Ультразвуковое исследование почек

Диагностическую ценность ультразвукового исследования почек в детской нефрологии трудно переоценить. Высокая информативность, безвредность, атравматичность, возможность проведения обследования в тяжелом состоянии больного, распространение портативных приборов делает это обследование особенно актуальным. С помощью УЗИ-почек можно диагностировать:

• врожденные аномалии развития;
• кистозные образования;
• опухоли почек и мочевого пузыря;
• гидронефроз;
• мочекаменную болезнь;
• хронические воспалительные процессы.

Более того, с помощью ультразвукового исследования возможна внутриутробная диагностика аномалий органов мочевой системы. Это открывает перспективы внутриутробной хирургической коррекции пороков развития плода.

Новые возможности в диагностике почечных заболеваний дает метод комбинированного двухмерного допплеровского ультразвукового исследования. Например:

• . сведения о наличии нормального или измененного почечного кровотока;
• данные об интрауретральном токе мочи

В настоящее время УЗИ почек используется:

• как скрининг – тест (при постановке предварительного диагноза, диспансеризации детей);
• с целью уточнения диагноза (например, при паренхиматозных заболеваниях, выявлении конкрементов, подозрении на аплазию почки и др.);
• с целью динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения;
• для функционального исследования почек с применением фармакологических средств;
• для проведения прицельной биопсии.
• При клинической интерпретации эхограммы почек необходимо обращать внимание на следующие моменты:
• локализация почек;
• размеры почек и их структурных элементов;
• форма почек;
• контур почек (ровный, неровный);
• границы почек (четкие, нечеткие);
• наличие ярких эхо-сигналов и акустических теней;
• эхогенность паренхимы;
• четкость разграничения коркового и мозгового слоя;
• наличие признаков увеличения лоханки;
• наличие расширения проксимального и/или дистального отделов мочеточника;
• подвижность почек;
• наличие остаточной мочи.

Показания к ультразвуковому исследованию почек в детской практике:

• объемные образования брюшной полости;
• наличие аномалий других органов и систем;

· микрогематурия;

• закрытые травмы органов брюшной полости;
• острые и хронические, специфические и неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы;
• подозрение на гидронефротическую трансформацию почки;
• уролитиаз;
• рецидивирующие боли в животе;
• ХПН;
• состояние после трансплантации почек;
• артериальная гипертензия;
• рецидивирующий мочевой синдром;
• немотивированные подъемы температуры, особенно, в сочетании с болями в животе.

Цель микционной цистоуретерографии - выявление патологии в пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Показанием к обследованию является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, атонию и дивертикулы мочевого пузыря. Подготовка к цистографии изложена ниже.

Экскреторная урография. Относится к методам, дающим достаточно полную информацию о морфологическом и функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей. Во многих случаях экскреторная урография позволяет установить правильный диагноз без привлечения дополнительных исследований и выработать рациональный план ведения больного.

Показания к исследованию:

• подозрение на пороки развития почек и мочевыводящих путей;
• обструктивные состояния, выявленные при УЗИ и радионуклидном методах исследования;
• почечная колика;
• рецидивирующие боли в животе неясной этиологии;
• длительные нарушения мочеиспускания.

Противопоказаниями являются:

• острая и хроническая почечная недостаточность при уровне креатинина крови выше 350 ммоль/л;
• острые воспалительные заболевания почек;
• гипостенурия;
• выраженная аллергическая реакция к йоду и рентгеноконтрастным веществам;
• шок, коллапс, кома.

Выявление патологического почечного кровотока при проведении допплеровского ультразвукового обследования является показанием для проведения почечной ангиографии. Основное показание для её выполнения у детей – наличие стойкой артериальной гипертензии. Уже отмечалось, что в настоящее время это единственный достоверный метод прижизненной диагностики аномалий почечных сосудов.

Радионуклидные методы исследования.

Радиоизотопные методы исследования почек применяются в детской нефроурологической практике в связи с их атравматичностью, простотой выполнения в сочетании с высокой информативностью. Подробно эти методы описаны в руководстве «Детская урология» Н.А. Лопаткина, А.Г. Пугачева (1986 г.).

Радионуклидная ренография. Позволяет оценить раздельную и суммарные функции почек и уродинамику верхних мочевых путей. Метод основан на непрерывной регистрации изменения во времени уровня радиоактивности в почках и крови после введения радиофармпрепарата (РФП). Показанием для исследования является выявление нарушений в деятельности почек и верхних мочевых путях, определение степени этих изменений, оценка результатов лечения при динамическом наблюдении за больным. Противопоказаний к применению ренографии практически нет.

Ангиосцинтиграфия. Позволяет изучить форму и степени нарушения кровообращения в магистральных сосудах и капиллярах почек. Проведение радионуклидной ангиосцинтиграфии показано пациентам с аномалиями кровоснабжения почек, объемными образованиями, нефрогенной гипертензией, для диагностики степени уменьшения емкости кровеносного русла при нефросклерозе.

Сканирование почек (статическая сцинтиграфия). Это исследование позволяет выявить зоны повышенного или пониженного накопления РФП в почках, что важно для диагностики объемных образований, структуры паренхимы почек, их анатомо-топографических особенностей, локализации и распространенности патологического процесса, степени сохранности почечной паренхимы.

В настоящее время большие перспективы в области лучевой диагностики почечных заболеваний связывают с применением компьютерной техники, в частности рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Получение поперечных срезов позволяет оценить богатую тканевую картину органа, провести дифференцировку коркового и мозгового слоев почки, выявить структурные дефекты в паренхиме и полостной системе (рентгенонегативные конкременты, кисты, опухоли). Для улучшения качества компьютерных томограмм почек используют «эффект усиления» получаемый после введения контрастного вещества. Особенно высока информативность КТ при так называемой «немой почке», хронической почечной недостаточности, нефромегалии, вазоренальной гипертензии.

Наряду с КТ в настоящее время происходит становление и развитие других методов исследования, отражающих морфофункциональные и обменные процессы в почках. Одним из таких методов является магниторезонансная томография (МРТ). Существующие МР-томографы позволяют проводить реконструкцию срезов в 3 плоскостях: сагиттальной, фронтальной и корональной. Метод позволяет различать интенсивность обменных процессов в норме и патологии: острые и хронические воспалительные процессы, опухоли, стадии развития гематом, некротические процессы. Недостатком МР-томографии является довольно большая продолжительность времени исследования от 20 минут до 1, 5 – 2 часов.

Биопсия почек

В настоящее время чрезкожная пункционная биопсия почек принята какбезопасный и практичный метод диагностики заболеваний почек у детей.

Основные задачи, для решения которых может быть показана биопсия почек:

• оценка морфологических изменений и постановка клинико-морфологического диагноза;
• назначение оптимального плана терапии;
• уточнения прогноза заболевания.
• Показаниями для проведения биопсии почек могут быть:
• протеинурия и гематурия неясной этиологии;
• гипертензия при подозрении на почечную;
• нефротический синдром при неэффективности стероидной терапии или при сочетании с гематурией и гипертензией;
• торпидное течение нефропатии;
• подозрение на наличие дизэмбриогенеза почечной ткани;
• неэффективность лечения при любом варианте ГН;
• подозрение на наличие почечного амилоидоза;
• определение прогноза на основании выраженности нефросклероза;
• наследственный нефрит;
• ХПН неясной этиологии;

прогрессирование почечных нарушений при системных заболеваниях.

Абсолютными противопоказаниями для чрезкожной пункционной биопсии почек являются:

• геморрагические диатезы;
• проведение антикоагулянтной терапии;
• наличие у больного одной почки;
• поликистоз;
• туберкулез почек;
• аномалии сосудов почек, аневризма;
• новообразования почек;
• аномалии формы и положения; гидронефроз;
• интраренальная инфекция, паранефральный абсцесс.

Осложнениями биопсии почек являются:

• Микро- или макрогематурия;
• околопочечная гематома;
• болевой синдром;
• гипертермический синдром;
• непродолжительная анурия;
• артериовенозная фистула;
• коллапс во время процедуры;
• пункция других органов.

Инфекция мочевой путей (ИМП) – это воспалительный процесс в различных отделах мочевыделительной системы без указания уровня поражения. В отечественной педиатрии этот термин объединяет пиелонефрит, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. «Инфекция мочевыводящих путей» как диагноз допустим только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет указаний на локализацию процесса, особенно часто это применимо в условиях поликлиники.

Распространенность ИМП достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний органов мочевой системы. Среди всех заболеваний по частоте ИМП занимает второе место после ОРВИ.

Диагностическими критериями для выявления ИМП являются лейкоцитурия преимущественно нейтрофильного типа и бактериурия (10 в 5 степени и более микробных тел в 1 мл мочи). Постановка диагноза инфекции мочевыводящих путей возможна и при изолированной лейкоцитурии нейтрофильного типа без бактериурии и при изолированной бактериурии.

Этиология и факторы риска. ИМП - процесс инфекционный, возбудитель может попадать в органы мочевой системы гематогенным, лимфогенным и восходящим путем. Преимущественный путь распространения мочевой инфекции у детей – восходящий. Наиболее частыми возбудителями МВП являются бактерии кишечной группы - кишечная палочка (80% случаев), затем в порядке убывания - протей, клебсиелла, этеробактер, палочка синезеленого гноя. Из граммположительной флоры причинной ИМП часто становится стафилококк.

Нарушение пассажа мочи, связанное со структурными аномалиями мочевыделительной системы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а также попаданием в мочевые пути вирулентных микроорганизмов из толстого кишечника и наружных половых органов, предопределяет развитие ИМП.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит (ПН) — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в чашечно-лоханочной системе, тубулоинтерстициальной ткани и канальцах части почек. Распространенность составляет от 18 до 22 на 1000 детей.

Под первичным пиелонефритом понимается микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов обследования не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, когда выявляются причины, способствующие развитию воспалительной реакции:

а) обструктивный — развивающийся при наличии органической (врожденной наследственной или приобретенной) или функциональной обструктивной уропатии;

б) необструктивный — связанный с нарушениями обменного характера, врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, эндокринными сдвигами и др.

Критерии диагностики

I. Анамнестические:

указания на снижение иммунологической реактивности организма, «немотивированные подъемы температуры», септические состояния, перенесенные в период новорожденности, токсические (медикаментозные) поражения почек, катетеризацию мочевых путей; вульвовагиниты, тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ, гипервитаминоз D, дисфункции желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам.

II.Клинические:

Синдром интоксикации — бледность лица с периорбитальными тенями, сухость слизистой оболочки губ и полости рта; снижение аппетита, нередко до полной анорексии, особенно по утрам; снижение массы тела; нарушение поведения, капризность, вялость, мышечная гипотония; головная боль, быстрая утомляемость; температурная реакция (субфебрилитет с кратковременными приступами гиперпирексии); симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — учащенный жидкий стул, рвота, тошнота, вздутие живота, у ряда больных клиническая картина токсикоза и эксикоза. Выраженность синдрома зависит от возраста больного, характера течения заболевания, сопутствующих патологических процессов.

2. Болевой синдром — абдоминальный и поясничный. Боли тупые и постоянные или периодические и коликообразные, односторонние и двусторонние. При глубокой пальпации можно выявить напряжение стенки живота.

3. Синдром дизурии — учащенное и болезненное мочеиспускание. Интенсивность его зависит от вовлеченности в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря. У ряда детей выявляется энурез.

III. Параклинические :

а) анализ мочи:

• нейтрофильная лейкоцитурия. Лейкоцитурия может быть непостоянной, интермитирующей, поэтому необходимы повторные анализы мочи. При отсутствии доказательной лейкоцитурии в общем анализе мочи рекомендуется делать количественное исследование элементов мочевого, осадка по методам Каковского—Аддиса, Амбурже и Нечипоренко.

• бактериурия (истинная, достоверная, патологическая соответствует100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше, вероятная — между 50 000и 100 000 микробных тел в 1 мл). Оценку бактериурии проводят с учетом возбудителя, его патогенности, формы и периодов болезни и возраста больного;

• лейкоцитарные цилиндры в свежевыпущенной моче;

• эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаивающемся на дизметаболическую нефропатию;

• протеинурия — нехарактерный симптом;, обычно умеренная протеинурия (до 1 %), может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дизэмбриогенеза;

б) повышение (1: 160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного;

в) проба Зимницкого — понижение канальцевых функций (по осмотическому концентрированию, компенсации ацидоза);

г) рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) — асимметрия почек, спазм или деформация чашечно-лоханочной системы, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и др.;

д ) микционная цистоуретерография — наличие рефлюксов, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря;

е) ультразвуковое исследование — нарушение структуры, величины почек;

ж) изотопная ренография — ассимметрия функции почек;

з) анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с левосторонним сдвигом, повышенная СОЭ, нередко анемия.

Цистит — микробно-воспалительный или иммунопатологический процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря.

Причинные и предрасполагающие факторы:

· анатомическая особенность мочевых путей у девочек;

· несоблюдение гигиенических навыков; дисфункция кишечника;

• аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка;
• гельминтозы (острицы);
• аллергия;
• вирусная агрессия;
• осложнение лекарственной терапии.

Критерии диагностики

Анамнестические : снижение резистентности организма; токсическое (медикаментозное) поражение почек; катетеризация мочевых путей; вульвовагиниты; тубулопатии; наследственные и приобретенные нарушения обмена веществ; дисфункция желудочно-кишечного тракта; склонность к запорам.

Клинические:

1. Болевой синдром — боль в надлобковой области, постоянная, коликообразная.

При глубокой пальпации может определяться напряжение стенки живота.

Синдром-дизурии — учащенное (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание, интенсивность зависит от вовлечения в процесс нижних мочевых путей, характерно недержание мочи.

Параклинические:

• анализ мочи — мутная моча, иногда со сгустками свежей крови; лейкоцитурия нейтрофильного характера; протеинурия; бактериурия; эритроцитурия (свежие эритроциты); клетки плоского эпителия;

• посев мочи — патогенная флора, чаще кишечная палочка;

• анализ крови — лейкоцитоз; нейтрофилез с левосторонним сдвигом; повышенная СОЭ;

• экскреторная урография — обнаружение камней, аномалий развития, опухолей;

• часто обнаруживаемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

 

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Цель лечения: эрадикация бактерий их мочевых путей; купирование симптомов заболевания; нормализация лабораторных показателей, профилактика осложнений заболевания.

Показания к госпитализации: дети раннего возраста (моложе 2 лет), симптомы интоксикации, дегидратации, отсутствие возможности пероральной регидратации; бактериемия, сепсис, рвота.

Основа медикаментозного лечения – антибиотики, лечение которыми проводится в несколько этапов. I – направлен на подавление возбудителя до получения результатов посева включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, II (этиотропный) – период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и чувствительности микроорганизма к антибиотикам; III – этап противорецидивного лечения состоит в проведении мероприятий, направленных на предупреждение повторных эпизодов инфекций мочевыводящих путей (диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях).

На I этапе стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей. Наиболее часто применяемые антибиотики, при стартовой терапии: полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим (зинацеф), цефамандол (мандол), цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим (клафоран), цефазидим (фортум), цефтизоксим (эпоциллин), цефтриаксон (роцефин), цефаперазон (цефобит), аминогликозиды (гентамицин, амикацин). При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН антибиотики вводят парентерально. В период стихания активности препараты вводят перорально, при этом целесообразна «ступенчатая» терапия. Курс антибактериальной терапии составляет 10 -14 дней, затем следует продолжить лечение уросептиками: препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновая кислота (палин, пимидель), производное оксолиниевой кислоты (грамурин). Показания к противорецидивному лечению: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивы ИМП, первый эпизод ИМП до момента исключения аномалии развития мочевой системы. Для противорецидивной терапии используют фурагин, ко-тримаксзол, амоксициллин+клавулоновая кислота на ночь.

Дети, перенесшие острый пиелонефрит, находятся на диспансерном учете у нефролога и педиатра в течение5 лет, больные хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

 

Гломерулонефриты (ГН) - это гетерогенная группа заболеваний, при которых имеется преимущественное поражение клубочкового аппарата почек с одновременным или последующим вовлечением тубулоинтерстициальной зоны. Различают первичный и вторичный гломерулонефрит. Первичный гломерулонефрит классифицируют на: острый, хронический и быстропрогрессирующий

В структуре патологии ОМС у детей особое место принадлежит гломерулонефритам в связи с тяжестью течения и часто прогноза. Распространенность ГН составляет 3, 3 на 1000 в популяции и 11, 1% в стационарах.

Этиология ГН устанавливается не всегда, но известно, что в большинстве случаев ГН предшествуют инфекции (ангины, чаще стрептококковые, обострение хронического тонзиллита, аденоидита, ОРВИ), профилактические прививки, контакты аллергенами у детей с аллергическими диатезами. Часто ГН провоцирует переохлаждение.

Кроме стрептококковой, ГН могут провоцировать другие инфекции: стафилококки, пневмококки, палочка Фридлендера, менингококки, бруцеллы, вирусы: гепатита В, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусы Коксаки, ЕСНО, простейшие: токсоплазмамы, малярийный плазмодий, лептоспира.

Патогенез

• К первичным факторам в патогенезе ГН относят иммунопатологические реакции. Наиболее часто- III тип- иммунокомплексный, который составляет 80-85% всех случаев ГН.

В зависимости от места образования ИК различают:

· гломерулонефрит с циркулирующими ИК – если ИК образуются в кровеносном русле, а в почках локализуются вторично.

· гломерулонефрит, при котором ИК формируются местно в гломеруле.

При этом антигеном могут быть зафиксированные на БМ экзо - или эндоаллергены:

· экзоаллергены - антигены стрептококков, стафилококков, и других бактерий Антигены вирусов, в том числе вируса гепатита В. Антигены простейших, например, малярийного плазмодия.

· Эндоаллергены – белок вакцин и сывороток, ДНК (при СКВ), белковые структуры БМ (при аутоиммунном процессе), компоненты опухоли.

АГ фиксируясь на БМ инициируют образование ИК, которые могут откладываться эндотелиально, субэпителиально или в самой БМ. Нейтральные ИК могут откладываться в мезангиальном пространстве.

От расположения депозитов ИК зависит формирование морфологического варианта ГН, а, следовательно, клиническое течение, объем лечения и прогноз заболевания.

⇐ Предыдущая123

Поделиться: