ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЫЖЕЕЧНОГО ОТДЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ

Положение. Брыжеечный отдел тонкой кишки располагается в среднем и нижнем отделах брюшной полости (рис. 351), отдельные петли ее опускаются также в полость малого таза, особенно в тех случаях, когда прямая кишка и мочевой пузырь не переполнены содержимым.

351. Положение тонкой кишки в брюшной полости.

1 — omentum majus; 2 — colon transversum; 3 — петли тонкой кишки; 4 — colon descendens; 5 — colon sigmoideum; 6 — caecum; 7 — colon ascendens.

Брыжеечный отдел тонкой кишки начинается слева от позвоночника на уровне II поясничного позвонка, т. е. у места образования flexura duodenojejunalis, и заканчивается в правой подвздошной впадине, переходя в толстую кишку. Какой-либо закономерности в расположении отдельных петель тонкой кишки установить невозможно. В общем можно отметить, что петли, относящиеся к тощей кишке, располагаются вверху и слева и занимают чаще горизонтальное положение, а петли конечного отдела кишки лежат в правой подвздошной области и располагаются более вертикально.

Длина брыжеечного отдела тонкой кишки у взрослого (на трупе) в среднем равна 5—7м; при жизни длина кишки несколько меньше.

Различают две части брыжеечного отдела тонкой кишки: тощую кишку (верхние 2/5) и подвздошную кишку (нижние 3/5). По внешнему виду оба отдела ничем не отличаются и без особых границ переходят один в другой.

Брюшинный покров, брыжейка и фиксация. Брыжеечный отдел тонкой кишки располагается интраперитонеально. Серозный покров отсутствует только у места прикрепления брыжейки.

К задней стенке живота тонкая кишка фиксирована посредством брыжейки, представляющей собой дубликатуру брюшины, между листками которой располагается жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервное сплетение.

Иногда не только тонкая, но и толстая кишка или часть ее имеют общую брыжейку. В таких случаях вследствие большой подвижности всего кишечника могут возникать завороты как тонкой, так и толстой кишок.

Брыжейка тонкой кишки, mesenterium, начинается слева от позвоночника у flexurae duodenojejunalis и заканчивается в правой подвздошной впадине. Длина (высота) ее, начиная от flexurae duodenojejunalis, постепенно нарастает и в среднем отделе кишки достигает 15—20 см. В одних случаях она бывает короткой — 10 см, в других — длинной — 25—30 см. У места перехода тонкой кишки в толстую длина брыжейки колеблется в пределах 3—4 см. В некоторых случаях брыжейка у места перехода тонкой кишки в толстую совершенно не выражена и тонкая кишка сращена с брюшиной задней стенки брюшной полости. Наблюдаются также случаи, когда длина брыжейки у конечного отдела подвздошной кишки достигает 10см. При патологических состояниях длина брыжейки может увеличиваться. Особенно часто это наблюдается в случаях больших паховых или бедренных грыж.

Корень брыжейки тонкой кишки располагается косо по отношению к позвоночнику; проекция его чаще всего соответствует линии, идущей от левой поверхности тела II поясничного позвонка вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному сочленению. В тех случаях, когда подвздошно-слепокишечный угол формируется высоко вблизи висцеральной поверхности печени, корень брыжейки имеет вид дугообразной линии и приближается к горизонтальному положению. При низком формировании подвздошно-слепокишечного угла корень брыжейки располагается более вертикально.

Длина корня брыжейки колеблется в пределах 10—18 см, в среднем равняясь 15 см. Между листками брюшины корня брыжейки располагается жировая клетчатка, верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена, верхнее брыжеечное сплетение, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Корень брыжейки перекрещивает спереди аорту, нижнюю полую вену, внутренние семенные сосуды и правый мочеточник. Иногда корень брыжейки не имеет отношения к правому мочеточнику. Это наблюдается в тех случаях, когда мочеточник проходит кзади от слепой кишки.

Уровень пересечения аорты корнем брыжейки непостоянный и колеблется от 0 до 10 см над бифуркацией. Наиболее часто место пересечения располагается на 3 см выше бифуркации аорты.

Синтопия. Топографо-анатомические взаимоотношения тонкой кишки весьма изменчивы, что зависит от подвижности и степени наполнения кишки, от состояния смежных органов, положения тела, индивидуальных особенностей организма и т. д.

Петли тонкой кишки сбоков и сверху ограничены ободочной кишкой: справа они соприкасаются с восходящей ободочной и слепой кишкой, слева — с нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой, сверху — с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В некоторых случаях, особенно если тонкая кишка переполнена содержимым, отдельные петли ее могут выступать за пределы ободочной кишки, оттесняя толстые кишки к задней брюшной стенке и прикрывая их спереди, или проходить выше поперечной ободочной кишки в верхний отдел брюшной полости.

Сзади петли тонкой кишки прилежат к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники, нижняя и восходящая части двенадцатиперстной кишки, аорта и нижняя полая вена), а спереди соприкасаются с передней брюшной стенкой и с большим сальником.

Петли тонкой кишки располагаются в брыжеечных синусах, которые находятся справа и слева от брыжейки кишки. Различают правый и левый мезентериальные синусы.

Правый мезентериальный синус имеет треугольную форму. Стенками его являются: слева— корень брыжейки тонкой кишки, справа — восходящая ободочная кишка, сверху — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а снизу — конечный отдел тонкой кишки.

За брюшиной правого мезентериального синуса в клетчатке располагается нижняя часть двенадцатиперстной кишки, мочеточник, внутренние семенные сосуды, а также правые ободочные сосуды.

Левый мезентериальный синус слева ограничен нисходящей ободочной кишкой, сигмовидной кишкой и ее брыжейкой, справа — корнем брыжейки тонкой кишки, а сверху — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

В забрюшинной клетчатке соответственно левому мезентериальному синусу располагается левая почка, мочеточник, аорта и нижняя полая вена, внутренние семенные сосуды, нижние брыжеечные сосуды и их ветви.

Правый и левый мезентериальные синусы сообщаются между собой у flexurae duodenojejunalis посредством щели, образованной начальной частью тонкой кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки.

В мезентериальных синусах могут локализоваться гематомы, осумкованные перитониты и т. д.

Экссудат или кровь из левого мезентериального синуса может распространяться в полость малого таза, содержимое же правого мезентериального синуса до некоторой степени будет ограничиваться стенками синуса.

Топография двенадцатиперстно-тощекишечной кривизны и подвздошно-слепокишечного угла. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую кишку образуется кривизна — flexura duodenojejunalis (рис. 352). Она обычно располагается у тела II поясничного позвонка под корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Слева от двенадцатиперстно-тощекишечной кривизны располагается recessus duodenojejunalis. Этот карман справа ограничен конечным отделом восходящей части двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечной кривизной, сверху—брыжейкой поперечной ободочной кишки и слева — складкой брюшины — plica duodenojejunalis, в толще которой проходит нижняя брыжеечная вена. Иногда между париетальной брюшиной и восходящей частью двенадцатиперстной кишки имеется еще одна складка брюшины, которая ограничивает карман снизу. В половине случаев recessus duodenojejunalis хорошо выражен и глубина его достигает 2—3 см, нередко он выражен слабо или совсем отсутствует.

352. Flexura duodenojejunalis.

1 — mesocolon; 2 — plica duodenojejunalis; 3 — recessus duodenojejunalis; 4 — flexura duodenojejunalis; 5 — colon descendens; 6 — mesenterium; 7 — петли тонкой кишки; 8 — colon ascendens.

В клинической практике flexura et plica duodenojejunalis имеют очень важное значение, так как ими руководствуются при отыскании начальной части тонкой кишки в случаях оперативного вмешательства (гастроэнтеростомия, резекция желудка, кишечная пластика пищевода и т. д.). Для отыскания их необходимо большой сальник, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку приподнять кверху, а петли тонких кишок сместить влево и книзу, — тогда довольно отчетливо определяются flexura et plica duodenojejunalis, а также начальная петля тонкой кишки.

В области flexura duodenojejunalis иногда наблюдаются внутренние грыжи (грыжи Трейца). Они проникают в клетчатку забрюшинного пространства, прокладывая себе путь через recessus duodenojejunalis. В таких случаях карман увеличивается в размерах и превращается в грыжевой мешок.

У места перехода тонкой кишки в толстую образуется илеоцекальный угол. Сторонами его являются конечный отдел тонкой кишки и слепая кишка. Угол может быть прямым, острым или тупым в зависимости от того, как располагается конечный отдел тонкой кишки по отношению к начальному отделу толстой кишки (рис. 353). Наиболее часто конечный отдел тонкой кишки имеет восходящее направление и соединяется с медиальной стенкой толстой кишки под тупым углом.

353. Варианты впадения подвздошной кишки в слепую.

Со стороны слизистой оболочки конечного отдела подвздошной кишки, у места перехода ее в ободочную кишку имеется подвздошно-слепокишечная заслонка, valvula ileocaecalis. Она образована слизистой оболочкой и циркулярным слоем мышц подвздошной кишки. В ней различают верхнюю и нижнюю губы, которые направлены в просвет толстой кишки.

В области илеоцекального угла над конечным отделом подвздошной кишки располагается recessus ileocaecalis superior, который сверху ограничен складкой брюшины, plica ileocolica, натянутой между ileum и colon ascendens. Ниже подвздошной кишки между ней, слепой кишкой и брыжейкой червеобразного отростка находится recessus ileocaecalis inferior. Он ограничен снизу plica ileocaecalis. Глубина верхнего и нижнего подвздошно-слепокишечных карманов колеблется в пределах 1—3 см, иногда они выражены слабо или же совсем отсутствуют.

Кзади от слепой кишки располагается rеcessus retrocaecalis, который нередко разделен складками брюшины на две—три части.

Карманы брюшины в области илеоцекального угла иногда являются местом образования внутренних грыж.

Дивертикул Меккеля (diverticulum Meckelii). В конечном отделе тонкой кишки иногда (2% случаев) наблюдается рудиментарное образование, остаток ductus omphaloentericus, который называется дивертикулом Меккеля (рис. 354).

354. Дивертикул Меккеля.

Дивертикул чаще располагается на свободном крае кишки на расстоянии 40—60 см от места перехода тонкой кишки в толстую. С возрастом расстояние от слепой кишки до дивертикула увеличивается. Дивертикул представляет собой слепо заканчивающийся отросток длиной от 2 до 15 см; диаметр его чаще равен ширине кишки, от которой он отходит. Дивертикул может иметь конусообразную или цилиндрическую форму, иногда он на свободном конце расширяется, приобретая булавовидную форму. В некоторых случаях дивертикул имеет свою брыжейку.

Кровоснабжение дивертикула Меккеля осуществляется одной или несколькими артериальными ветвями, отходящими от артерий, питающих стенку тонкой кишки. Эти артерии направляются или в брыжейку дивертикула, или непосредственно в его стенку. Ductus omphaloentericus в период эмбрионального развития соединяет петлю тонкой кишки с пупком. В случаях неполной редукции его может наблюдаться не только дивертикул Меккеля, но и кишечный свищ, киста или соединительнотканный тяж, соединяющий тонкую кишку с пупком. Иногда соединительнотканные тяжи такого происхождения, а также дивертикул Меккеля могут быть причиной кишечной непроходимости, внутренних грыж и заворотов тонкой кишки.

Кровоснабжение. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется ветвями верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior (рис. 355), которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, на 0, 5—3 см ниже чревной артерии, а иногда общим стволом с ней. Начальный отдел верхней брыжеечной артерии располагается в забрюшинной клетчатке позади тела поджелудочной железы, затем артерия выходит из-под нижнего края железы и ложится на переднюю поверхность нижней части двенадцатиперстной кишки слева от верхней брыжеечной вены. Направляясь книзу, она проходит в корне брыжейки тонкой кишки. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке идут тощекишечные и подвздошные артерии, аа. jejunales et aa. iliacae. Количество этих артерий весьма непостоянно и колеблется от 8 до 20, наиболее часто встречается 12—15 артерий. Тощекишечные артерии имеют больший диаметр, чем подвздошнокишечные.

355. Артерии и вены тонкой кишки. Листок висцеральной брюшины брыжейки иссечен.

1 — colon transversum; 2 — mesocolon; 3 — flexura duodenojejunalis; 4 — a. et v. mesenterica superior; 5 — colon descendens; 6 — aa. et vv. jejunales; 7 — артериальные аркады первого порядка; 8 — артериальные аркады второго порядка; 9 — артериальные аркады третьего порядка; 10 — петли тонкой кишки; 11 — mesenterium; 12 — appendix vermiformis; 13 — mesenteriolum appendicis vermiformis; 14 — caecum; 15 — aa. et vv. ilei; 16 — a. ileocolica; 17 — colon ascendens; 18 — a. et v. colica dextra; 19 — a. et v. colica media.

Каждая тощекишечная артерия, направляясь к кишке, делится не две ветви, которые соединяются с такими же ветвями соседних артерий, образуя дуги (аркады) первого порядка. От этих артериальных дуг отходят ветви, которые в свою очередь анастомозируют между собой, образуя аркады второго порядка; таким же образом возникают и аркады третьего порядка. Количество артериальных дуг на протяжении брыжейки кишки индивидуально варьирует. В начальном отделе их меньше, чем в среднем.

Непрерывная цепь артериальных дуг, наиболее близко расположенных к стенке кишки, известна под названием параллельного сосуда. От конечных аркад в сторону кишки отходят многочисленные прямые артерии, которые на пути к кишечной стенке иногда делятся на отдельные ветви.

Вены тонкой кишки в основном сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену. Последняя, соединяясь с нижней брыжеечной и селезеночной венами, образует воротную вену. В отдельных случаях наблюдается двойная верхняя брыжеечная вена. Обе ветви ее при этом располагаются в корне брыжейки тонкой кишки и соединяются между собой вблизи формирования воротной вены.

Лимфоотток. Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется в периферические лимфатические узлы (примерно 30 узлов, лежащих на периферических артериальных дугах) и в средние брыжеечные (180—200 узлов, расположенных в несколько рядов в толще брыжейки тонкой кишки). Средние лимфатические узлы соединены друг с другом многочисленными лимфатическими сосудами, образуя в брыжейке тонкой кишки сложное лимфатическое сплетение, из которого формируются лимфатические стволы, идущие к узлам на задней брюшной стенке или к корням грудного протока (рис. 356).

356. Лимфатические сосуды и узлы петли тонкой кишки.

1 — средние брыжеечные узлы; 2 — периферические брыжеечные узлы.

Центральные лимфатические узлы или лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки немногочисленны, небольших размеров и располагаются на верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы. Эти лимфатические узлы не принимают лимфу от всей тонкой кишки и называются центральными лишь потому, что располагаются в центральном отделе брыжейки тонкой кишки (М. С. Спиров).

Выносящие сосуды средних брыжеечных и центральных узлов идут вместе, анастомозируя между собой. Образующиеся при этом лимфатические стволы направляются: 1) к задним поджелудочным узлам, 2) к преаортальным, 3) к задним поджелудочно-двенадцатиперстным узлам, 4) к верхним поджелудочным, 5) к левым латероаортальным, 6) к интераортокавальным, 7) к ретрокавальным узлам и 8) к грудному протоку (М. С. Спиров).

Иннервация. Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви (рис. 357).

Это сплетение образуется из чревного сплетения.

357. Нервы и сплетения тонкой кишки.

1 — truncus coeliacus; 2 — a. lienalis; 3 — gangl. mesentericum superius; 4 — plexus lienalis; 5 — plexus aorticus abdominalis; 6 — plexus mesentericus superior; 7 — colon descendens; 8 — петли тонкой кишки; 9 — mesenterium; 10 -— a. ileocolica; 11 — appendix vermiformis; 12 — caecum; 13 — colon ascendens; 14 — a. colica dextra; 15 — a. et v. mesenterica superior; 16 — pancreas (частично иссечена); 17 — v. lienalis; 18 — v. portae; 19 — duodenum; 20 — a. hepatica communis; 21 — aorta abdominalis.

Строение верхнего брыжеечного сплетения весьма непостоянно. В одних случаях кпереди от начального отдела верхней брыжеечной артерии находятся 4—5 небольших узлов, соединенных между собой, а также с чревным и аортальным сплетениями. В других случаях на передней поверхности верхней брыжеечной артерии располагается один крупный узел, соединенный нервными ветвями с plexus coeliacus и plexus aorticus abdominalis (A. H. Максименков).

От симпатических узлов отходят ветви к поджелудочной железе, тонкой кишке, а также к слепой, восходящей и поперечной ободочной кишкам.

 

Глава II.

Операции на тонкой кишке.

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Поделиться: