Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Алгоритм осмотра полости рта



Алгоритм осмотра полости рта

15. Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота

16. Алгоритм глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

17. Алгоритм выявления асцита

18. Алгоритм аускультации кишечных шумов

19. Алгоритм перкуссии печени по Курлову

Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

21. Алгоритм пальпации почки

22. Алгоритм перкуссии почки

23. Алгоритм пальпации щитовидной железы

24. Техника наложения электродов для снятия ЭКГ

 

 

Алгоритм общего осмотра

 

Общий осмотр лучше производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, т.к. при обычном освещении трудно обнаружить желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения применяется боковое, позволяющее обнаружить различные пульсации на теле, дыхательные движения грудной клетки.

I. Общее состояние характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Общее состояние может быть удовлетворительным, когда больной активен, себя обслуживает, симптомов заболевания нет. Такое состояние бывает при выздоровлении.

Общее состояние средней тяжести: больное менее активен, имеются симптомы заболевания, сознание ясное.

Общее состояние тяжелое: больной себя не обслуживает, много симптомов заболевания, положение вынужденное, сознание ясное или затемнено.

Общее состояние крайне тяжёлое: больной в прекоматозном состоянии или в коме, положение вынужденное или пассивное.

II. Состояние сознания может быть ясным, когда больной ориентируется во времени и пространстве.

Ступорозное состояние сознания (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием.

Сопорозное состояние сознания (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении. Рефлексы сохранены.

Коматозное состояние (koma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций.

При коме расстраивается кровообращение в головном мозге, возникает аноксия, отек мозга.

Ирритативные расстройства сознания: галлюцинации, бред, возбуждение.

III. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.

Активное положение наблюдается в начальной стадии тяжелого заболевания или при легком заболевании. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается в бессознательном состоянии и, реже, при крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).

Например, в положении «ортопноэ» уменьшается одышка при бронхоспазме, сердечной недостаточности.

IV. Телосложение, походка, осанка

В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост, масса тела больного.

Различают 3 конституциональных типа: астенический, гиперстенический, нормостенический (см. опорный конспект № 2).

По осанке больного, манере держаться можно сделать заключение о заболеваниях. Прямая осанка, бодрая походка, свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.

V. Состояние питания (развитие подкожного жирового слоя) может быть удовлетворительным, повышенным и пониженным. О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации.

Толщина кожной складки в подреберье в норме примерно равна 2 см. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение. Крайняя степень исхудания - кахексия. Взвешивание больного дополняет представление о состоянии питания (упитанности).

Схема общего осмотра

 

¾ удовлетворительное

I. Общее состояние ¾ средней тяжести

¾ тяжелое

 

¾ ясное

¾ ступор

II. Сознание ¾ сопор

¾ кома

¾ ирритивные растройства

(бред, галлюцинации, возбуждение)

 

¾ активное

III. Положение больного ¾ пассивное

¾ вынужденное

 

¾ рост

IV. Телосложение ¾ вес

¾ астенический тип

¾ конституция ¾ гиперстенический тип

¾ нормостенический тип

Походка

Осанка

¾ удовлетворительное

V. Состояние питания ¾ повышенное, ожирение

¾ пониженное, кахексия

 

¾ цвет,

VI. Кожа и видимые ¾ патологические элементы,

слизистые ¾ тургор кожи,

¾ влажность, температура кожи

 

VII. Отеки ¾ локализация

 

VIII. Лимфоузлы ¾ величина, консистенция

¾ подвижность, спаянность с тканью,

¾ болезненность при пальпации

 

IX. Костно-мышечно- ¾ развитие мышц,

суставная система ¾ деформация суставов,

¾ болезненность костей


Алгоритм осмотра грудной клетки

При осмотре грудной клетки определяют: форму, тип, симметричность обеих половин, симметричность дыхательных движений. Искривление позвоночника, показатели дыхания (тип дыхания, ритм, глубина, частота)

Форма грудной клетки: правильная и неправильная

Типы грудной клетки:

Нормостенический – надчревный угол прямой, передне-задние и боковые размеры в правильном соотношении, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление

Астенический - надчревный угол острый, передне-задние и боковые размеры уменьшены (удлинение), ребра в боковых отделах имеют более вертикальное положение

Гиперстенический - надчревный угол тупой, передне-задние размеры приближаются к боковым, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление

Эмфизематозный (бочкообразный) - надчревный угол тупой, передне-задние и боковые размеры одинаковые (короткая и широкая), ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление

Паралитический – напоминает астенический, передне-задние размеры значительно меньше боковых

Рахитический (килевидный) - передне-задний размер резко увеличен за счет выдающейся вперед в виде киля грудины, есть четкообразные утолщения в местах перехода реберных зрящей в кость

Воронкообразный – воронкообразное углубление в области мечевидного отростка

Ладьевидный – продолговатое вдавление в верхней и средней третях грудины

Симметричность дыхательных экскурсий:

Движение углов лопаток при глубоком дыхании должно быть симметричным; максимальная окружность грудной клетки измеряется на высоте вдоха, а дыхательная экскурсия – разница между окружностью на вдохе и на выдохе

Тип дыхания:

Грудной – обычно у женщин

Брюшной (диафрагмальный) – обычно у мужчин

Ритм дыхания:

Равномерный

Глубина дыхания:

Поверхностное, средней глубины (норма), глубокое

Частота дыхания:

16-20

Топографические линии ориентировочно проводятся вертикально вдоль тела человека и служат для определения проекций границ органов.

Передняя срединная линия - определяет границу между правой и левой половинами тела

Задняя срединная линия - вдоль позвоночного столба, над вершинами остистых отростков

Грудинная линия – по краю грудины

Средне-ключичная линия – через середину ключицы

Окологрудинная линия – между двумя предыдущими

Передняя подмышечная линия – по одноименной складке в области подмышечной ямки

Средняя подмышечная линия – начинается от самой глубокой точки подмышечной ямки

Задняя подмышечная линия – по одноименной складке в области подмышечной ямки

Лопаточная линия – через нижний угол лопатки

Околопозвоночная линия - вдоль позвоночного столба через реберно-поперечные суставы

 

Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов

Сердечный горб. Развивается при врожденных пороках и приобретенных в раннем детстве.

Сердечный толчок - э то пульсация слева от грудины широкой площади, распространяющаяся в эпигастральную область; бывает при гипертрофии правого желудочка.

Пульсация в области 2 – го межреберья справа у грудины – аневризма восходящей части аорты.

Пульсация в яремной ямке – значительное расширение аорты (атросклероз)

 

Алгоритм пальпации сердца

Верхушечный толчок

Для характеристики верхушечного толчка (его локализации, силы и площади) врач кладёт плашмя на область сердца ладонь правой руки, а затем, почувствовав верхушечный толчок, пальпирует его кончиками пальцев.

Верхушечный полчок определяется в положении небольшого наклона вперед при выдохе.

Свойства:

1. Локализация: 5 – е межреберье на 1 – 2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии.

2. Площадь верхушечного толчка 1 – 2 см.2

3. Сила умеренная.

При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, усилен, разлитой (локализацией будет считаться точка самого дальнего отклонения), резистентный. Площадь и сила верхушечного толчка уменьшается при ожирении, при узких ребрах, при эмфиземе. Верхушечный толчок усиливается при сморщивании края легкого и смещении сердца кпереди опухолью средостения.

 

Сердечный толчок

Определяется слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком. В норме он не определяется, только у худощавых он еле заметен. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии правого желудочка.

 

Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.

 

Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии (в норме – VI ребро). Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше и ставят его параллельно правой границе (в норме - IV межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному пространству по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца (в норме - 1 см кнаружи от правого края грудины). Она образована правым желудочком и правым предсердием. При гипертрофии правого желудочка смещается кнаружи.

Левую границу сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок ( норма – в 5 межреберье, 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Она образована левым желудочком, при гипертрофии левого желудочка смещается кнару

Верхнюю границу сердца определяют, отступя 1 см кнаружи от левого края грудины (норма – на III ребре или в III межреберье). Она образована ушком левого предсердия, при гипертрофии левого предсердия смещается вверх.

 

 

Границы сердца Границы относительной тупости сердца Чем образована
Правая 1 см кнаружи от правого края груди-ны Правым предсер-дием и правым желудочком
Верхняя 3 ребро или 3 м/р Левым предсердием
Левая 5 м /р, 1-2 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.   Левым желудочком

 

Свойства пульса

Вначале необходимо убедится, что пульс прощупывается на обеих руках. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulses differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами; при сдавлении плечевой, подключичной артерии аневризмой аорты, гипертрофированным левым предсердием при митральном стенозе. Далее исследуют пульс на одной руке (где пульсовые волны лучше).

Ритм

У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т. е. пульс ритмичен. Аритмичный пульс бывает при мерцательной аритмии, экстрасистолии.

Частота

Норма - 60-80 в мин. Брадикардия - редкий пульс - менее 60 в мин. Тахикардия - частый пульс, более 90 в мин. Пульс подсчитывается в течение 1 минуты (если пульс аритмичный), можно подсчитать за 15 сек., умножив результат на 4 (при ритмичном пульсе). Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а пульс – дефицитным. Это неблагоприятный признак для кровообращения, бывает при тахиаритмической форме мерцаний предсердий.

Пример: ЧСС – 120 в мин, частота пульса – 110 в мин. Дефицит пульса равен 120 – 110 =10

Напряжение пульса

Определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Зависит от величины систолического АД. В норме - пульс удовлетворительного напряжения. При высоком АД - напряженный, твердый пульс. При низком АД артерия сжимается легко - пульс мягкий, слабого напряжения.

Наполнение пульса

Отражает наполнение исследуемой артерии кровью; обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. В норме пульс удовлетворительного наполнения (полный). При нарушении кровообращения, кровопотери наполнение пульса уменьшается - он называется пустым, слабого наполнения.

Величина пульса

Это понятие, объединяющее свойства наполнения и напряжения. Она зависит от величины колебания АД в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки, величина пульсовых волн возрастает - такой пульс называется большим или высоким.

1.Большой пульс или высокий наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, лихорадке. Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания АД в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерий приводит к уменьшению величины пульсовых волн - пульс становится малым. Малый пульс наблюдается при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности, шоке, при этом величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются - такой пульс называется нитевидным.

В норме пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, т. е. пульс равномерный. При аритмиях величина пульсовых волн различна, пульс называется - неравномерным. В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн - это перемежающий пульс (альтернирующий) Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений; обычно он наблюдается при тяжелом поражении миокарда, например, при отёке лёгких. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн ( форма пульса ) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса). Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (р. celer et altus). Такой пульс, иногда еще называемый " подскакивающим", наблюдается при недостаточности аортального клапана.

У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (р. tardus).

 

Таблица. Зависимость свойств пульса от величины АД

АД Наполнение Напряжение
Нормальное АД 100/60 - 139/89 мм рт. ст.   Удовлетворительного наполнения (полный) Удовлетворительного напряжения  
  Высокое АД Более 140/90 мм рт.ст.     Удовлетворительного наполнения (полный)   Напряженный (твердый)
  Низкое АД Менее 100/60мм рт.ст Слабого наполнения (пустой)   Слабого напряжения (мягкий)  
МАЛЫЙ - НИТЕВИДНЫЙ

 

 

Определение САД

§ В начале определяют максимальный уровень нагнетания воздуха в манжетку:

§ - определяют пульсацию лучевой артерии

§ - продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нагнетают воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., а затем нагнетают пот 10 мм. рт. ст. до исчезно-вения пульсации

§ - выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 секунду, регист-рируют уровень

§ АД, при котором вновь появляется пульсация

§ - для определения максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку величину САД, определяемого пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст.

§ Быстро нагнетают воздух в манжетку до максимального уровня, определенного ранее.

§ Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, определяют значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению I фазы тона Короткова (таблица).

§ Аускультативный провал – период временного отсутствия звука между I и II фазами тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Отмечается при высоком САД. Во избежание ошибки предварительно определяют пальпаторно уровень САД.

 

Определение ДАД

§ ДАД определяют по уровню АД, при котором слышен последний отчетливый тон(V фаза тонов Короткова).

§ Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях на протяжении 10 – 20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона (во избежание аускультативного провала).

§ Феномен «бесконечного тона» (отсутствие V фазы тонов Короткова) – тоны выслушиваются до очень низких значений или до 0. Может отмечаться у детей, во время беременности, при аортальной недостаточности, состояниях, сопровождающихся высоким СВ (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия и т.д.). В этих случаях за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

 

 

Таблица. Фазы тонов Н. С. Короткова

I фаза АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по крайней мере, двух последовательных шумов определяют как САД
II фаза Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки
III фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и возрастает по интенсивности
IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления
Vфаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню ДАД

 

Алгоритм выявления асцита

Перкуссия над кишечником в основном дает тимпанический звук. Появление притупленного звука говорит о наличии в брюшной полости свободной жидкости (при асците), она обычно скапливается в отлогих частях живота. Необходимо перкутировать от пупка в направлении отлогих мест живота для выявления притупления. После этого больной должен повернуться на противоположную сторону (при этом исследующий не отнимает пальца-плессиметра от поверхности живота). Возобновление появления притупления после данного поворота не свидетельствует о асците, и появление тимпанита говорит о наличии асцита (жидкость переместилась). Изменение перкуторного звука на притупленный говорит о наличии патологического очага (кист, опухолей). Положительный симптом волны говорит о наличии асцита. При наложении ладони одной руки на боковую поверхность живота и нанесении ладонью другой с противоположной стороны толчковых движений ощущение волны жидкости говорит о положительной трактовке симптома.

 

Н.Д. Стражеско

Исследующий садится справа от кровати, лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, и большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу. Ладонь правой руки кладёт плашмя или со слегка согнутыми пальцами на живот ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Отвлекая внимание больного, постепенно прислушивается к его дыхательным движениям, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость. Исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. Оценивается край и поверхность печени.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Алгоритм пальпации почки

Пальпация почки проводится по методу Образцова-Стражеско.

При пальпации в положении лёжа больного укладывают на ровную постель, на спину, с вытянутыми ногами, голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывают ему под поясницу, несколько ниже 12 ребра, так, чтобы каждый из пальцев располагались недалеко от позвоночника.

При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей рёберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно, глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть «животом», не напрягая брюшного пресса; при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается ещё больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает её пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по её передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удаётся ощупать оба её полюса и всю переднюю поверхность. При этом врач должен получить представление о форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции почки.

 

Алгоритм перкуссии почки

Большое значение при исследовании почек имеет метод поколачивания. При этом врач кладёт правую руку на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони наносит по ней короткие и не очень сильные удары. Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом рассматривается как положительный (симптом поколачивания). Положительный симптом поколачивания определяется при мочекаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках, а также миозите и радикулите, что несколько снижает его диагностическую ценность.

Приём №1

Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящъ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы. Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы. Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от щитовидного хряща к кивательной мышце.

Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их свойства: размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.

Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать с приемом №2.

Приём №2

Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание (рис. 13а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце.

 

Приём №3

 

Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении.

В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Увеличение щитовидной железы называется зобом.

Алгоритм осмотра полости рта

15. Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота

16. Алгоритм глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

17. Алгоритм выявления асцита

18. Алгоритм аускультации кишечных шумов

19. Алгоритм перкуссии печени по Курлову


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 1188; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.091 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь