|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Аннотация к занятию №19 «Заболевания органов мочевыделения у детей в условиях поликлиники».Стр 1 из 3Следующая ⇒
Аннотация к занятию №19 «Заболевания органов мочевыделения у детей в условиях поликлиники». Анатомо–физиологические особенности мочевой системы у детей. У новорожденных и детей раннего возраста имеются черты незавершенного развития структуры почки:
До двухлетнего возраста степень дифференциации нефрона различна. Имеются как «зрелые», так и «незрелые» нефроны. Именно последние наиболее ранимы воспалительным процессом, который может привести к их быстрой гибели и раннему развитию почечной недостаточности. Гистологическое строение почек становится сходным с почкой взрослого человека лишь к школьному возрасту. Почечные лоханки развиты достаточно хорошо, но мышечная и эластическая ткань мочевыводящих путей – слабо, с этим связана гипотония мочевыводящих путей у детей. Диаметр мочеточников относительно больше, чем у взрослых и по ходу их много изгибов. В мочевом пузыре также недостаточно развиты мышечная и эластическая ткань, но хорошо развита слизистая оболочка. Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно пропальпировать. Особенностью мочевой системы у детей является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. В определенной степени это объясняет возможность перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита. Гипотония мочевыводящих путей, извитой ход мочеточников, тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, недостаток местных и общих факторов защиты делают мочевую систему ребенка более уязвимой для инфицирования и развития микробно - воспалительного процесса. Функциональные особенности мочевыделительной системы у детей: У детей первого года жизни наблюдается более низкая клубочковая фильтрация, чем у взрослых, в связи со сниженным онкотическим давлением плазмы и фильтрующей поверхностью клубочков. Для определения клубочковой фильтрации в педиатрической практике используют клиренс по эндогенному креатинину. Его показатели характеризуют функцию клубочка. Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Это связано со сниженной клубочковой фильтрацией и недостаточной реабсорбционной функцией канальцевого аппарата. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают только после года. У детей раннего возраста механизмы почечной регуляции кислотно-основного состояния также недостаточно сформированы, у них быстро появляются и нарастают явления ацидоза. С этой же причиной связано отсутствие у детей раннего возраста активной секреции лекарственных веществ. Количество и химический состав мочи у детей изменяется в различные возрастные периоды. Показатели функционального состояния почек у детей раннего показывают, что компенсаторные возможности почек ограничены, и это необходимо учитывать в питании, водном режиме. Почки способны полноценно поддерживать гомеостатические показатели только при естественном вскармливании. Превышение границ функциональной выносливости может приводить к расстройствам обмена и пищеварения, с последующими генерализованными или системными проявлениями. Семиотика основных заболеваний органов мочевой системы у детей. Мочевой синдром Под мочевым синдромом в широком смысле понимают нарушения в мочеотделении. В более узком понимании мочевой синдром – это изменения в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, длительной стойкой кристаллурией. Нарушение мочеотделения проявляются изменением количества, частоты и ритма мочеиспусканий. Суточное количество мочи у здорового ребенка зависит от возраста количества пищи и питья, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды. У детей в возрасте от 1 года до 10 лет суточный диурез можно определить по формуле: 600 + (100 х (n-1), где n – количество лет ребенка. Измерение количества мочи, проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании определяется урофлюометрией. Олигурия – уменьшение суточного количества мочи ниже 1/3 – 1/4 от возрастной нормы. Физиологическая олигурия наблюдается в первые 2-3 дня после рождения из-за недостаточной лактации. По механизму олигурия бывает преренальной, ренальной и постренальной. Полиурия – выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму или более1500 мл на кв. метр поверхности тела. Поллакиурия – учащенное мочеиспускание. Обычно встречается при полиурии, но может наблюдаться при охлаждении, некоторых видах неврозов, цистите, раздражении уретры кристаллами солей. Протеинурия. В нормальной моче могут встречаться следы белка(0, 002-0, 006 г/л), в суточной моче при наличии следов белка протеинурия не должна превышать100 мг. Патологическую протеинурию подразделяют на 3 степени: легкую – менее 0, 5 г/кв. м поверхности в сутки или до 1, 0 г/л мочи в сутки, умеренную – 0, 5 – 1, 0 г/ кв.м поверхности в сутки или от 1, 0 до 2, 5 г/л в сутки и выраженную или тяжелую, превышающую 1, 0 г/кв.м поверхности в сутки или более 2, 5 г/л, обычно встречающуюся при нефротическом синдроме. Протеинурия, превышающая норму, может встречаться у практически здоровыхдетей при выраженном поясничном лордозе и длительном стоянии из-за затруднения венозного оттока. Это ортостатическая протеинурия. Кроме того, протеинурия выше нормальных цифр при отсутствии почечной патологии может обнаруживаться у спортсменов как миоглобулинурия мышечного напряжения. Различают протеинурию преренальную (повышение температуры, гемолиз), ренальную (гломерулярная, канальцевая и смешанная) и постренальную (из нижних мочевых путей, половых желез). Ренальная протеинурия может быть клубочковой и канальцевой. Клубочковая протеинурия связана с изменением проницаемости клубочка, когда почка начинает пропускать сывороточные белки (сначала селективно – альбумины, затем неселективно – альбумины и глобулины). Канальцевая протеинурия может возникать вследствие нарушения реабсорбции белка в канальце, который в норме проникает через базальную мембрану. Повышение в моче специфических низкомолекулярных белков (бета-2 микроглобулина и лизоцима), которые легко фильтруются и 99% реабсорбируются в неповрежденном эпителии проксимальных канальцев, свидетельствует о поражении канальцев. Внепочечная протеинурия возможна при воспалительных заболеваниях мочевых путей, если в осадке обнаруживается большое количество лейкоцитов, однако, такая протеинурия не бывает значительной. Гематурия. У здоровых детей эритроцитов в моче нет и лишь у детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом возможны периодически в анализах мочи единичные эритроциты. Гематурия может быть истинной и ложной. Истинная гематурия связана с попаданием крови в мочу на протяжении путей мочеобразования и мочевыделения. Ложная гематурия бывает у девочек, обусловленная кровотечениями из половых органов. Различают макро- и микрогематурии. При макрогематурии всегда изменен цвет мочи. Он может быть красноватым («мясные помои») или коричневатым («заварка чая»). Коричневый оттенок может быть связан с наличием в моче свободного гемоглобина, что возможно при внутрисосудистом гемолизе. Однако, чаще это наблюдается при разрушении эритроцитов в самой моче. Микрогематурия характеризуется отсутствием изменения цвета мочи и обнаруживается лишь при микроскопии осадка. Причины гематурии неодинаковы в различные возрастные периоды. В раннем возрасте она может быть проявлением инфекционных заболеваний (ВУИ, сепсис), поликистоза почек, опухоли Вильмса, обструктивных уропатий, токсических нефропатий на фоне лекарственной терапии, гемолитико-уремического синдрома. В этом же возрасте гематурия может быть связана с первыми признаками наследственного нефрита, поликистоза почек, некоторых форм почечной дисплазии. В дошкольном и школьном возрасте наиболее частой причиной гематурии являются различные нефропатии: первичные и вторичные гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, дизметаболические нефропатии. В этом возрасте нередко встречается уже сформировавшаяся мочекаменная болезнь. Лейкоцитурия. В мочевом осадке здорового ребенка всегда имеются единичные лейкоциты. В норме их обычно 0-1-2 в поле зрения, иногда у девочек с экссудативно-катаральным диатезом их обнаруживается до 3-5, реже больше, обычно в сочетании с увеличенным количеством эпителиальных клеток. Лейкоцитурия является проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыводящих путей. Различают истинную и ложную лейкоцитурию. При ложной - лейкоциты в мочу попадают при воспалительном или аллергическом процессе наружных половых органов. С целью выявления латентного воспалительного процесса широко используется пробы по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, Амбурже. Проба по Нечипоренко часто применяется в урологической практике, так как позволяет установить сторону поражения почек при раздельном получении мочи путем катетеризации мочеточников. Лейкоцитурия может быть нейтрофильной, лимфоцитарной, эозинофильной. Для микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях (пиелонефрит, цистит, уретрит) свойственна нейтрофильная лейкоцитурия, когда количество нейтрофилов в мочевом осадке составляет до 90-95%. При абактериальном процессе в мочевой системе наблюдается преимущественно лимфоцитурия. Наличие в мочевом осадке эозинофилов указывает на аллергическую природу воспалительного процесса в почках. Эозинофильная лейкоцитурия возможна и при интерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях. Для определения характера лейкоцитурии проводят исследование окрашенного мазка. Этот анализ называется уроцитограмма или морфология мочевого осадка. Бактериурия. У здоровых детей моча стерильна. В мочу иногда могут попадать непатогенные и патогенные микробы во время какого-либо заболевания. Но. не найдя благоприятных условий для колонизации, покидают мочевыводящие пути вместе с током мочи, не вызывая воспалительного процесса. Это транзиторная бактериурия. Микробное поражение посек и мочевыводящих путей чаще всего вызывается граммотрицательной флорой (кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, энтеробактером, псевдомонас). Из граммположительных микробов высеваются стафилокки, энтерокки, реже - стрептококки. Бактериурия считается значимой, если в 1 мл мочи обнаруживают 0, 5-1, 0х10 и более микробных тел. Бактериурия в диагностическом титре может являться признаком как пиелонефрита, так и инфекции мочевыводящих путей, поэтому оценивать её нужно в комплексе с другими клиническими и лабораторными данными. Кристаллурия – это неорганический осадок мочи. Характер осевших в моче солей зависит от количества, коллоидного состояния мочи, pH и других свойств, а также состояния эпителия мочевых путей. В зависимости от реакции мочи в осадок могут выпадать различные соли Цилиндрурия. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых составляет свернувшийся белок. Условием свертывания белка является резко кислая среда. В щелочной среде цилиндры не образуются или быстро растворяются. Различают цилиндры истинные и ложные. Истинные представлены гиалиновыми, зернистыми и восковидными. Гиалиновые цилиндры имеют нежную гомогенную структуру, на поверхности которой откладываются элементы мочевого осадка и соответственно могут быть эпителиальными, эритроцитарными, лейкоцитарными. Они встречаются при всех заболеваниях почек, протекающих с протеинурией. Зернистые цилиндры представляют собой белковую основу, пропитанную перерожденными и разрушенными клетками почечных канальцев, и всегда свидетельствуют о поражении почек. Эритроцитарные цилиндры могут указывать на ренальный уровень гематурии. Восковидные цилиндры – это более грубые образования, возникают обычно в канальцах с широким просветом, образующихся за счет уплощении эпителия при хронических воспалительных процессах. Встречаются при тяжелых заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением канальцев и свидетельствуют о дистрофическом и дегенеративном процессе в канальцах Ложные цилиндры – это цилиндрические образования органического и неорганического характера, представляющие собой конгломераты из солей мочекислого аммония или жировых капель с лейкоцитами, склеенных фибриноми слизью. Их обнаружение не свидетельствует о поражении почек. Синдром абдоминальных болей Болевой синдром при патологии ОМС может проявляться в виде болей в животе или болей в поясничной области. Дети дошкольного возраста часто не локализуют боль в животе, также, как и боль в поясничной области. Однако, рецидивирующие, приступообразные, интенсивные или неинтенсивные боли в животе любой локализации, поясничной области особенно с персистирующим мочевым синдромом и (или) немотивированными подъемами температуры всегда требуют обследования на предмет заболевания ОМС. Общий анализ мочи Изменения мочи могут быть важным признаком патологии органов мочевой системы. Анализ мочи в диагностике патологии ОМС имеет первостепенное значение. Он включает в себя определение физических свойств (цвет, прозрачность, реакция, относительная плотность), белка, глюкозы, и микроскопию осадка. Относительная плотность мочи (удельный вес) определяется концентрацией растворенных в ней веществ в первую очередь солей и мочевины. В норме относительная плотность мочи колеблется от 1008 до 1025, у взрослого колебания могут быть и более значительными от 1001 до 1040. У детей показатели более низкие: до 1года – 1002-1017, от 1 года до 3 лет – 1010-1017, от 3 до 5лет - 1012-1020, от10 до 12 лет – 1011-1025. Общий анализ крови При почечной патологии частым изменением со стороны крови является развитие анемии. Почки вырабатывают гликопротеин - эритропоэтин, который контролирует продукцию эритроцитов красным костным мозгом. Тяжелое нарушение кровотока в почках, вызывающее гипоксию, возникает в острой ситуации как при ОПН, так и при ХПН. Изменения со стороны лейкоцитов при заболеваниях почек хотя и наблюдаются, но не являются характерными и зависят от интоксикации и сопутствующей инфекции. Чаще всего лейкоцитоз с нейтрофилезом встречается при остром и обострении хронического пиелонефрита, подостром злокачественном гломерулонефрите, уремии. При всех остро протекающих воспалительных процессах в почках независимо от их природы наблюдается ускорение СОЭ, но особенно высоких цифр оно достигает при нефротическом синдроме на высоте диспротеинемии. Повышение уровня мочевины крови при заболевании почек наблюдается на фоне острого и хронического гломерулонефрита, интерстициального нефрита, а также при ОПН и ХПН различного генеза. В отличие от мочевины и мочевой кислоты уровень креатинина крови характеризуется стабильностью и отсутствием колебаний в течение суток. Различают стойкое и транзиторное повышение креатинина крови. Стойкая гиперкреатининемия характерна для истиной почечной недостаточности, развивающейся в связи с врожденными или приобретенными нефропатиями с уменьшением массы действующих нефронов. Нестойкая и умеренная гиперкреатининемия наблюдается при тяжелой мышечной работе, травмах с разможжением мышечной ткани и функциональной почечной недостаточности. Проба Реберга. Это функциональная проба для определения клубочковой фильтрации (КФ). При поражении почек снижение клубочковой фильтрации (КФ), может быть обусловлено нарушением кровотока в почках или снижением массы действующих нефронов. В первом случае процесс носит функциональный характер и наблюдается при остром гломерулонефрите и остром интерстициальном нефрите. При хронических заболеваниях снижение КФ наступает постепенно, имеет стойкий характер и связано с уменьшением массы действующих нефронов. Биопсия почек В настоящее время чрезкожная пункционная биопсия почек принята какбезопасный и практичный метод диагностики заболеваний почек у детей. Основные задачи, для решения которых может быть показана биопсия почек:
прогрессирование почечных нарушений при системных заболеваниях. Абсолютными противопоказаниями для чрезкожной пункционной биопсии почек являются:
Осложнениями биопсии почек являются:
Инфекция мочевой путей (ИМП) – это воспалительный процесс в различных отделах мочевыделительной системы без указания уровня поражения. В отечественной педиатрии этот термин объединяет пиелонефрит, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. «Инфекция мочевыводящих путей» как диагноз допустим только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет указаний на локализацию процесса, особенно часто это применимо в условиях поликлиники. Распространенность ИМП достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний органов мочевой системы. Среди всех заболеваний по частоте ИМП занимает второе место после ОРВИ. Диагностическими критериями для выявления ИМП являются лейкоцитурия преимущественно нейтрофильного типа и бактериурия (10 в 5 степени и более микробных тел в 1 мл мочи). Постановка диагноза инфекции мочевыводящих путей возможна и при изолированной лейкоцитурии нейтрофильного типа без бактериурии и при изолированной бактериурии. Этиология и факторы риска. ИМП - процесс инфекционный, возбудитель может попадать в органы мочевой системы гематогенным, лимфогенным и восходящим путем. Преимущественный путь распространения мочевой инфекции у детей – восходящий. Наиболее частыми возбудителями МВП являются бактерии кишечной группы - кишечная палочка (80% случаев), затем в порядке убывания - протей, клебсиелла, этеробактер, палочка синезеленого гноя. Из граммположительной флоры причинной ИМП часто становится стафилококк. Нарушение пассажа мочи, связанное со структурными аномалиями мочевыделительной системы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также попаданием в мочевые пути вирулентных микроорганизмов из толстого кишечника и наружных половых органов, предопределяет развитие ИМП. ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит (ПН) — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в чашечно-лоханочной системе, тубулоинтерстициальной ткани и канальцах части почек. Распространенность составляет от 18 до 22 на 1000 детей. Под первичным пиелонефритом понимается микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов обследования не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек. Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, когда выявляются причины, способствующие развитию воспалительной реакции: а) обструктивный — развивающийся при наличии органической (врожденной наследственной или приобретенной) или функциональной обструктивной уропатии; б) необструктивный — связанный с нарушениями обменного характера, врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, эндокринными сдвигами и др. Критерии диагностики I. Анамнестические: указания на снижение иммунологической реактивности организма, «немотивированные подъемы температуры», септические состояния, перенесенные в период новорожденности, токсические (медикаментозные) поражения почек, катетеризацию мочевых путей; вульвовагиниты, тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ, гипервитаминоз D, дисфункции желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам. II.Клинические: Синдром интоксикации — бледность лица с периорбитальными тенями, сухость слизистой оболочки губ и полости рта; снижение аппетита, нередко до полной анорексии, особенно по утрам; снижение массы тела; нарушение поведения, капризность, вялость, мышечная гипотония; головная боль, быстрая утомляемость; температурная реакция (субфебрилитет с кратковременными приступами гиперпирексии); симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — учащенный жидкий стул, рвота, тошнота, вздутие живота, у ряда больных клиническая картина токсикоза и эксикоза. Выраженность синдрома зависит от возраста больного, характера течения заболевания, сопутствующих патологических процессов. 2. Болевой синдром — абдоминальный и поясничный. Боли тупые и постоянные или периодические и коликообразные, односторонние и двусторонние. При глубокой пальпации можно выявить напряжение стенки живота. 3. Синдром дизурии — учащенное и болезненное мочеиспускание. Интенсивность его зависит от вовлеченности в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря. У ряда детей выявляется энурез. III. Параклинические : а) анализ мочи: • нейтрофильная лейкоцитурия. Лейкоцитурия может быть непостоянной, интермитирующей, поэтому необходимы повторные анализы мочи. При отсутствии доказательной лейкоцитурии в общем анализе мочи рекомендуется делать количественное исследование элементов мочевого, осадка по методам Каковского—Аддиса, Амбурже и Нечипоренко. • бактериурия (истинная, достоверная, патологическая соответствует100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше, вероятная — между 50 000и 100 000 микробных тел в 1 мл). Оценку бактериурии проводят с учетом возбудителя, его патогенности, формы и периодов болезни и возраста больного; • лейкоцитарные цилиндры в свежевыпущенной моче; • эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаивающемся на дизметаболическую нефропатию; • протеинурия — нехарактерный симптом;, обычно умеренная протеинурия (до 1 %), может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дизэмбриогенеза; б) повышение (1: 160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного; в) проба Зимницкого — понижение канальцевых функций (по осмотическому концентрированию, компенсации ацидоза); г) рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) — асимметрия почек, спазм или деформация чашечно-лоханочной системы, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и др.; д ) микционная цистоуретерография — наличие рефлюксов, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря; е) ультразвуковое исследование — нарушение структуры, величины почек; ж) изотопная ренография — ассимметрия функции почек; з) анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с левосторонним сдвигом, повышенная СОЭ, нередко анемия. Цистит — микробно-воспалительный или иммунопатологический процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря. Причинные и предрасполагающие факторы: · анатомическая особенность мочевых путей у девочек; · несоблюдение гигиенических навыков; дисфункция кишечника;
Критерии диагностики Анамнестические : снижение резистентности организма; токсическое (медикаментозное) поражение почек; катетеризация мочевых путей; вульвовагиниты; тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ; дисфункция желудочно-кишечного тракта; склонность к запорам. Клинические: 1. Болевой синдром — боль в надлобковой области, постоянная, коликообразная. При глубокой пальпации может определяться напряжение стенки живота. Синдром-дизурии — учащенное (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание, интенсивность зависит от вовлечения в процесс нижних мочевых путей, характерно недержание мочи. Параклинические: • анализ мочи — мутная моча, иногда со сгустками свежей крови; лейкоцитурия нейтрофильного характера; протеинурия; бактериурия; эритроцитурия (свежие эритроциты); клетки плоского эпителия; • посев мочи — патогенная флора, чаще кишечная палочка; • анализ крови — лейкоцитоз; нейтрофилез с левосторонним сдвигом; повышенная СОЭ; • экскреторная урография — обнаружение камней, аномалий развития, опухолей; • часто обнаруживаемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Цель лечения: эрадикация бактерий их мочевых путей; купирование симптомов заболевания; нормализация лабораторных показателей, профилактика осложнений заболевания. Показания к госпитализации: дети раннего возраста (моложе 2 лет), симптомы интоксикации, дегидратации, отсутствие возможности пероральной регидратации; бактериемия, сепсис, рвота. Основа медикаментозного лечения – антибиотики, лечение которыми проводится в несколько этапов. I – направлен на подавление возбудителя до получения результатов посева включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, II (этиотропный) – период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и чувствительности микроорганизма к антибиотикам; III – этап противорецидивного лечения состоит в проведении мероприятий, направленных на предупреждение повторных эпизодов инфекций мочевыводящих путей (диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях). На I этапе стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей. Наиболее часто применяемые антибиотики, при стартовой терапии: полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим (зинацеф), цефамандол (мандол), цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим (клафоран), цефазидим (фортум), цефтизоксим (эпоциллин), цефтриаксон (роцефин), цефаперазон (цефобит), аминогликозиды (гентамицин, амикацин). При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН антибиотики вводят парентерально. В период стихания активности препараты вводят перорально, при этом целесообразна «ступенчатая» терапия. Курс антибактериальной терапии составляет 10 -14 дней, затем следует продолжить лечение уросептиками: препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновая кислота (палин, пимидель), производное оксолиниевой кислоты (грамурин). Показания к противорецидивному лечению: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивы ИМП, первый эпизод ИМП до момента исключения аномалии развития мочевой системы. Для противорецидивной терапии используют фурагин, ко-тримаксзол, амоксициллин+клавулоновая кислота на ночь. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, находятся на диспансерном учете у нефролога и педиатра в течение5 лет, больные хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.
Гломерулонефриты (ГН) - это гетерогенная группа заболеваний, при которых имеется преимущественное поражение клубочкового аппарата почек с одновременным или последующим вовлечением тубулоинтерстициальной зоны. Различают первичный и вторичный гломерулонефрит. Первичный гломерулонефрит классифицируют на: острый, хронический и быстропрогрессирующий В структуре патологии ОМС у детей особое место принадлежит гломерулонефритам в связи с тяжестью течения и часто прогноза. Распространенность ГН составляет 3, 3 на 1000 в популяции и 11, 1% в стационарах. Этиология ГН устанавливается не всегда, но известно, что в большинстве случаев ГН предшествуют инфекции (ангины, чаще стрептококковые, обострение хронического тонзиллита, аденоидита, ОРВИ), профилактические прививки, контакты аллергенами у детей с аллергическими диатезами. Часто ГН провоцирует переохлаждение. Кроме стрептококковой, ГН могут провоцировать другие инфекции: стафилококки, пневмококки, палочка Фридлендера, менингококки, бруцеллы, вирусы: гепатита В, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусы Коксаки, ЕСНО, простейшие: токсоплазмамы, малярийный плазмодий, лептоспира. Патогенез
В зависимости от места образования ИК различают: · гломерулонефрит с циркулирующими ИК – если ИК образуются в кровеносном русле, а в почках локализуются вторично. · гломерулонефрит, при котором ИК формируются местно в гломеруле. При этом антигеном могут быть зафиксированные на БМ экзо - или эндоаллергены: · экзоаллергены - антигены стрептококков, стафилококков, и других бактерий Антигены вирусов, в том числе вируса гепатита В. Антигены простейших, например, малярийного плазмодия. · Эндоаллергены – белок вакцин и сывороток, ДНК (при СКВ), белковые структуры БМ (при аутоиммунном процессе), компоненты опухоли. АГ фиксируясь на БМ инициируют образование ИК, которые могут откладываться эндотелиально, субэпителиально или в самой БМ. Нейтральные ИК могут откладываться в мезангиальном пространстве. От расположения депозитов ИК зависит формирование морфологического варианта ГН, а, следовательно, клиническое течение, объем лечения и прогноз заболевания. Клиническая классификация Винницкая классификация принята в 1976 году на съезде нефрологов. Согласно этой классификации различают ГН острый и хронический (таблица). Острый ГН:
Хронический ГН:
Мочевой синдром при ГН Общий симптом для всех форм ГН. Его характер, и степень выраженности определяются морфологической картиной и фазой заболевания. Олигурия – как фаза заболевания не всегда фиксируется, но всегда имеется в процессе развития ГН или его обострения. В олигурическую фазу ГН характерно повышение относительной плотности мочи до 1025 – 1030. в полиурическую фазу относительная плотность мочи снижается до изостенурии или гипостенурии. Патологический мочевой осадок при ГН может быть изолированным в виде протеинурии, гематурии или смешанным. Протеинурия может быть выраженной - более 2, 5 г в сутки, умеренной от1, 0 до 2, 5 г в сутки и микропротеинурией менее 1, 0 г в сутки. Выраженная и умеренно выраженная протеинурия практически всегда связана с повреждением гломерулы. Протеинурия более 2, 5 – 3, 0 г в суточной моче всегда свидетельствует о повреждении мембраны, а по клинико-морфологическим параллелям чаще соответствует мембранозным изменениям. Микропротеинурия чаще сочетается с макро- или микрогематурией. Гематурия при ГН может быть в виде макро- или микрогематурии, различной по продолжительности. Макрогематурия характерна для острого постстрептококкового ГН, ГН с изолированным мочевым синдромом (болезнь Берже), смешанной форме ГН. Она может быть различной по продолжительности, чаще всего сочетается с микропротеинурией при постстрептококковом (постинфекционном) ГН, с умеренной или выраженной протеинурией при смешанной форме ГН. При ГН возможна абактериальная лейкоцитурия. Для ГН характерно появления моче цилиндров: гиалиновые при ГН с протеинурией, зернистые при всех вариантах ГН, восковидные цилиндры свидетельствуют о тяжелом поражении почек с дегенеративным и дистрофическим процессом в канальцах. В общем анализе крови в острой фазе характерны увеличение СОЭ, нейтрофилез, а при наличии инфекционного очага лейкоцитоз, Возможна умеренная анемия, связанная с гиперволемией. У части больных в олигурическую фазу наблюдается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, сдвиг КОС в сторону ацидоза. В активную фазу ГН при нефротическом синдроме в крови наблюдается диспротеинемия в виде гипоальбуминемии или гипопротеинемии с повышением a и b- глобулинов, повышенение уровня холестерина и липидов. Характеристика отдельных клинических форм гломерулонефрита: Аннотация к занятию №19 «Заболевания органов мочевыделения у детей в условиях поликлиники». |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 410; Нарушение авторского права страницы