По методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

 

Глубокая пальпация проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, почки).

Первый момент – правую руку исследователь кладет плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно оси кишки или краю органа.

Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки.

Третий момент – постепенное погружение руки исследователя вглубь живота до задней стенки брюшной полости при расслаблении брюшной стенки на выдохе

Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом орган придавливают к задней стенке и, продолжая движение, перекатываются через пальпируемую кишку.

При пальпации сигмовидной и слепой кишки скользящие движения совершают изнутри кнаружи, а при исследовании желудка и поперечной ободочной кишки – сверху вниз.

Последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка.

Глубокую пальпацию не проводят, если при поверхностной выявлены болезненность, и симптомы раздражения брюшины.

Оценивают величину (длинник, диаметр) пальпируемого образования, урчание при пальпации, гладкость, бугристость, смещаемость при пальпации, консистенцию и форму. При болезненности, определяемой во время поверхностной пальпации, глубокую пальпацию производят крайне аккуратно. Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области (сигмовидная кишка определяется как цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотной эластической консистенции, не урчит), слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области (слепая кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, при пальпации безболезненный, урчащий, имеющий гладкую поверхность, плотную консистенцию, смещаемый) между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой.

Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей.

Поперечная ободочная кишка пальпируют двумя руками (бимануальная пальпация). Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже большой кривизны желудка). Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна. Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита.

 

Алгоритм выявления асцита

Перкуссия над кишечником в основном дает тимпанический звук. Появление притупленного звука говорит о наличии в брюшной полости свободной жидкости (при асците), она обычно скапливается в отлогих частях живота. Необходимо перкутировать от пупка в направлении отлогих мест живота для выявления притупления. После этого больной должен повернуться на противоположную сторону (при этом исследующий не отнимает пальца-плессиметра от поверхности живота). Возобновление появления притупления после данного поворота не свидетельствует о асците, и появление тимпанита говорит о наличии асцита (жидкость переместилась). Изменение перкуторного звука на притупленный говорит о наличии патологического очага (кист, опухолей). Положительный симптом волны говорит о наличии асцита. При наложении ладони одной руки на боковую поверхность живота и нанесении ладонью другой с противоположной стороны толчковых движений ощущение волны жидкости говорит о положительной трактовке симптома.

 

Алгоритм аускультации кишечных шумов

Шумы, возникающие при перистальтических движениях кишечника, хорошо выслушиваются с помощью фонендоскопа. Усиление перистальтики, нередко слышимое на расстоянии, вызывается заболеваниями кишечника (воспалительными заболеваниями, сопровождающимися изменением моторной функции по гиперкинетическому типу или непроходимостью кишечника). Характерно, что на ранней стадии непроходимости выслушивается усиленная перистальтика, а затем она сменяется полным ее отсутствием (симптомом гробовой тишины). Еще одним патологическим шумом является шум трения брюшины, возникающий как реакция брюшины на воспалительные заболевания брюшной полости, сопровождающиеся отложением на ней фибрина.

 

 

Алгоритм перкуссии печени по Курлову

Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.

Для облегчения оценки полученных результатов границы печени отмечают непосредственно на коже смывающимися чернилами. Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову.

Определяют следующие 3 её размера: первый размер – по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижней границ абсолютной тупости (норма 9-11 см); второй размер – по передней срединной линии от верхней границе печени до нижней (норма 7-9 см); третий размер – по краю левой реберной дуги (норма 6-8 см).

Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и

Н.Д. Стражеско

Исследующий садится справа от кровати, лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, и большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу. Ладонь правой руки кладёт плашмя или со слегка согнутыми пальцами на живот ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Отвлекая внимание больного, постепенно прислушивается к его дыхательным движениям, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость. Исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. Оценивается край и поверхность печени.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Алгоритм пальпации почки

Пальпация почки проводится по методу Образцова-Стражеско.

При пальпации в положении лёжа больного укладывают на ровную постель, на спину, с вытянутыми ногами, голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывают ему под поясницу, несколько ниже 12 ребра, так, чтобы каждый из пальцев располагались недалеко от позвоночника.

При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей рёберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно, глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть «животом», не напрягая брюшного пресса; при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается ещё больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает её пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по её передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удаётся ощупать оба её полюса и всю переднюю поверхность. При этом врач должен получить представление о форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции почки.

 

Алгоритм перкуссии почки

Большое значение при исследовании почек имеет метод поколачивания. При этом врач кладёт правую руку на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони наносит по ней короткие и не очень сильные удары. Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом рассматривается как положительный (симптом поколачивания). Положительный симптом поколачивания определяется при мочекаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках, а также миозите и радикулите, что несколько снижает его диагностическую ценность.

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: