Методика проведения трансцилиарной витреоэктомии

С помощью трокаров под углом 45° через одномоментные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 мм параллельно и кзади от лимба производится установка 23-25-27 Ga портов, на 5 (7), 10 и 2 часах соответственно. Доступ в нижне – наружном квадранте предназначался для ирригационной канюли с регулируемой подачей сбалансированного солевого раствора BSS+. Склеротомии с височной и носовой сторон используются для введения в витреальную полость наконечников витреотома, эндоосветителя, эндофотозонда, инструментов.

Витреоэктомию выполняют послойно в максимально возможном объёме, начиная с передних отделов стекловидного тела, стараясь в первую очередь сформировать туннель к ДЗН. Особое внимание уделяется состоянию передней гиалоидной мембране (ПГМ) и задней гиалоидной мембране (ЗГМ), т.к. в большинстве случаев стекловидное тело вторично изменено, фиброзировано с плотной адгезией к сетчатке, как на крайней периферии, так и по заднему полюсу глаза. Удаление ПГМ и передних пролиферативных мембран, расположенных за хрусталиком на факичных глазах, выполняется с помощью витреотома с высокой частотой резов, низким вакуумом и с большой осторожностью, ввиду того, что нередко из-за прикрепления патологических тканей к поверхности задней капсулы хрусталика существует реальная угроза его повреждения. Удаление ЗГМ в области гигантских разрывов и местах истончения сетчатки, где адгезия пролифиративной ткани может быть достаточно высокая, также производится с повышенным вниманием и аккуратностью на низких показателях вакуума и аспирационного потока, для исключения ятрогенного повреждения сетчатки. При отслойке сетчатки, осложненной гемофтальмом, по результатам УЗИ определяют место полной или частичной задней отслойки стекловидного тела. При этом в ЗГМ, предпочтительно с носовой стороны, витреотомом формируется линейное отверстие, ослабляя тракционное натяжение между местами прикрепления ЗГМ к сетчатке. Также, через сформированное отверстие возможно аспирировать остатки крови, находящиеся в ретрогиалоидном пространстве, до появления визуального контроля за поверхностью сетчатки. При малой выраженности отслойки ЗГМ желательно производить ее рассечение при помощи витреотома на периферии, и только затем приступать к инструментальному отделению, начиная с зон, свободных от фиксации с сетчаткой. После отделения ЗГМ производится её удаление витреотомом.

При отсутствии видимых мест отслойки ЗГМ приступают к ее инструментальному отделению, при этом, для того, чтобы визуализировать прозрачные мембраны при необходимости используют витальные красители. С помощью витреотома на максимальной частоте резов и низким аспирационным потоком, канюли с силиконовым наконечником, а так же микрошпателя с заострённым или тупым кончиком приподнимают край поверхности ЗГМ с периодическими передне – задними микротракциями до формирования в ней отверстия. Такую манипуляцию выполняют на разных участках глазного дна, стараясь начать пиллинг мембраны в наиболее удобном для хирурга месте и там, где эпиретинальная мембрана визуально выглядит наиболее тонкой. Образованное отверстие в ЗГМ позволяет осуществить доступ в ретрагиалоидное пространство, в которое при помощи канюли возможно введение перфторорганического соединения для тампонады и дальнейшей диссекции ЗГМ от поверхности сетчатки, что способствует возникновению интраоперационной отслойки ЗГМ на большой площади. При этом производится максимально возможное рассечение эпиретинальной мембраны вокруг участков с плотной адгезией к сетчатки, особенно в местах её гигантских разрывов и истончений, что позволяет удалить тангенциальное натяжение. При затруднении отделения ЗГМ от поверхности сетчатки применяется интравитреальный цанговый пинцет для пиллинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ), с помощью которого производится зацеп эпиретинальной мембраны с последующим отделением её от подлежащих слоёв. Выделенную ЗГМ удаляют витреотомом.

Полное одномоментное отделение ЗГМ инструментами или витреотомом бывает нередко затруднено из–за высокого риска повреждения отслоенной сетчатки. В таких случаях с большой осторожностью формируется отверстие в пролиферативной ткани в местах с наименьшей плотностью прикрепления мембраны к подлежащим слоям, после чего с помощью цангового деламинатора производится расслоение запаянных структур. Далее в сформированный туннель между мембраной и сетчаткой вводится перфтордекалин (ПФОС). Под давлением ПФОС может быть достигнуто частичное или полное прилегание сетчатки за счет вытеснения субретинальной жидкости через её разрывы, а также большая по площади отслойка эпиретинальной мембраны, что даёт возможность выполнять манипуляции с меньшим риском повреждения внутриглазных структур. Помимо этого, ПФОС способствует уменьшению интенсивности интраоперационных кровотечений из сосудов сетчатки при диссекции пролиферативной ткани от ее поверхности. Отделение оставшейся ЗГМ производится отступя от мест ее крепления, которые соответствуют дырчатым или клапанным разрывам, а также мест истончения сетчатки, постепенно продвигаясь к ним. Таким образом, необходимо поднять и удалить ЗГМ в максимально возможном объеме вокруг зон ее фиксации к краям разрывов и мест истончений сетчатки.

В первую очередь очищают важные в функциональном плане области: макулу, ДЗН, папилломакулярную зону. После обнаружения подвижного края пролиферативной мембраны с помощью ретинального шпателя или пинцета начинают ее отделение от сетчатки, при этом манипуляции осуществляются по направлению к периферии. Наличие очень плотных сращений, препятствующих удалению мембраны без выраженного тракционного воздействия на подлежащую сетчатку, требует проведения всех манипуляций только под уровнем ПФОС. При этом выделенный край отгибается в сторону выделяемой мембраны на 180 º, фиксируется ПФОС к подлежащим тканям после прекращения инструментального воздействия. Спайки между сетчаткой и мембраной в этом случае хорошо визуализируются и пересекаются цанговыми ножницами. Выделенные таким образом пролиферативные мембраны удаляются из витреальной полости витреотомом или пинцетом. При невозможности полного отделения и удаления пролиферативной ткани, производится ее сегментация на островки.

В глазах с выраженной пролиферацией на периферии, мембраны удаляются витреотомом при склеропрессии на низких параметрах вакуума. В случае очень плотного сращения пролиферативной ткани с подлежащей сетчаткой в периферических отделах при удалении мембран может быть произведена частичная ретинэктомия. После заполнения витреальной полости ПФОС производят эндолазеркоагуляцию сетчатки: края разрывов, ретинотомий, а также зоны вокруг оставшихся эпиретинальных мембран и участков витреоретинальных тракций. Параметры лазерного излучения при эндокоагуляции подбираются индивидуально, чаще всего используется широкий диапазон параметров: мощность от 100 до 600 мВт, экспозиция 0, 15 – 0, 3 сек, расстояние от наконечника эндолазера до сетчатки ~ 2, 0 мм.

ПФОС полностью удаляется из витреальной полости с замещением на сбалансированный солевой раствор, либо оставляется для продлённой (2-7 дней) послеоперационной тампонады. У пациентов с тяжёлыми формамиотслойки сетчатки и выраженной ПВР производится эндовитреальная тампонада силиконовым маслом (СМ) либо во время витрэктомии, либо после продлённой тампонады ПФОС.

Если после удаления портов склеротомии остаются негерметичными, то на них накладываются швы. Субконъюнктивально вводятся антибиотики и кортикостероиды.

Часто при отслойке сетчатки с разрывами в верхних квадрантах глазного дна используют газовоздушные смеси, которые вводятся в витреальную полость, как правило, по окончании операции. Для этого производится активная замена сбалансированного физиологического раствора на воздух. После чего, в зависимости от необходимого времени пневморетинопексии сетчатки, применяют несколько форм газа, различающихся по степени расширения и длительности рассасывания.

 

Виды газовой тампонады
Газ	Степень расширения	Время отсрочки расширения	Длительность
SF6 (гексафлор серы)	х2	2 дня	15 дней
C2F6(перфлюропропан)	х3	2-3 дня	30 дней
C3F8 (перфлюроэтан)	х4	3-4дня	60 дней

 

Также, для эндотампонады сетчатки используют различные силиконовые масла, которые делятся на силиконовое масло высокой вязкости, применяемое для пролонгированной тампонады сетчатки (до 6 месяцев) и на силиконовое масло низкой вязкости, применяемое для эндотампонады сетчатки сроком до 3 месяцев. Кроме данных видов силиконовых масел существует еще один вид, который сочетает в себе свойства перфтороргранического соединения и силиконового масла одновременно, и применяется преимущественно при отслойках сетчатки в нижних отделах.

В послеоперационном периоде проводится местная и системная противовоспалительная терапия по утвержденным стандартам (см. приложение).

Профилактика РОС

Профилактика РОС заключается в раннем выявлении опасных видов ПВХРД и своевременном проведении ЛК сетчатки.

 

Обучение пациентов

Больные, прооперированные по поводу РОС, должны быть проинформированы о строгом ограничении физической нагрузки, запрещении резкого перемещения туловища и головы, посещения бани или сауны в течении 6-8 месяцев после операции, занятиями спортом в течение года после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. Кроме этого больные должны находиться под динамическим наблюдением окулиста не реже 1 раза каждые 6 месяцев, а при появлении жалоб на «вспышки», плавающие помутнения, выпадение в поле зрения или снижение зрения срочная консультация врача-офтальмолога.

 

Рекомендации по ведению пациентов

Все больные после операции по поводу РОС должны находиться под динамическим наблюдением у врача-офтальмолога для раннего выявления новых зон ПВХРД, рецидива РОС, проведении необходимых мероприятий: ЛК или операции, а также назначении курсов медикаментозного лечения, направленного на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в сетчатке.

Лекарственные препараты, которые используются при лечении, согласно стандарту специализированной медицинской помощи при отслойке и разрывах сетчатки указаны в таблице.

Код АТХ	МНН	Усредненная частота предоставления	Единицы измерения	СДД	СКД
B01AD	Проурокиназа	0, 050	МЕ
B02AA	Аминокапроновая кислота	0, 500	мг	2, 5
B02AA	Транексамовая кислота	0, 100	мг
B02BX	Этамзилат	0, 800	мг
B05CB	Натрия хлорид	0, 800	г
B05CX	Декстроза	0, 400	г
D06AX	Гентамицин	0, 300	мг
D07AA	Гидрокортизон	0, 050	мг	2, 5	27, 5
D07AA	Преднизолон	0, 004	мг
H02AB	Бетаметазон	0, 200	мг
H02AB	Дексаметазон	0, 900	мг
H02AB	Метилпреднизолон	0, 300	мг
H02AB	Преднизон	0, 200	мг
H02AB	Триамцинолон	0, 500	мг
J01DD	Цефиксим	0, 001	г	0, 4
J01DD	Цефоперазон	0, 001	г
J01DD	Цефоперазон+[Сульбактам]	0, 020	мг
J01DD	Цефотаксим	0, 020	мг
J01DD	Цефтазидим	0, 020	мг
J01DD	Цефтибутен	0, 002	г	0, 4
J01DD	Цефтизоксим	0, 002	г
J01DD	Цефтриаксон	0, 020	г
J01GB	Амикацин	0, 200	мг
J01GB	Канамицин	0, 100	мг
J01GB	Нетилмицин	0, 001	г	0, 9
J01GB	Тобрамицин	0, 500	мг	0, 2	3, 8
J01MA	Гатифлоксацин	0, 001	г	0, 8
J01MA	Гемифлоксацин	0, 001	г	0, 32
J01MA	Левофлоксацин	0, 600	мг	1, 7	18, 4
J01MA	Ломефлоксацин	0, 100	г	0, 4
J01MA	Моксифлоксацин	0, 050	г	0, 4
J01MA	Норфлоксацин	0, 001	г	0, 8
J01MA	Офлоксацин	0, 400	мг	1, 7	18, 4
J01MA	Пефлоксацин	0, 001	г	0, 8
J01MA	Спарфлоксацин	0, 001	г	0, 2
J01MA	Ципрофлоксацин	0, 500	мг	1, 7	18, 4
J01XA	Ванкомицин	0, 200	мг
M01AB	Ацеклофенак	0, 002	г	0, 2
M01AB	Диклофенак	0, 500	мг	0, 5	5, 5
M01AB	Диклофенак+Мизопростол	0, 002	мг
M01AB	Индометацин	0, 006	мг
M01AB	Кеторолак	0, 400	мг
M02AA	Диклофенак	0, 400	мг
M02AA	Кетопрофен	0, 005	мг
M02AA	Пироксикам	0, 001	мг
M03AC	Атракурия безилат	0, 001	мг
M03AC	Рокурония бромид	0, 001	мг
M03AC	Цисатракурия безилат	0, 001	мкг
N01BA	Прокаин	0, 800	мг
N01BB	Лидокаин	0, 500	мг
R06AA	Доксиламин	0, 100	мкг
R06AA	Дифенгидрамин	0, 100	мг	1, 5
R06AA	Клемастин	0, 100	мг
S01AA	Фузидовая кислота	0, 800	мг	0, 6
S01AA	Эритромицин	0, 900	мг
S01AA	Колистиметат натрия+Тетрациклин+Хлорамфеникол	0, 800	мл	0, 3
S01AA	Тетрациклин	0, 800	мг
S01AA	Тобрамицин	0, 800	мг	7, 5
S01AA	Хлорамфеникол	0, 800	мг	7, 5
S01AA	Гентамицин	0, 800	мг	0, 9
S01AX	Гатифлоксацин	0, 800	мг	0, 9
S01AX	Офлоксацин	0, 900	мг	0, 9
S01AX	Ципрофлоксацин	0, 800	мг	0, 9
S01AX	Левофлоксацин	0, 800	мг	1, 5
S01AX	Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний	0, 800	мг	0, 03	0, 3
S01AX	Норфлоксацин	0, 800	мг	0, 9
S01AX	Пиклоксидин	0, 900	мг	0, 15	1, 5
S01AX	Ломефлоксацин	0, 800	мг	0, 9
S01BA	Гидрокортизон	0, 600	мг	1, 5
S01BA	Дексаметазон	0, 700	мг	0, 3
S01BA	Преднизолон	0, 700	мг	1, 5
S01BC	Диклофенак	0, 700	мг	0, 3
S01BC	Индометацин	0, 700	мг	0, 3
S01BC	Непафенак	0, 600	мг	0, 3
S01CA	Гентамицин+Дексаметазон	0, 600	мг	0, 3
S01CA	Дексаметазон+Тобрамицин	0, 600	мг	0, 3
S01CA	Бетаметазон+Гентамицин	0, 600	мг	0, 3
S01CA	Дексаметазон+Неомицин+Полимиксин B	0, 600	мг	0, 3
S01CA	Дексаметазон+Неомицин	0, 700	мг	0, 3
S01FA	Атропин	0, 700	мг
S01FA	Тропикамид	0, 700	мг
S01FA	Тропикамид+Фенилэфрин	0, 700	мг	0, 3
S01FA	Гоматропина метилбромид	0, 700	мг	0, 75	7, 5
S01FA	Циклопентолат	0, 700	мг
S01FB	Фенилэфрин	0, 700	мг	7, 5
S01HA	Тетракаин	0, 700	мг
S01HA	Проксиметакаин	0, 700	мг	1, 5
S01HA	Лидокаин	0, 700	мг
S01HA	Оксибупрокаин	0, 700	мг	1, 2
S01XA	Таурин	0, 100	мг
V03AB	Налоксон	0, 040	мг	0, 4	0, 8
V03AB	Протамина сульфат	0, 020	мкг
V03AB	Флумазенил	0, 200	мкг	0, 5	0, 5

 

Примечание:

АТХ - Анатомо-терапевтико-химиеская классификация;

МНН – Международное непатентованное название;

СДД – Средняя дневная дозировка;

СКД – Средняя курсовая дозировка.

Список литературы

1.»Вопросы лазерной офтальмологии» Москва, издательство «Апрель» 2013г.

2. А.А. Путиенко, В.С. Асланова «Отслойка сетчатки» Одесса, «Астропринт» 2014г.

3. В.В. Нероев, О.И. Сарыгина «Отслойка сетчатки» «Офтальмология, национальное руководство» Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2008г.

 

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: