Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОНКОЙ КИШКЕ



Для хирургических вмешательств на тонкой кишке обычно производят среднюю срединную, а в случаях необходимости — нижнюю или верхнюю срединную лапаротомию (рис. 358). При наложении свища на подвздошную кишку производят косой разрез передней брюшной стенки так же, как при аппендэктомии.

358. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на тонкой кишке.

1 — верхний срединный разрез; 2 — средний срединный разрез; 3 — нижний срединный разрез; 4 — косой разрез в правой подвздошной области.

Операции на тонкой кишке обычно выполняются под общим обезболиванием. Кроме того, следует обязательно инфильтрировать раствором новокаина брыжейку той петли тонкой кишки, на которой производятся манипуляции.

Ревизия кишки. Для выяснения состояния тонкой кишки и отыскания петли кишки, измененной патологическим процессом, производят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно осмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и охлаждения. Ревизию тонкой кишки следует выполнять в определенной последовательности.

Осмотр производят от начала или от конца тонкой кишки. В первом случае отыскивают flexura duodenojejunalis, во втором — место перехода подвздошной кишки в слепую. Начальную или конечную петлю кишки подводят к ране и тщательно осматривают. Вслед за этой петлей поочередно извлекают и осматривают другие петли тонкой кишки. При этом помощник последовательно вправляет в брюшную полость каждую только что осмотренную петлю кишки так, что снаружи находится только одна петля, подлежащая обследованию. Можно начать ревизию тонкой кишки с первой попавшейся петли. В таком случае место начала осмотра фиксируют марлевой полоской, проведенной через брыжейку петли. Производят осмотр сначала проксимального, а затем дистального отдела кишки или же наоборот. При заворотах и особенно при узлообразованиях, когда трудно разобраться в петлях кишки, можно произвести эвентрацию всей тонкой кишки. При этом следует предварительно произвести тщательную анестезию корня брыжейки для предупреждения возникновения шока.

ПРОКОЛ КИШКИ

Прокол тонкой кишки производят для опорожнения переполненных содержимым или раздутых газами петель.

Наиболее часто такая необходимость возникает при перитонитах и кишечной непроходимости.

После вскрытия брюшной полости петлю кишки выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. На стенку кишки в месте предполагаемого прокола накладывают кисетный шов (рис. 359), в центре которого кишку прокалывают троакаром, шов затягивают (рис. 360), а концы нитей берут на зажим. Троакар лучше брать с боковым ответвлением, на которое надета резиновая трубка. После удаления кишечного содержимого троакар извлекают и завязывают кисетный шов, поверх которого на стенку кишки накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов в поперечном направлении.

359. Прокол тонкой кишки. На кишку вокруг места предполагаемого прокола наложен кисетный шов.

360. Прокол тонкой кишки. Произведен прокол троакаром, кисетный шов затянут.

ЭНТЕРОТОМИЯ (ENTERОТOMIA)

Рассечение стенки тонкой кишки применяется для удаления инородных тел, копролитов и пр.

Для выполнения энтеротомии извлекают петлю кишки и обкладывают ее марлевыми салфетками. Стенку кишки рассекают в продольном направлении над инородным телом и последнее удаляют (рис. 361). Рану кишки растягивают в поперечном направлении и зашивают двухрядным швом. Если инородным телом является игла, то рассекать кишку нет необходимости.

361. Энтеротомия. Извлечение инородного тела.

В таких случаях иглой прокалывают кишечную стенку изнутри кнаружи и, удалив ее, место прокола ушивают одним—двумя серозно-мышечными швами.

 

ШОВ ТОНКОЙ КИШКИ (ENTERORRAPHIA)

Шов тонкой кишки показан при ранениях, перфоративных язвах, а также для ушивания кишечных свищей.

Для ушивания небольших ран лучше применять серозно-мышечный кисетный или Z-образный шов (рис. 362). При ушивании ран больших размеров обязательно пользуются двухрядным швом. Шить всегда следует в поперечном направлении к длиннику кишки, чтобы избежать сужения ее просвета. Для наложения этого шва по краям раны в поперечном направлении к длиннику кишки накладывают держалки. Край слизистой иссекают (рис. 363) и рану ушивают скорняжным кетгутовым швом (рис. 364). Производят туалет кишечных петель, меняют инструменты, салфетки и перчатки, после чего на стенку кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых или кетгутовых швов (рис. 365). Проверив проходимость кишки (рис. 366), ее вправляют в брюшную полость и рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

362. Ушивание раны тонкой кишки.

а — наложение кисетного шва; б — наложение Z-образного шва.

363. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

364. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

365. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

366. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Проверка проходимости кишки.

 

 

КИШЕЧНЫЙ СВИЩ (ENTEROSTOMIA)

  • Еюностомия (jejunostomia)
    • Способ Айзельсберга-Витцеля (Eiselsberg-Witzel)
  • Илеостомия (ileostomia)
  • Подвесная энтеростомия

Энтеростомия является паллиативной операцией, которую производят для питания больного (еюностомия) или для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов (чаще илеостомия).

К еюностомии прибегают в тех случаях, когда для питания больного нет возможности произвести гастростомию (ожоги желудка, рецидив рака культи желудка, свищ пищеводно-кишечного соустья, свищ двенадцатиперстной кишки и т. д.). Эту операцию, так же как и гастростомию, можно произвести по типу трубчатого (временного) или губовидного (постоянного) свища.

В настоящее время чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

  • Еюностомия (jejunostomia)
    • Способ Айзельсберга-Витцеля (Eiselsberg-Witzel)
  • Илеостомия (ileostomia)
  • Подвесная энтеростомия

ЕЮНОСТОМИЯ (JEJUNOSTOMIA)

Способ Айзельсберга—Витцеля (Eiselsberg— Witzel). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Извлекают петлю тощей кишки и на расстоянии 20—30 см от flexura duodenojejunalis к свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра (0, 5—0, 7 см). Последнюю вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли. Этот конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0, 5 см (рис. 367). Конец трубки погружают в просвет кишки (рис. 368) и завязывают ранее наложенный кисетный шов. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то производят энтеро-энтеростомию между приводящим и отводящим коленом кишки (рис. 369).

367. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга—Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

368. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

369. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Схема операции с наложенным энтероэнтеро-анастомозом.

Периферический конец трубки выводят через небольшой разрез в передней брюшной стенке, произведенный по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Техника выведения и фиксации трубки через дополнительный разрез ничем не отличается от техники выведения трубки при гастростомии по способу Витцеля.

Выведение трубки через лапаротомную рану нецелесообразно, так как это может осложниться расхождением швов операционной раны в случаях проникновения инфекции по ходу трубки.

ИЛЕОСТОМИЯ (ILEOSTOMIA)

Свищ можно наложить трубчатый или губовидный. Техника операции трубчатого свища на подвздошной кишке такая же, как и на тощей.

Техника наложения губовидного свища состоит в следующем. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.

В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной (рис. 370). После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже (рис. 371).

370. Губовидный свищ подвздошной кишки. Петля кишки подшита к париетальной брюшине. Вскрытие просвета кишки.

371. Губовидный свищ подвздошной кишки. Слизистая оболочка кишки подшита к коже рядом узловых швов (схема).

 

 

ПОДВЕСНАЯ ЭНТЕРОСТОМИЯ

Различают первичную подвесную энтеростомию, которую накладывают сразу же во время лапаротомии, и вторичную, которая производится спустя несколько дней (2—4) после первой операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки применяют обычно срединный. В рану выводят намеченную для энтеростомии петлю тонкой кишки, на стенку которой по свободному краю накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва кишку вскрывают (рис. 372) и в просвет ее вводят дренажную трубку диаметром 0, 5—0, 7 см с резиновой манжеткой на свободном конце. Трубку подшивают одним узловым кетгутовым швом к серозно-мышечной оболочке кишки, отступя на 0, 5 см от края произведенного разреза (рис. 373). После этого затягивают и завязывают кисетный шов. Для лучшей фиксации трубки можно дополнительно с обеих ее сторон наложить 2—3 серозно-мышечных шва в поперечном направлении к оси кишки. Резиновую трубку лучше вывести из брюшной полости через дополнительный параректальный разрез. Для этого под контролем левой руки прокалывают брюшную стенку но наружному краю прямой мышцы живота (рис. 374). Через это отверстие извлекают резиновую трубку и манжетку, находящуюся на ней, передвигают книзу и фиксируют шелковым швом к коже (рис. 375). Необходимо, чтобы стенка кишки в области кисетного шва плотно соприкасалась с париетальной брюшиной. Резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.

372. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки в центре кисетного шва.

373. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.

374. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром.

375. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой манжетки к коже (схема).

Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 1574; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.035 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь