Классификация переломов лодыжек

Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

Выделяют:

1. изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек,

2. переломы обоих лодыжек (в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости – " трёхлодыжечные" переломы),

3. разрыв дистального межберцового синдесмоза.

Все переломы могут быть как со смещением, так и без смещения отломков, и кроме того могут сопровождаться подвывихом или вывихом стопы кнаружи, кнутри, кзади, кпереди.

 

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри.

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

 

64. Перелом диафиза бедр кости

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д.

Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.

Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации. Госпитализация в травматологическое отделение.

При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед.

После снятия гипсовой повязки — реабилитация А—6 нед (ходьба с тростью).

Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения. Через 6—8 нед больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают его на домашнее лечение.

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интернозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем, накостный остеосинтез пластинами.

Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу — через 3—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

65. Способы ампутации

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации

По способу рассечения мягких тканей: Гильотинная Одномоментные. Двухмоментные.Трехмоментные.

- гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции. Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса.

- одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

- двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

- трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

Этапы – первый этап – определение уровня ампутации; – второй этап – рассечение мягких тканей;

– третий этап – обработка надкостницы и перепил кости; – четвертый этап –обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Болезни ампутированной конечности: Сосудистые и трофические расстройства. Трещины, язвы култей. Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы. Фантомные боли. Концевой остеомиэлит культи. Коническая культя. Избыточная кожа культи

66. Показания к ампутации. Виды протезов

Абсолютные:. Травматический отрыв конечности. Гангрена. триадой повреждения конечности:

А – повреждение двух третей мягких тканей

Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

С – повреждение костей

Относительные показания – развитие в ране острой инфекции (, газовая флегмона, ). Хронические инфекционные процессы конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки. Злокачественные новообразования. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

По своему виду протезы подразделяются на: косметические, активно-косметические, рабочие (применяемые для выполнения некоторых определенных производственных и бытовых операций). Наиболее распространены шинно-кожаные, деревянные, пластмассовые протезы. Активность в протезах обеспечивается за счет пружин. Разработаны протезы и с применением сжиженного газа, биоэлектрическим управлением и электромеханическим приводом.. С целью сокращения сроков реабилитации применяют метод экспресс протезирования. Он показан тем больным, которые до операции могли ходить, самостоятельно, с костылем или тростью. Экспресс-протезирование позволяет рано (с 3 суток) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 недели после снятия швов изготовить постоянный протез.

Вывихи в коленном суставе

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутренний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сустава. Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врожденного характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычными, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи медработников.

Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе невозможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гипсовой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после травматического вывиха восстанавливается через 4—5 нед.

При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгибание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей.

Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытяжения по длине и давления на смещенные кости.

После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производят его пластическое восстановление.

 

Переломы пяточной кости

Механизм перелома пяточной кости, прямой – падение с высоты на выпрямленные ноги в остальных случаях – вследствие непосредственного удара либо сдавления.

Различают (Каплан А.В., 1979):

1. краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением отломков,

2. компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра,

3. компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.

Клиника. Пяточная область расширена, кровоподтек и гематома локализуются в подлодыжечных областях. Продольный свод стопы уплощен. Напряжение икроножной мышцы усиливает боль.

Рентгенограммы в 2-х проекциях позволяют уточнить диагноз.

Лечение.. Переломы типа " утиный клюв" лечатся по методу Юмашева-Силина. При невозможности закрытой репозиции прибегают к оперативному вмешательству: репозиция и фиксация перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1-1, 5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5-3 месяца.

Основной задачей лечения больных с компрессионными переломами пяточной кости является восстановление продольного свода стопы. При этом проводится лечение методом скелетного вытяжения по Каплану или по Юмашеву с заменой вытяжения через 30-40 суток циркулярной гипсовой повязкой на срок 1, 5-3 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.

 

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: