ТОНКОКИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ

Способ Е. И. Захарова. При выполнении этой операции после мобилизации желудка приступают к выкраиванию тонкокишечного трансплантата. Для этого в операционную рану подводят начальные петли тонкой кишки и проверяют состояние аркад тощекишечных артерий. При выкраивании трансплантата с недостаточно выраженной системой артериальных аркад может произойти омертвение его начальной части или всего трансплантата. Формирование кишечного трансплантата следует начинать отступя не менее 20 см от flexurae duodenojejunales, так как строение сосудов в брыжейке тонкой кишки вблизи нее неблагоприятно для образования трансплантата.

Вначале производят пересечение аркады на уровне формирования центрального конца трансплантата. Затем рассекают брыжейку под аркадой в направлении тощекишечной артерии, подлежащей перевязке. Вблизи этой артерии брыжейку необходимо рассекать с обеих ее сторон. Рассечение брюшинных листов брыжейки следует производить дугообразно, отступя от тощекишечной артерии на 1, 5—2 см так, чтобы смежные радиальные разрезы сближались в направлении корня брыжейки. После рассечения серозного покрова в жировой клетчатке брыжейки необходимо тщательно выделить основной ствол a. jejunalis, пересекая оплетающее его нервное сплетение и перевязывая мелкие кровеносные сосуды тонким шелком. После выделения основных стволов аа. jejunales из окружающей клетчатки их перевязывают и пересекают между зажимами. Пересечение сосудов надо производить вдали от места образования аркад, чтобы в случае возникновения тромбов они не затрудняли кровообращения в аркадах. Перевязку артерий и вен производят отдельно. Первую тощекишечную артерию перевязывать не следует, так как она снабжает кровью отдел кишки в области flexura duodenojejunalis. Схема выкраивания тонкокишечного трансплантата изображена на рис. 327.

327. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Схема выкраивания тонкокишечного трансплантата.

а — по Е. И. Захарову; б — по Ециоро и Кус.

Верхний конец мобилизованной кишки вместе с частью брыжейки пересекают в поперечном направлении между двумя жомами (рис. 328). Проксимальный конец кишки временно оставляют в ране, обвернув его марлевой салфеткой, а дистальный конец зашивают обвивным кетгутовым швом и погружают в кисетный шов.

328. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Пересечение мобилизованного участка тонкой кишки. Ушивание просвета проксимального конца тонкокишечного трансплантата.

Чтобы обеспечить наложение пищеводно-кишечного анастомоза без натяжения, а также до некоторой степени возместить в дальнейшем резервуарную функцию желудка, длина трансплантата тонкой кишки должна быть не менее 35—40 см.

Когда формирование тонкокишечного трансплантата окончено, рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте. Через образованное отверстие трансплантат проводят в верхний отдел брюшной полости и приступают к следующему этапу операции — наложению пищеводно-кишечного соустья. Для этого потягиванием за желудок пищевод смещают несколько книзу и накладывают на него два жома. Первый из них, мягкий, жом, накладывают у самого пищеводного отверстия, раздавливающий жом — несколько ниже — так, чтобы расстояние между ними достигало 2—3 см. Пищевод пересекают по верхнему краю раздавливающего жома, оставляя участок его ниже мягкого жома длиной 1, 5—2 см.

Пережатие пищевода можно производить зажимом, используемым для удержания культи бронха или сердечного ушка, так как они довольно эластичны и мало травмируют ткани.

После пересечения пищевода желудок вместе с раздавливающим жомом окутывают марлевой салфеткой и отводят вправо. Проксимальный конец кишечного трансплантата подводят под культю пищевода и накладывают два узловых шелковых шва с боков пищевода, захватывая в них серозно-мышечную оболочку кишки, мышечную оболочку пищевода и диафрагму с покрывающей ее брюшиной (рис. 329). Этот шов накладывают под зажимом. Вследствие наложения этих двух швов пищевод и кишечный трансплантат фиксируются к диафрагме, а висцеральная брюшина кишки соприкасается с париетальной брюшиной диафрагмы. Боковые швы пока не затягивают. После этого бранши мягкого жома поворачивают несколько кпереди — так, чтобы была доступна задняя стенка пищевода, и накладывают ряд узловых (пять—шесть) шелковых серозно-мышечных швов на стенку пищевода и кишки. Все наложенные швы поочередно завязывают.

329. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Подшивание проксимального конца тонкокишечного трансплантата к пищеводу и диафрагме.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 4 — тонкокишечный трансплантат; 5 — mesocolon; 6 — colon transversum, 7 — pancreas 8 — ventriculus.

Затем рассекают в поперечном направлении стенку кишки так, чтобы разрез соответствовал ширине просвета пищевода, и накладывают ряд узловых кетгутовых швов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Необходимо следить, чтобы слизистая кишки плотно соприкасалась со слизистой пищевода. После этого жом снимают с пищевода и поверх кетгутовых швов передней стенки анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, захватывая в них серозно-мышечную оболочку кишки, мышечную оболочку пищевода и диафрагму с покрывающей ее брюшиной (рис. 330). Всего накладывают шесть—восемь таких швов. При этом культя пищевода погружается в просвет кишечного трансплантата. Анастомоз для большей надежности можно окутать сальником и подшить отдельными узловыми швами.

330. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза.

а — завязывание первого ряда узловых шелковых швов на задней стенке анастомоза; пунктиром показана линия рассечения передней стенки кишки; б — сшивание задних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; в — сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; г — наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Следующий этап операции заключается в наложении кишечно-дуоденального анастомоза. Для этого начальную часть двенадцатиперстной кишки дистальнее привратника пережимают мягким жомом и желудок отсекают. На расстоянии 35—40 см от проксимального конца трансплантата между мягкими жомами рассекают тонкую кишку и брыжейку ее в направлении корня так, чтобы мобилизовать основание трансплантата, сохраняя достаточное кровоснабжение его (рис. 331). Отводящий конец рассеченной кишки окутывают марлевой салфеткой. Затем накладывают соустье между двенадцатиперстной кишкой и дистальным концом трансплантата по типу конец в конец. После этого накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки (рис. 332). Энтеро-энтероанастомоз низводят в нижний этаж брюшной полости и зашивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Закрытие отверстия необходимо производить в поперечном направлении, так как брыжейка трансплантата располагается во фронтальной плоскости. Справа у основания брыжейки трансплантата накладывают кисетный шов для закрытия отверстия, возникшего в результате выкраивания кишечного трансплантата (рис. 333).

331. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Схема выкраивания дистального конца тонкокишечного трансплантата.

332. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Между тонкокишечным трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой наложен анастомоз по типу конец в конец. Наложен анастомоз между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки по типу конец в конец. Сшивание передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными швами.

1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкокишечный трансплантат; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum; 6 — тонкая кишка; 7 — duodenum; 8 — lobus hepatis sinister.

333. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки ушито узловыми швами. Завязывание кисетного шва, наложенного у основания брыжейки трансплантата.

1 — colon transversum; 2 — mesocolon; 3 — брыжейка тонкокишечного трансплантата; 4 — mesenterium; 5 — петля тонкой кишки.

Тонкокишечную пластику желудка можно производить и при субтотальной резекции его. При этом последовательность выполнения отдельных этапов операции такая же, как и при замещении желудка после гастрэктомии. Однако тонкокишечный трансплантат выкраивают несколько меньших размеров, чтобы длина его не превышала 25—30 см. При выкраивании трансплантата небольшой длины ограничиваются только пересечением аркады и брыжейки под ней, не рассекая тощекишечной артерии. Ециоро и Кус при мобилизации тощекишечного трансплантата предложили иссекать небольшие отрезки кишки у центрального и периферического его конца, перевязывая и пересекая прямые сосуды (см. рис. 327). Иссечение участков кишки улучшает кровоснабжение трансплантата и удлиняет его брыжейку. Соустье между культей желудка и тонкокишечным трансплантатом накладывают на весь просвет культи желудка или же частично ушивают ее вблизи малой кривизны, т. е. поступают примерно так же, как при наложении гастроэнтероанастомоза по способу Гофмейстера — Финстерера.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРДИОСПАЗМЕ

• Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia)
• Способ Геллера (Heller)
• Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
• Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
• Способ Грендаля (Grondahl)
• Способ Гейровского (Heyrovsky)

Кардиоспазм составляет 3, 2 % всех заболеваний пищевода (И. Т. Шевченко).

Для хирургического лечения кардиоспазма предложены различные операции: гастростомия, расширение кардии по Микуличу, выключение и резекция кардии, анастомозы между пищеводом и дном желудка, кардиопластика и др.

• Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia)
• Способ Геллера (Heller)
• Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
• Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
• Способ Грендаля (Grondahl)
• Способ Гейровского (Heyrovsky)

РАССЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ (OESOPHAGOCARDIOTOMIA)

Способ Геллера (Heller). Принцип операции состоит в продольном рассечении передней и задней стенок кардии до слизистой оболочки.

В настоящее время рассечение серозной и мышечной оболочек кардии производится только на передней стенке. Для обнажения кардии пользуются чаще чрезбрюшинным и реже чресплевральным доступом.

После обнажения кардиального отдела желудка производят рассечение брюшины, покрывающей переднюю стенку абдоминального отдела пищевода (рис. 334). Пищевод выделяют из окружающих тканей и фиксируют марлевой тесьмой. Тупым крючком оттягивают передний блуждающий ствол и рассекают мышечную оболочку пищевода, начиная от расширенной части его, и продолжают разрез книзу на 6—10 см через рубцово измененную кардию на желудок (рис. 335). При этом 2/3 разреза должны располагаться над кардией и 1/3 — ниже ее.

334. Эзофагокардиомиотомия. Способ Геллера. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.

335. Эзофагокардиомиотомия. Способ Геллера. Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии.

1 — diaphragma; 2 — truncus vagalis anterior; 3 — oesophagus (pars abdominalis); 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister.

После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться: