Анатомия и физиология нервной системы

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ НЕВРОЛОГИИ

Эмбриология нервной системы

 

Эмбриология – наука об эмбриональном развитии организма. Одним из основных понятий эмбриологии является понятие о зародышевых листках. Существует 3 зародышевых листка: эктодерма, мезодерма, энтодерма.

Эмбриологически нервная система развивается из наружного зародышевого листка – эктодермы. Внутренний эктодермальный листок образует полую, так называемую мозговую трубку (рис. 1). Задний отдел этой трубки отстает в росте и из него образуется спинной мозг.

 

Рис. 1. Схематическое изображение образования мозговой трубки
из наружного зародышевого листка

 

Передний отдел мозговой трубки у человеческого зародыша, значительно разрастаясь, усложняется путем образования сначала трех мозговых пузырей: переднего (prosencephalon), среднего (mesencephalon) и ромбовидного (rhombencephalon), а в дальнейшем – пяти мозговых отделов (рис. 2).

Рис. 2. Продольный разрез через изогнутый головной конец мозговой трубки:
prosencephalon – передний мозг, mesencephalon – средний мозг,
rhombencephalon – ромбовидный мозг

 

Передний мозговой пузырь подразделяется на два отдела: конечный мозг и промежуточный (межуточный) мозг. Из конечного мозга впоследствии формируются два полушария. Из промежуточного мозга образуются глаза и зрительные нервы. Образовавшийся из заднего пузыря ромбовидный мозг подразделяется на задний мозг (rnetencephalon), переходящий кпереди с помощью перешейка (isthmus rhombencephali) в средний мозг, и миелэнцефалон (myelencephalon), переходящий кзади в спинной мозг.

В процессе дальнейшего развития конфигурация головного мозга подвергается значительному изменению, так как рост отдельных мозговых пузырей идет неравномерно (рис. 3). Из конеч­ного мозга развиваются полушария большого мозга, которые состоят из коры с подлежащим белым веществом.

Передний отдел мозговой трубки у человеческого зародыша значительно разрастается путем образования сначала трех мозговых пузырей:

1) Prosecephalon передний;

2) Mesencephalon средний;

3) Rhombencephalon ромбовидный (задний).

Потом три мозговых пузыря преобразуются в пять отделов головного мозга:

1) Telencephalon конечный;

2) Diencephalon промежуточный;

3) Mesencephalon средний;

4) Metencephalon задний;

5) Myelencephalon замозжье.

 

Из промежуточного мозга образуются зрительные бугры, оказывающиеся по соседству с полосатыми телами, подбугорная область (перекрест зрительных нервов, мамиллярные тела и серый бугор); метаталамус (наружные коленчатые тела) и эпиталамус (шишковидная железа и задняя спайка). Из среднего мозга образуются ножки мозга и четверохолмие, из перешейка – ножки мозжечка к четверохолмию и передний мозговой парус, из заднего мозга – варолиев мост и мозжечок, из недифференцированной части медуллярной трубки – спинной мозг.

Рис. 3. Головной мозг взрослого человека (срединный сагиттальный разрез)

 

Сообразно с подразделением и изменением конфигурации мозговых пузырей происходит образование желудочков мозга. В области конечного мозга образуются парные боковые желудочки с передним, задним и нижним рогами, в области промежуточного мозга – III желудочек, в области среднего мозга – сильвиев водопровод, в области ромбовидного мозга – IV желудочек и в области спинного мозга – центральный канал.

У четырехмесячного зародыша наружная поверхность полушария – кора мозга – почти гладкая, лишь с одной продольной бороздой – сильвиевой. На шестом месяце появляются зачатки других главных борозд, в том числе поперечной роландовой борозды. Более мелкие борозды появляются еще и после рождения.

Оба полушария соединяются между собой мозолистым телом, или большой белой спайкой, которая развивается к концу пятого месяца внутриутробной жизни. Эта спайка образуется из поперечных пучков нервных волокон, растущих из стенок полушарий навстречу друг другу.

Изучение онтогенеза ЦНС позволило установить, что головной мозг образуется из мозговых пузырей, возникающих в результате неравномер­ного роста передних отделов медуллярной трубки. Из этих пузы­рей формируются передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг. В дальнейшем из переднего мозга образуются конечный и промежуточный мозг, а ромбовидный мозг разделяется соответственно на задний и продолговатый мозг (миелэнцефалон).

Из конечного мозга соответственно формируются полушария большого мозга, базальные ганглии, из промежуточного мозга – таламус, эпиталамус, гипоталамус, метаталамус (коленчатые тела – медиальные и латеральные), зрительные тракты и нервы, ретина (табл.1). Зрительные нервы и ретина являются отделами ЦНС, как бы вынесенными за пределы головного мозга. Из среднего мозга образуются четверохолмие и ножки мозга.

Таблица 1

Эмбриогенез мозга

Область головного мозга	Название	Структуры
Prosecephalon	1) Telencephalon 2) Diencephalon	1) кора больших полушарий головного мозга, гиппокамп, базальные ганглии, миндалина, I и II парные желудочки; 2) глаза, зрительный нерв, таламус, гипоталамус, зрительный перекрест (хиазма), эпиталамус, III желудочек
Mesencephalon	Mesencephalon	Крыша среднего мозга, четверохолмие, черное вещество, передний мозговой парус
Isthmus Rhombencephali	Isthmus Rhombencephali	Ножки мозжечка
Rhombencephalon	Metencephalon Myelencephalon	1) ворольев мост, мозжечок; 2) продолговатый мозг; IV желудочек

 

Из заднего мозга формируются мост, мозжечок и продолговатый мозг. Задняя часть медуллярной трубки формирует спинной мозг, а ее полость превращается в центральный канал спинного мозга. В конечном мозге располагаются боковые желудочки, в промежуточном мозге – III желудочек, в среднем мозге – водопровод мозга, соединяющий III и IV желудочки; IV желудочек – в заднем мозге (рис. 4.).

 

Рис. 4. Схематическое изображение мозговых желудочков и их связей с субарахноидальным пространством: 1 – боковой желудочек с передним, задним и нижним рогом;
III – третий желудочек: IV – четвертый желудо­чек; 1– роландова борозда; 2 – монроево отверстие; 3 – сильпиев водопровод; 4 – cisterna interpeduncularis; 5 – cisterna pontis;
6 – отверстие Люшка; 7 – отверстие Мажанди; 8 – cisterna magna

 

Задний отдел мозговой трубки отстает в росте и развитии от переднего, из него образуется спинной мозг.

 

Морфогенез мозга. Масса мозга при рождении составляет примерно 390 г у мальчиков и 355 г у девочек и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созревания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни и замедляется к 7–8 годам, достигая максимальной массы (примерно 1400 г) у мужчин к 19–20, а у женщин – к 16–18 годам. При рождении у ребенка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга, в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических частей анализаторов. Скорость роста коры во всех областях мозга наиболее высока в первый год жизни, но в разных зонах она заметно отличается. У трехлетних детей клетки коры значительно дифференцированы, а у 8-летних – мало отличаются от клеток взрослого человека. По некоторым данным, от рождения до 2 лет происходит активное образование контактов между нервными клетками через синапсы и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрослому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассматривается как основа усвоения опыта. К 5–7 годам в основном сформированы не только полушария головного мозга, но и функциональная асимметрия в деятельности мозга.

Процесс миелинизации, по завершении которого нервные элементы готовы к полноценному функционированию, в разных частях мозга происходит неравномерно. В первичных зонах анализаторов он заканчивается довольно рано, а в ассоциативных – затягивается на значительный срок. Формирование большинства функциональных мозговых структур, способных реализовать психические функции – нейронных ансамблей, заканчивается в 18 лет, кроме лобной доли, где этот процесс завершается к 20 годам, а в префронтальных участках еще позднее.

С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эмбриогенезе закладываются предпосылки для становления кожно-кинесте­ти­ческого и двигательного анализаторов. В кожно-кинестетическом анализаторе первые два года – это этап формирования целевых специализированных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинестетических) раздражений появляется с 2–3 месяцев и развивается до 18–20 лет. Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рождения, а на стыке 1–2 лет происходит усиленное образование условных рефлексов на речь. Специализация зрительных полей в первые 3–4 года невелика, существенно увеличивается и достигает максимума к 6–7 годам.

 

Черепно-мозговые нервы

№ ядра	Название черепно-мозгового нерва	Функция	Описание функции
I	Обонятельный	Чувствительная	Восприятие обоняния
II	Зрительный	Чувствительная	Восприятие зрения
III	Глазодвигательный	Двигательная	Сужение и расширение зрачка, иннервация мышц, двигающих глазное яблоко, поднимающих веко, изменяющих кривизну хрусталика
IV	Блоковый	Двигательная	Иннервация верхней косой мышцы глазного яблока
V	Тройничный	Смешанная	Двигательная иннервация жевательных мышц; чувствительная иннервация кожи лба, передней волосистой части головы, кожных покровов лица, слизистых оболочек носа, рта
VI	Отводящий	Двигательная	Иннервация наружной прямой мышцы глаза, двигающей глазное яблоко кнаружи
VII	Лицевой	Двигательная	Иннервация мимической мускулатуры и мышц ушной раковины
VIII	Слуховой	Чувствительная	Передача слуховых сигналов
IX	Языкоглоточный	Смешанная	Чувствительная иннервация оболочки глот­ки, мягкого нёба, языка; двигательная иннервация мышц глотки; секреторная иннервация околоушной слюнной железы
X	Блуждающий	Смешанная	Чувствительная иннервация мозговых обо­лочек, наружного слухового канала, гортани, глотки, трахеи; двигательная иннервация глотки, гортани, мягкого нёба, мышц пищевода; секреторная иннервация пище­во­да, желудка, кишечника, сердца, дыхательной системы
XI	Добавочный	Двигательная	Иннервация грудино-ключично-сосце­вид­ной и трапециевидной мышц
XII	Подъязычный	Двигательная	Иннервация двигательных мышц языка

 

Спинной мозг

Спинной мозг расположен в спинномозговом канале, на уровне 1-го шейного позвонка, переходит в продолговатый мозг ствола головного мозга. Нижняя граница спинного мозга находится на уровне 2-го поясничного позвонка. Ниже располагается полость, заполненная спинномозговой жидкостью.

Спинной мозг имеет шейное и поясничное утолщение, состоит из сегментов (31–32 сегмента). Сегмент спинного мозга – это участок спинного мозга, которому принадлежит пара спинномозговых корешков – передних и задних. Передний корешок спинного мозга содержит двигательные волокна, задний – чувствительные.

Спинной мозг условно подразделяется на пять частей:

1) шейная часть – 8 сегментов;

2) грудная часть – 12 сегментов;

3) поясничная часть – 5 сегментов;

4) крестцовая часть – 5 сегментов;

5) копчиковая часть – 1–2 сегмента.

Спинной мозг выполняет две основные функции:

1) рефлекторную – выполнение рефлекторных реакций;

2) проводниковую – передача чувствительных и двигательных сигналов.

Рефлекторная функция рассматривается на примере простой рефлекторной дуги (рис. 9).

Первая часть рефлекторного акта (передача сигнала по чувствительному нейрону) носит название афферентной, вторая часть (передача сигнала по двигательному нейрону) называется эфферентной частью рефлекторной реак­ции.

Рис. 9. Двунейронная моносинаптическая рефлекторная дуга коленного рефлекса:
1 – спиралевидный рецептор; 2 – чувствительное волокно (центростремительное);
3 – спинномозговой узел; 4 – периферический двигательный нейрон (альфа-мотонейрон); 5 – двигательное волокно (центробежное)

 

Проводниковая функция спинного мозга осуществляется в виде функционирования проводящих путей спинного мозга.В белом веществе спинного мозга находятся восходящие и нисходящие проводящие пути. Восходящие (чувствительные) пути, по которым передается информация от рецепторов в головной мозг, и нисходящие (двигательные) пути, по которым передаются ответные импульсы к мышцам.

Импульсы осязания, холода, тепла и боли передаются от кожных рецепторов к головному мозгу по путям экстероцептивной чувствительности; импульсы от двигательного аппарата – по путям пропреоцептивной чувствительности; импульсы от внутренних органов и сосудов – по путям интероцептивной чувствительности.

Кроме того, осуществляется обратная связь головного мозга с нижележащими отделами нервной системы. Импульсы от коры головного мозга, обусловливающие дифференцированные движения, проводит пирамидный путь. Проводником импульсов, корригирующих и настраивающих всю мускулатуру тела, является нисходящий экстрапирамидный путь.

В боковых столбах спинного мозга находится путь экстероцептивной чувствительности. Пути пропреоцептивной чувствительности проходят в задних и боковых столбах. Пирамидные и экстрапирамидные пути заложены в передних и боковых столбах.

Пути экстероцептивной чувствительности перекрещиваются в спинном мозге, а пути пропреоцептивной чувствительности – в стволе головного мозга. Двигательный экстрапирамидный путь начинается из красного ядра, перекрещивается в пределах ствола головного мозга и несет импульсы к мышцам противоположной стороны тела. Пирамидный путь перекрещивается в продолговатом мозге.

При поражении левой половины спинного мозга, расположенная ниже пораженной зоны правая часть тела теряет чувствительность, а в левой – нарушается движение.

Мозжечок

Мозжечок является отделом ЦНС, который отвечает за регуляцию координации движений, равновесия, точности, соразмерности и правильности движений, регулирует мышечный тонус, является важнейшим центром вегетативной нервной системы. Он располагается в задней черепной ямке позади ствола головного мозга, Состоит из полушарий мозжечка и червя мозжечка. Червь мозжечка отвечает за статическую координацию, полушария мозжечка – за динамическую координацию движений. Соматотопически в черве мозжечка представлены мышцы туловища, в полушариях – мышцы конечностей.

Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества, составляющим кору мозжечка. Кора мозжечка покрыта тонкими бороздами и извилинами. Белое вещество образует ножки мозжечка, в которых расположены проводящие пути. Ножки мозжечка делятся на нижние, средние и верхние: нижние ножки соединены с продолговатым мозгом, средние – с варолиевым мостом, верхние – со средним мозгом.

В белом веществе мозжечка имеются ядра серого вещества:

1) ядро шатра;

2) шаровидное ядро;

3) зубчатое ядро;

4) пробковидное ядро.

Блоки мозга

Головной мозг условно делят на три основные структурно-функциональных блока[1] (А. Р. Лурия).

I. Энергетический (блок регуляции уровня активности).

II. Блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (исходящей из вне) информации.

III. Блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.

Психические функции как сложные формы психической деятельности осуществляются с участием всех трех блоков мозга. Каждый блок вносит свой вклад в реализацию психических функций.

I. Энергетический блок.

В этот блок входят следующие структуры: ретикулярная формация головного мозга, ствол мозга; неспецифические структуры среднего мозга и диэнцифальных отделов мозга; лимбическая система; медиобазальные отделы лобных и височных долей.

Он регулирует два типа процессов активации: а) общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний; б) локальные изменения активации, необходимые для осуществления психической деятельности. Первый тип процессов активации связан с изменением уровня бодрствования. Второй тип процессов активации – это преимущественно кратковременные фазические изменения в работе отдельных структур мозга, регулирующие протекание ориентировочных реакций. Общие генерализованные изменения активации изменяют активность связей с изменением уровня бодрствования. Локальные – необходимы для изменения психических функций. Это более быстродействующая активационная система, которая определяет, прежде всего, ориентировочные реакции. Неспецифические структуры первого блока разделяют по принципу действия на а) проводящие возбуждение от периферии к центру; б) нисходящие проводящие возбуждение от центра к периферии. И восходящие, и нисходящие содержат тормозные и активационные пути.

Корковые структуры первого блока мозга – это поясная извилина, медиобазальные отделы височной и лобных долей. Первый блок мозга регулирует процессы активации, поддержание общего тонуса ЦНС, который необходим для любой психической деятельности. Этот блок необходим для осуществления психических функций: внимания и сознания, связанных с определенным уровнем активации. Первый блок отвечает за процессы памяти: запечатление, хранение и переработка информации, является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний.

Лимбические структуры мозга – гиппокамп, поясная извилина, миндальное ядро – активно участвуют в регуляции эмоциональных состояний, таких как страх, гнев, удовольствие.

Таким образом, первый блок головного мозга участвует в осуществлении психических функций: памяти, внимания, эмоций и сознания.

II. Блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации включает в себя основные анализаторные системы: зрительную, слуховую, кожно-кинестетическую, корковые зоны, которые расположены в теменной, височной затылочных долях головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации для осуществления высших психических функций. Все основные анализаторные системы организованы по общему принципу, т. е. состоят из периферического (рецепторного отдела) и центрального отделов

Периферические отделы анализаторов осуществляют анализ и дискриминацию стимулов. Центральные отделы анализаторов включают несколько уровней, последний из которых – кора больших полушарий.

Центральные отделы анализаторов анализируют и синтезируют стимулы не только по физическим параметрам, но и по сигнальному значению. В целом анализаторы – это аппараты, подготавливающие ответ организма на внешние раздражители.

III. Третий блок – блок программирования, регуляции, контроля за протеканием психической деятельности – включает моторные, премоторные, префронтальные отделы лобной доли коры головного мозга. Блок осуществляет переработку и интерпретацию афферентной информации, а также разного рода регуляторные влияния. Третий блок мозга обеспечивает программирование замыслов и целей психической деятельности. Кроме регуляции психической деятельности, третий блок мозга осуществляет контроль за результатами отдельных действий, а также за поведением в целом.

Структура психической деятельности включает следующие фазы:

1) фазу мотивов, намерений, замыслов;

2) во второй фазе деятельности мотивы, намерения, замыслы превращаются в определенную программу, т. е. формируется «образ результата», а также представления о способах ее реализации;

3) фазу реализации данной программы с помощью определенных операций;

4) фазу сличения полученных результатов с исходным «образом результата» (ею завершается психическая деятельность). В случае несовпадения полученного результата с исходным «образом результата» деятельность возобновляется до достижения нужного результата.

Психологическая структура психической деятельности может быть соотнесена с деятельностью мозга и его блоков.

1. В начальной стадии формирования мотивов, т. е. в любой сознательной деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) преимущественно принимает участие первый блок мозга. Он осуществляет оптимальный уровень активности мозга, преимущественно ответствен за эмоциональное подкрепление психической деятельности, т. е. за переживание успеха или неуспеха.

2. Стадия формирования целей, программирования деятельности связана преимущественно с работой третьего блока мозга, так же как и стадия контроля.

3. Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второго блока мозга.

Поражение аппаратов первого блока (стволовых отделов мозга, аппаратов медиобазальной коры лобных долей или лимбических областей) приводит к модально неспецифическому тонусу коры и делает невозможным избирательное селективное протекание психической деятельности.

Поражение аппарата второго блока (вторичные отделы левой височной доли и теменных областей) существенно нарушает условия, необходимые для приема и переработки информации. Причем поражение периферии приводит к модально-специфическим (зрение, слух) нарушениям. А поражение этих аппаратов левого полушария коренным образом ограничивает возможность переработки информации, понимание языка.

Поражение аппарата третьего блока не изменяет общего тонуса коры, существенно нарушает процесс ее активной переработки, затрудняет процесс возникновения намерений, программирования действий, препятствует стойкой регуляции и контролю за их протеканием.

 

Афазии

 

Афазии – это расстройства речи, которые характеризуются полной или частичной утратой способности понимать чужую речь, либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей. Афазии обычно обусловлены поражением коры доминантных полушарий (долей левого полушария у правшей).

Структура речи складывается из двух основных процессов: процесса говорения (экспрессивная речь или моторная речь) и процесса понимания речи (импрессивная речь).

Нарушения импрессивной речи

Сенсорная афазиявозникает при повреждении зоны Вернике. В основе этой афазии лежит нарушение понимания чужой речи. Расстраиваются функции восприятия свойств звуков: звонкость/глухость (б, п), ударность/безударность, твердость/мягкость. Больной не может повторить слоги ба-па, да-та, за-са, не может сосчитать количество слогов в слове. В речи наблюдаются замены букв, парафазии, может возникнуть нарушение письма.

Семантическая афазия возникает при повреждении полей 30–40 левого полушария. Больной не понимает речевые конструкции, отражающие пространственные отношения, временные конструкции, а также атрибутивные, сложные логико-грамматические конструкции, не различает фразы правильные и нправильные в смысловом отношении.

Амнестическая афазияпроявляется нарушением способности называть предметы при сохранной возможности их охарактеризовать. При подсказывании больной может вспомнить слово. Такая афазия возникает при поражении зон 37–40 (это обычно зоны нижнего и заднего отдела теменно-височно-затылочной области левого полушария у правшей).

Алалия

Алалия – отсутствие или недоразвитие речи, возникающее вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. При алалии происходит запаздывание созревания нервных клеток преимущественно в лобно-височном и височно-теменно-затылочных отделах, отделах доминантного полушария. Диагностика алалии, как правило, проводится в возрасте 3 лет.

Алалия – системное недоразвитие речи, при котором нарушаются фонетико-грамматическая сторона речи и лексико-грамматический строй речи. Она возникает вследствие повреждения речевых зон мозга из-за травм, асфиксий или кровоизлияний во внутриутробном периоде. Выделяют моторную, сенсорную алалию, дислалию, дизартрию.

При моторной алалии затруднено произношение отдельных звуков, наблюдается перестановка звуков и слогов, искажение структуры слова. У ребенка не развивается речь, долго остается на уровне отдельных звуков.

Сенсорная алалия – нарушение восприятия и понимания речи. У ребенка не формируется связь между словом и предметом.

Дислалия и дизартрия являются фонематическими расстройствами.

Дислалия –это форма нарушения речи, связанная с разнообразными фонематическими расстройствами.

Дизартрия – нарушение звукопроизношения, которые могут возникать при бульбарном и псевдобульбарном параличе. При бульбарном параличе или бульбарной дизартрии происходит повреждение ядер черепно-мозговых нервов ствола головного мозга (тройничного, языко-глоточного, блуждающего, подъязычного). Он выражается в затруднении артикуляции или полной утрате речи (анартрия). Псевдобульбарный паралич – повреждение проводящих путей, соединяющих ядра указанных черепно-мозговых нервов с корой головного мозга, возникает при ДЦП, похож на бульбарный, но есть некоторые отличия: нет атрофии мышц мягкого нёба, но есть рефлексы орального автоматизма (хоботковый), насильственный смех и плач.

Апраксии

Апраксия – нарушение произвольных целенаправленных движений при сохранности мышечного тонуса и силы мышц, прикотором действие, недоступное к выполнению по заданию (произвольно), может быть легко выполнено непроизвольно. Апраксии развиваются при поражении коры головного мозга. Различают апраксии:

– идеаторную (апраксию замысла) – расстройство последовательности движений при выполнении задания (больной производит не нужные для выполнения поставленной цели действия; действия правильные, но нарушена их последовательность, сохранены действия по подражанию, двусторонняя апраксия);

– моторную (апраксию выполнения) – расстройство действий по приказу или подражанию; односторонняя апраксия;

– конструктивную апраксию – невозможность сконструировать целое из частей (фигуры из спичек).

Согласно классификации А. Р. Лурия различают регуляторную, кинетическую, кинестетическую и пространственную апраксии.

Регуляторная апраксия (апраксия замысла)возникает при поражении префронтальной коры. При том, что тонус мышц, сила мышц сохранены, утрачивается сознательный контроль за выполнением движений, теряется цель. Действия становятся стереотипными, шаблонными: открывание и закрывание дверей, включение и выключение света и т. п. Утрачивается способность к созданию двигательных программ, адекватных данной ситуации. В тяжелых случаях пациент начинает копировать движения рядом находящихся людей. В случае развития регуляторной апраксии пациент, как правило, некритичен к своему состоянию.

Кинетическая апраксиявозникает при поражении премоторной коры, в результате которого нарушается выполнение простых действий – автоматизмов. Пациент утрачивает способность самостоятельно принимать пищу, одеваться, помахать рукой на прощание, погрозить пальцем. Кроме того, могут возникать персеверации – повторение раз начавшегося движения, что не поддается самоконтролю. Больные с кинетической, эфферентной, апраксией испытывают затруднения при воспроизведении серии праксических актов, сливающихся в единое действие или представляющих собой определенную двигательную программу (при выполнении пробы «ребро – ладонь – кулак», «забор»).

Кинестетическаяапраксия возникает при поражении соматосенсорной коры, когда нарушается восприятие собственного тела и, как следствие, утрачивается или ослабляется контроль за осуществлением движений. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми, теряется их точность, особенно с закрытыми глазами. С открытыми глазами точность движений частично корректируется. При проведении диагностических проб характерными проявлениями кинестетической апраксии являются поиски позы, состоящие в хаотических движениях кистями или пальцами рук, замене одних поз другими. В то же время в составе привычных непроизвольных действий (таких как еда, одевание) эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.

В зависимости от локализации очага поражения и характера нарушения различают пальцевую, кистевую апраксию, оральную апраксию, апраксию туловища и артикуляционную апраксию.

Пространственная апраксия возникает при поражениитеменно-затылочных отделов (оптико-пространственная агнозия, соматоагнозия). Наблюдаются апраксия позы, ухудшение выполнения сложных пространственно организованных движений. Ошибочность осознается, но зрительный контроль не помогает.

 

Диагностика нарушений праксиса [13].

1. Проба «ребро – ладонь – кулак».

2. Графические пробы. Проба «забор».

 

 

3. Диагностика поражения коры в области постцентральной извилины. Испытуемому предлагается поочередно прикоснуться I пальцем ко II, III, IV, V, делая эти движения одновременно обеими руками и в максимальном темпе. Смотрим на точность и быстроту выполнения задания.

 

IV. Исследование внимания

	Симптомы	Нет	Слабо	Сильно
	Характеристика непроизвольного внимания Элементы полевого поведения (эхопраксия, эхолалия) Бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций
	Характеристика произвольного внимания Результаты клинического наблюдения Результаты корректурной пробы Результаты пробы Крепелина Результаты пробы на зрительное внимание

III. Исследование движений

Жалобы на движения (слабость в руке, ноге, изменения почерка и др.)

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

Выполнение простых инструкций (правой рукой, левой рукой) Сжимание руки Перебор пальцев

Праксис позы (кисти) (правой рукой, левой рукой) В горизонтальной плоскости В вертикальной плоскости (в случаях гемианопсии) Перенос позы с одной руки на другую

Пространственный праксис Одноручные пробы (рука — подбородок) Двуручные (рука — рука)

Пробы Хеда: односторонние; перекрестные

Динамический праксис кулак — ребро — ладонь, ребро — ладонь — кулак 1—2—1—5—1—2—5

Реципрокная координация

Асимметричное постукивание (2—1; 1—2)

Выполнение серийных программ Рисование серий геометрических фигур Графические пробы

Конструктивный праксис Копирование Перевертывание

Рисунок (дом, стол, куб, человек, лицо) Самостоятельный Срисовывание Обведение Рисование: правой рукой, левой рукой Перенос рисунка: справа — налево, слева — Направо

Предметные действия Застегивание пуговиц Завязывание узла, банта Зажигание спички

Символический праксис Погрозить, поманить, размешать чай и т. д.

Движения взора Фиксация взора (устойчивая, неустойчивая) Спонтанные движения взора Перевод взора по инструкции Перевод взора за движущимся объектом Ограничение взора (вправо, влево, вверх, вниз) Нарушения плавности движений Локализация объекта в пространстве

Оральный праксис По подражанию По инструкции Праксис губ (оскал, вытягивание) Праксис языка (поднять, убрать, повернуть, вправо, влево, вверх, вниз) Праксис щек (надуть, втянуть) Праксис лицевой мускулатуры (поднять брови, нахмурить брови) Условные оральные движения (пощелкать, поцокать, показать, как плюют, целуются и др.)

Условные реакции, действия Простые условные реакции (на стук поднять руку) Условные реакции выбора (на стук поднять правую руку, на два стука — левую руку) С ломкой стереотипа (111222121211) Конфликтные условные реакции (в ответ на кулак (К) поднять палец, в ответ на палец (П) поднять кулак; в ответ на сильный удар (1) поднять слабо, в ответ на слабый удар (2) поднять сильно) К К П П К П К П К К 1 1 2 2 2 1 2 1 (оценивается характер затруднений: эхопраксия, инертность, ломка программ, персеверации, игнорирование одной руки, нарушение пространственной схемы и др.)

 

IX. Исследование речи

Жалобы (на нарушения моторной, сенсорной стороны речи и др.)

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: