя точка тела, длина ноги, окружность груди, окружность головы, окружность бедра, окружность голени, окружность плеча и так далее). Также антропометрические показатели можно разделить на продольные (длинниковые) — длина ноги, длина тела, высота верхнего лица и так далее и поперечные — масса тела, окружность груди, окружность плеча и так далее. Основные антропометрические показатели уместно разделять на независимые (длина тела, окружность головы) и зависимые (масса тела, окружность груди).

Антропометрический индекс — качественный признак — сотношение между отдельными антропометрическими показателями. Различают индексы, характеризующие упитанность (например, Кетле I, Чулицкой, Кетле II), степень развития грудной клетки (например, Эрисмана), индексы пропорциональности, отражающие соотношение между отдельными сегментами тела (например, окружность головы к длине тела, длина ноги к длине тела, высота верхнего лица к длине тела, высота верхнего лица к длине ноги). Индексы пропорциональности, наряду с филиппинским тестом, локализацией средней точки тела, каноном Гиппократа (соотношение высоты головы к длине тела), а также показатель длины тела могут быть использованы в качестве антропометрических критериев биологического возраста ребенка.

Контроль за ростом и развитием ребенка — один из основных разделов профилактической работы врача-педиатра. Успех в этом направлении может быть достигнут только при условии динамического наблюдения за ребенком в установленные декретированные сроки: на первом году — ежемесячно, до трех лет — ежеквартально, до шести лет — один раз в полгода, в дальнейшем — ежегодно. Подобная частота наблюдения в нашей стране считается оптимальной и определяется возрастными интервалами — минимальными временными промежутками, за которые в растущем организме происходят значимые качественные изменения. Исходя из возрастного интервала, формируется возрастная группа — группирование по возрасту для сравнительной оценки индивидуальных показателей роста и развития с общепринятыми средневозрастными стандартами.

На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 ме­сяц, поэтому при оценке роста и развития:

· к новорожденным относятся дети до 15 дней жизни;

· к возрасту 1 месяца — от 16 дней до 1 мес. 15 дней;

· к возрасту 2 месяцев — от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней;

· к возрасту 3 месяцев — от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней и т.д.

С года и до трех лет возрастной ин­тер­­вал составляет 3 месяца, поэтому при оценке роста и развития к возрасту:

· 1 года относятся дети от 11 мес. 16 дней до 1 г 1 мес. 15 дней;

· 1 г 3 мес. (15 мес.) — от 1 г 1 мес. 16 дней до 1 г 4 мес. 15 дней;

· 1, 5 лет (18 мес.) — от 1 г 4 мес. 16 дней до 1 г 7 мес. 15 дней;

· 1 г 9 мес. (21 мес.) — от 1 г 7 мес. 16 дней до 1 г 10 мес. 15 дней;

· 2 лет (24 мес.) — от 1 г 10 мес. 16 дней до 2 лет 1 мес. 15 дней и т.д.

С трех до шести лет возрастной интервал составляет 6 ме­с­яцев, поэтому при оценке роста и развития к возрасту:

· 3 лет относятся дети от 2 лет 10 мес. 16 дней до 3 лет 3 мес.;

· 3, 5 лет — от 3 лет 3 мес. 1 дня до 3 лет 9 мес.;

· 4 лет — от 3 лет 9 мес. 1 дня до 4 лет 3 мес. и т.д.

Старше шести лет возрастной интервал составляет 1 год, поэто­му при оценке роста и развития к возрасту:

· 6 лет относятся дети от 5 лет 9 мес. 1 дня до 6 лет 6 мес.;

· 7 лет — дети от 6 лет 6 мес. 1 дня до 7 лет 6 мес.;

· 8 лет — дети от 7 лет 6 мес. 1 дня до 8 лет 6 мес. и т.д.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

В практической работе врача-педиатра понятие «физическое развитие» становится синонимом возрастной антропологии и антропометрии, основными критериями которого являются темпы и качество роста и развития.

Для обобщенной оценки физического развития ребенка достаточно наблюдения за изменениями четырех основных антропометрических показателей: массы, длины тела, окружности головы (особенно в раннем возрасте) и окружности грудной клетки.

Как уже было сказано выше, однократное антропометрическое исследование ребенка и соот­вет­ствующая его оценка позволяют определить лишь уровень и гар­мо­ничность физического состояния, характеризующие положение об­сле­дуемого в соответствующей возрастно-половой группе детей. Качественная оценка роста, в целом, возможна только при ана­ли­зе последовательных измерений ребенка, проводимых в де­кре­ти­ро­ван­ные сроки. Индивидуальные особенности физического разви­тия, в первую очередь, определяются характером темповых при­ба­вок основных антропометрических признаков, следствием которых и является соответствующее физическое состояние.

На 8 неделе гестации масса плода составляет 1 грамм, длина тела — 2, 5 см; на 12 неделе — 14 грамм и 7, 5 см; на 28 неделе — 1000 грамм и 35 см соответственно. Максимальная скорость роста характерна для 3–6 месяцев внутриутробного развития, достигая своего пика к 5 месяцу гестации, когда длина тела плода увеличивается на 10–11 см. В последующем темпы роста снижаются. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32 недели гестации). За последние 8 недель беременности масса тела плода удваивается.

К концу внутриутробного развития замедление скорости роста и прибавок массы тела существенно снижаются в связи с феноменом «объемного торможения», т.е. тормозящим влиянием ограниченного объема полости матки на развитие плода, обеспечивающим примерное анатомическое соответствие размеров плода и родовых путей матери.

Длинатела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см (в среднем 50 см). Считается, что длина тела новорожденного менее 45 см указывает на его недоношенность.

В дальнейшем, в течение первого года жизни длина тела уве­ли­чи­вается сначала примерно на 3–3, 5 см ежемесячно (I квартал), за­тем на 2–2, 5 см в месяц (II квартал), на 1, 5–2 см и на 0, 5–1 см ежеме­сяч­но со­ответственно в III и IV кварталах. Суммарная прибавка дли­ны те­ла за весь первый год составляет около 25 см. Таким образом, к го­ду жизни длина тела ребенка достигает в среднем 75 см.

В течение второго года жизни длина тела ребенка увеличивается на 12–13 см, третьего — на 7–8 см. В последующем отмечается некоторая ста­­билизация процессов роста со средними прибавками 5–6 см в год. Ис­­ключения составляют два «пика» ускоренных темпов роста. Это пе­­риоды «первого полуростового скачка» и «второго ростового сдви­­га», которые у девочек наступают, как правило, на 1–2 го­да рань­ше. Ежегодные прибавки длины тела в период пу­бер­тат­но­го вы­тягивания могут достигать 10–15 см.

Прекращение роста в длину, по Д. Таннер, происходит у маль­чи­ков к возрасту 18 лет, у девочек — к 16, 5 годам.

Массатела доношенного новорожденного колеблется в преде­лах 2600–4000 г (в среднем, для мальчиков — 3500 г, для девочек — 3350 г). Новорожденные с массой 2500 г и ниже считаются недоно­шен­ными, либо родившимися с внутриутробной (пренатальной) ги­по­трофией, а с массой 4000 г и более — крупными.

Сразу после рождения масса тела ребенка уменьшается (у здо­ро­­вых детей не более чем на 6–8 % от массы тела при рождении), дос­тигая минимума на 3–5-й день жизни. Подобные изменения назы­ва­ются физиологической убылью массы тела и обусловлены ме­ха­низ­мами естественной адаптации: потерей воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением ме­ко­ния и мочи, становлением лактации у матери. Восстановление первоначальной массы тела происходит обычно к 7–10-му дню жизни.

На первом месяце жизни ребенок сравнительно мало прибав­ля­ет в массе (400–600 г), что объясняется ее физиологической потерей пос­ле рождения и продолжающимся действием эффекта «объемного тор­можения». Однако, на втором месяце жизни темпы нарастания мас­сы тела максимальны для всего первого года жизни (900–1100 г). К 4–5 месяцам ребенок удваивает, а к году утраивает массу тела при рождении.

При наблюдении за физическим развитием грудного ребенка педиатру необходимо знание ежемесячных, а, подчас, и ежедневных прибавок массы тела:

Срок наблюдения	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
Ежедневно	25г	23г	18г	12г
Ежемесячно	750г	700г	550г	350г
Ежеквартально	2250г	2100г	1600г	1050г

 

После года жизни прибавки массы тела составляют около 2 кг в год, а в препубертатном и пубертатном периодах достигают 5–8 кг ежегодно.

Окружностьголовы новорожденного ребенка в среднем равна 34–36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро, составляя к году жизни — 46–47 см, к 5 годам — 50–51см. В последующем тем­пы прироста окружности головы снижаются.

Окружностьгруди при рождении несколько меньше, чем ок­руж­ность головы и составляет 32–34 см. К 4 месяцам жизни эти по­ка­­затели сравниваются, и в дальнейшем темповые прибавки окруж­нос­ти грудной клетки опережают темпы нарастания окружности го­ло­вы. К 1-му году окружность груди составляет в среднем 48 см. В пос­ледующем, до пубертатного возраста, отмечается ее более или ме­нее равномерное увеличение (примерно на!, 5 см в год). После 10 лет темпы развития груд­ной клетки существенно нарастают.

Для оценки физического развития, наряду с изложенными выше эмпирическими подходами, можно использовать и сигмальный метод, но, наибольшую информативность имеет центильный подход, а именно центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола. Они дают наглядную и объективную характеристику, как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для 50%, 15%, 7%, или 3% здоровых детей. «Кривые» графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражая количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.

Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей дополнены зонами сигмальных отклонений признака (3). Это дает возможность при оценке уровня роста выходить на диагностику субнанизма, субгигантизма (при определении длины тела в зоне от 3-го центиля до -3 или от 97-го центиля до +3), нанизма, гигантизма (при определении длины тела в зоне ниже -3 или выше +3).

В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность как получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, так и судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.

О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длина тела, масса тела, окружности груди и головы), независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального графика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если «кривая» графика перемещается в выше- или нижележащие центильные зоны — констатируется, соответственно, ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста (темповых прибавок массы тела) еще до изменения уровня соответствующих признаков.

Объективно судить об ускорении (замедлении) темпов динамики антропометрических показателей, ког­да их уровень выходит за пределы ±3s (для длины тела) или за пределы 3% (97%) центильных зон, по данному методу не пред­став­­ляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике раз­вития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ре­бен­ка на момент обследования.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей «расходятся» более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.

При отсутствии центильных графиков с такой же достоверностью (но меньшей наглядностью и простотой) можно делать заключения о темпах роста (стабильные, ускоренные, замедленные), анализируя изменения показателей для каждого признака в динамике по центильным или сигмальным таблицам.

Универсальность использования центильных графиков заключается в том, что с од­но­мо­­ментной оценкой динамических показателей физического развития (ско­рости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.), можно полу­чить све­дения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка, как на момент исследования, так и в любой другой период жиз­ни. Методологические подходы к оценке физического состояния при данном подходе аналогичны таковым при работе с центильными таб­ли­ца­ми.

ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Наиболее важным событием подросткового возраста является пу­бертатный период. Пубертат — завершающая стадия развития ор­га­низма в онтогенезе в течение которой наряду с соматическим рос­том и совершенствованием всех органов и систем, происходит соз­ре­ва­ние полового аппарата и достигается репродуктивная зрелость. Свя­занные с этим изменения в организме подростка являются оп­ре­де­ляющими среди показателей биологической зрелости, а ха­рак­тер тем­­повых прибавок роста, показатели пропорций тела, мор­фо­ло­ги­чес­кой зрелости костной ткани и т.д. приобретают второстепенное зна­­че­ние, коррелирующее со сроками и темпами полового созревания.

Понятие «подростковый период» (с 10–11 до 18–19 лет) ограниченно в рам­ках воз­раст­ных критериев, поэтому оценка соматических и физиологических па­раметров, приведенных в соответствии с хронологическим воз­рас­том, ограничивает свою потенциальную ценность. Тем не менее, мно­гие показатели развития подростков тесно связаны со стадиями пу­бер­татного периода. Его начало и продолжительность ши­роко варь­и­ру­ют в зависимости от пола, конституциональных особен­­ностей; а также климато-географических, социально-эко­но­ми­чес­ких ус­ло­вий и степени урбанизации общества.

Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентрации андрогенов, преимущественно тестикулярного про­­исхождения, с формирования вторичных половых признаков и за­­канчивается сперматогенезом. О последнем косвенно судят по времени появления первых эякуляций. Для клинического разграничения нормы и патологии сроков по­ло­вого созревания средняя возрастная норма неприменима. Это объяс­няется тем, что индивидуальное половое созревание (как по сро­кам начала, так и по длительности) у подростков может значитель­но варьировать. Можно сказать, что в среднем пубертатный период у маль­чиков ох­ватывает возрастной интервал от 10 до 18 лет. Разли­ча­ют следу­ю­щие варианты индивидуаль­ной нормы:

¨ по срокам начала пубертата

- раннее (10–12 лет),

- среднее (12–14 лет),

- позднее (14–16 лет);

¨ по темпам формирования вторичных половых признаков

- быстрое (за 3–4 года),

- среднее (за 4–5 лет),

- медленное (за 5–6 лет).

Возможны варианты по сочетанию сроков начала и темпов пубер­тата (раннее, быстрое или позднее, быстрое и т.д.).

Наиболее ранним признаком начинающегося пубертата является уве­­личение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. В основном, рост яичек заканчивается к 17–18 годам, хотя возможно незначительное их увеличение до 20–25 лет. На фоне роста яичек увеличиваются размеры придатков яичка, се­­менных пузырьков и предстательной железы. Рост наружных гениталий (появление складчатости мошонки, уве­­личение ее объема, пигментация, увеличение размеров полового чле­­на) начинается в течение 0, 5–1, 5 лет после начала увеличения яичек. При этом половой член остается относительно широким по отно­ше­­нию к своей длине вплоть до наступления позднего пубертатного пе­­риода, когда в результате роста кавернозных тел уретра достигает раз­­меров, свойственных для взрослого человека. Повышение, в первую очередь, надпочечниковых андрогенов ве­дет к появлению лобкового оволосения, последовательность которо­го закономерно предопределена и, следовательно, служит надежным показателем динамики полового созревания (с учетом состояния на­руж­ных половых органов). Лобковое оволосение имеет вначале жен­с­кий тип, а с 16–17 лет переходит к мужскому. Степень выраженности других вторичных половых признаков, по­­являющихся в определенной последовательности (мутация голоса, уве­личение хрящей гортани, acne vulgaris, рост волос на лице, в под­­мышечных впадинах) имеет большие индивидуальные колебания.

На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14–15 лет) отмечается пубертатное ускорение линейного роста, на­растание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (пре­имущественное развитие пояса верхних конечностей).

В этот же период возможны проявления физиологической юношес­­кой гинекомастии — видимого на глаз или пальпируемого увеличе­ния молочной железы, которое развивается преимущественно в ре­зультате гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. Уве­личение желез чаще двухстороннее, болезненное, никогда не сопро­вождается выделениями из сосков. В возникновении подобного сос­тояния прямые гормональные корреляции не вызывают сомнения (временное повышение эстрогенов, пролактина, преходящий дисбаланс эстрогенов и андрогенов).

О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и ре­гулярные полюции (обычно 14–15 лет).

Пубертатный период у девочек начинается с появления вторич­ных половых признаков и заканчивается овуляцией. Происходящие соматические изменения определяются влиянием как эстрогенов, выделяемых яичниками в ответ на действие фолликулостимулиру­ю­ще­го гормона (ФСГ), так и андрогенов, вырабатываемых надпочечни­ками (в меньшей степени). Под влиянием эстрогенов жировая клетчатка располагается по жен­скому типу, увеличиваются молочные железы, матка. Заверша­ю­ща­яся дифференцировка эндометрия и миометрия подготавливает ор­га­низм к менструальной функции и деторождению. Андрогены над­почечников обуславливают появление и прогрессирование лобкового и подмышечного оволосения, acne vulgaris. Совместное действие этих гормонов находит выражение в пубертатном ускорении роста костей скелета, закрытии эпифизарных зон роста.

Пубертатный период у девочек в среднем охватывает возрастной интервал от 9 до 17 лет. Индивидуальная вариабельность сроков и темпов поло­вого созревания велика. Как варианты нормы, различают:

¨ по срокам начала пубертата

- раннее (9–11 лет),

- среднее (11–13 лет),

- позднее (13–15 лет);

¨ по темпам формирования вторичных половых признаков

- быстрое (за 2–3 года),

- среднее (за 3–4 года),

- медленное (за 4–5 лет).

Самым первым признаком начинающегося пубертата у девочек яв­ляется увеличение молочных желез. Этот период совпадает с нача­лом роста яичников, бурным развитием половых путей, ростом мат­ки. Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации (менархе). Правильные овуляторные циклы формируются между первым и вторым года­ми после менархе.

Пубертатный скачок роста, как один из соматических призна­ков пубертата, начинается у девочек вскоре после появления лобко­во­го оволосения и достигает максимума в год, предшествующий нача­лу менструаций.

Наличии вторичных половых приз­на­­ков, выявленное при осмотре документально отражаются в виде половой форму­лы — соответствующих символов и степени их выраженности.

Осмотр наружных половых органов обязательно должен про­во­дить­ся в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у де­во­чек — в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых приз­на­ков, предусмотренных половой формулой, оценивается степень раз­вития наружных половых органов. Для объективной оценки сос­то­яния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания исполь­зуется стандартный орхидометр типа Прадера.

При осмотре наружных гениталий можно выявить либо наличие аномалий строения, либо неопределенное (интерсексуальное) сос­то­я­ние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эн­до­кри­нологическое обследование с уточнением кариотипа и (или) оп­ре­делением X- и Y-хроматина; визуализацию гонад и внутренних половых органов (ультрасонография — у мальчиков; УЗИ, пневмопель­виография — у девочек), определение концентрации гонадотроп­ных и половых гормонов в крови. В ряде случаев показана лапа­ро­ско­пия, биопсия гонад.

Следует отметить, что степень развития вторичных половых приз­наков зарубежные и отечественные авторы сокращенно обознача­ют по-разному. В большей части отечественной литературы принят отсчет развития вторичных половых признаков с нулевой стадии: Ма₀ — отсутствие увеличения молочной железы, Р₀ — отсутствие лобкового оволосения и т.д. В зарубежной литературе принята система условных обозначений стадий пубертата, рекомендованная J. Tanner, W. Marschall (1969), где отсчет начинается также с препубертатной стадии, но отсутствие выраженности признаков обозначается соответственно Ма₁, Р₁ и т.д.

Для оценки пубертатного развития подростков в нашей стране ис­пользуются стандартные таблицы полового созревания, где данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравниваются со средне-воз­раст­ными показателями.

Примером тому могут служить таблицы стандартов полового раз­вития, предложенные М. В. Максимовой, где для конкретного воз­рас­та подростка дана не только физиологическая вариабельность «по­ловых формул», но и суммарная балльная оценка выраженности вто­ричных половых признаков. Соответственно, при умень­шении суммарного балльного показателя говорят о замедлении (за­держке), а в случаях его превышения — об ускорении полового раз­вития.

Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, посколь­ку в этом случае не акцентируется внимание на основных ан­дро­гензависимых признаках, являющихся определяющими в ста­новле­нии репродуктивной функции.

В настоящее время широкое повсеместное распространение полу­чила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner. Учитывая определенные трудности в объективной оценке размеров яичек у мальчиков, автор предложил при определении стадии пубертата опираться на совокупность признаков, в наибольшей степени ко­ррелирующих с изменением андрогенной активности и, соответствен­но, становлением репродуктивной зрелости.

При оценке стадии пубертата у девочек оценивается совокупность выраженности как эс­тро­гензависимых, так и андрогензависимых признаков полового развития.

Таким образом, при оценке происходящих пубертатных изменений, кроме констатации изосексуальности, указывается соответствие выраженности вторичных половых признаков (по «половой формуле ») паспортному возрасту с уточнением стадии пубертата.

Сроки наступления пубертата у детей очень различны. Тем не ме­нее, в практической деятельности для выявления нарушений сроков полового развития ориентируются на средний возраст появления признаков полового созревания в популяции: у мальчиков — увеличение яичек в 11, 5 лет, половое оволосение в 12, 5 лет; у девочек — рост молочных желез и половое оволосение соответственно в 10 и 11 лет. Появление или отсутствие каких-либо признаков пуберта­та в сроки, превышающие два возрастных интервала, требуют прис­тального внимания педиатров и эндокринологов.

Последовательность появления вторичных половых признаков, определение и стандарты оценки половой формулы, стадии пубертата приведены в приложении 5.

 

Приложение 1

Таблица 1

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных

плода во внутриутробный период (25–42-я неделя гестации)

(Мазурин А. В., Воронцов И.М., 1999)

Определяемый признак	Способ расчета
Длина тела	n+10 (см), где n — срок гестации в неделях
Масса тела	В 30 недель гестации масса тела составляет 1300 г. На каждую недостающую неделю вычитается 100 г. На каждую последующую неделю прибавляется 200 г
Окружность груди	n-7 (см), где n — срок гестации в неделях.
Окружность головы	В 34 недели гестации окружность головы составляет 32 см. На каждую недостающую неделю вычитается по 1 см. На каждую последующую неделю прибавляется 0, 5 см.

 

Таблица 2

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей 1 года жизни (Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1999)

Определяемый признак	Способ расчета
Длина тела	Длина тела 6-месячного ребенка равна 66 см. На каждый недостающий месяц вычитается по 2, 5 см. на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 1, 5 см.
Масса тела	Масса тела в 6 месяцев равна 8000 г. На каждый месяц до 6 вычитается по 800 г. На каждый месяц свыше 6 прибавляется по 400 г.
Окружность груди	Окружность груди в 6 месяцев составляет 45 см. На каждый недостающий месяц вычитается по 2 см. На каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0, 5 см.
Окружность головы	Окружность головы в 6 месяцев составляет 43 см. На каждый месяц до 6 вычитается по 1, 5 см. На каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0, 5 см.

 

Таблица 3

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей старше года (Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1999)

Определяемый признак	Способ расчета
Длина тела (от 1 до 6 л)	Длина тела ребенка 4 лет равна 100 см. На каждый недостающий год вычитается по 8 см. На каждый год свыше 4 прибавляется по 7 см.
Длина тела (свыше 6 лет)	Длина тела ребенка 8 лет равна 130 см. На каждый недостающий год вычитается по 7 см. На каждый год свыше 8 прибавляется по 5 см.
Масса тела (от 1 до 12 л)	Масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг. На каждый год до 5 отнимается 2 кг. На каждый год свыше 5 прибавляется 3 кг.
Масса тела (свыше 12 л)	Определяется по формуле 5*n-20 кг, где n — возраст в годах.
Окружность груди	У ребенка 10 лет окружность груди равна 63 см. На каждый год до 10 лет вычитается по 1, 5 см. На каждый год свыше 10 – прибавляется по 3 см.
Окружность головы	В 5 лет окружность головы равна 50 см. На каждый год до 5 лет вычитается по 1 см. На каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0, 6 см.

 

Таблица 4

Допустимые колебания для основных антропометрических показателей

(1, 5)

Возраст	Длина тела (см)	Масса тела (кг)	Окружность груди (см)	Окружность головы (см)
1 год	4, 0	1, 0	3, 0	2, 5
1 г 3 мес. - 4 г	5, 0	2, 0	4, 0	2, 5
4 г 6 мес. - 7 лет	7, 0	3, 5	5, 0	2, 5
8-10 лет	9, 5	5, 5	6, 0	2, 5
11-14 лет	10, 5	8, 0	8, 0	3, 0
15-17 лет	9, 5	9, 0	9, 0	3, 0

 

Таблица 5

Эмпирические формулы для расчета долженствующей массы тела

Определяемый признак	Способ расчета
Масса тела по длине тела плода 25–42 недели гестации	Плод с длиной тела 40 см имеет массу 1300 г. На каждый недостающий 1 см длины тела масса уменьшается на 100 г. На каждый до­­полнительный 1 см длины тела масса увеличивается на 200 г.
Масса тела по длине тела ребенка первого года жизни	При длине тела 66 см масса составляет 8200 г. На каждый недостающий 1 см отнимается по 300 г. На каждый дополнительный 1 см прибавляется по 250 г.
Масса тела по длине тела ребенка старше года	При длине тела 125 см масса тела составляет 25 кг. На каждый недостающие до 125см 7 см вычитается 2 кг, на каждые дополнительные 5 см прибавляется по 3 кг, а в пубертатном периоде — по 3, 5 кг.

 

Таблица 6

Нарастание длины и массы тела ребенка на первом году жизни

Срок наблюдения	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
Длина тела
Ежемесячно	3, 0 – 3, 5 см	2, 0 – 2, 5 см	1, 5 – 2, 0 см	0, 5 – 1, 0 см
Масса тела
Ежедневно	25г	23г	18г	12г
Ежемесячно	750г	700г	550г	350г
Ежеквартально	2250г	2100г	1600г	1050г

Приложение 2

Таблица 1

Средние величины (М) и сигмальное отклонение ()

Приложение 3

Таблица 1

Длине тела (см) мальчиков

1234Следующая ⇒

Поделиться: