Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Алгоритм аускультации сердца



Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым - тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. У здорового человека соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон) в этой точке. Если соотношение I тона и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке. В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. III тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает.

Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче первого. В случае, когда вместо II тона прослушивается два нечетких тона, констатируется расщепление II тона в этой точке, а если они выслушиваются четко - то раздвоение II тона.

Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е. нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно.

Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке I тон громче II. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в 1-й точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности I и II тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет. Чаще звучность тонов одинакова.

 

Локализация точек Клапан Соотношение тонов
1точка: На 1-2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 м/р (верх.толчок)   Митральный   I тон громче II
2 точка: II м/р справа у края грудины Аортальный II тон громче I
3 точка: II м/р слева у края грудины Лёгочной артерии II тон громче I  
4 точка: основание мечевидного отростка грудины Трёхстворчатый I тон громче II
5 точка: IV м/р слева у края грудины. Диастолический шум при аортальной недостаточности   I тон равен по громкости II

 

При определении шума необходимо установить:

- отношение шума к 1 или 2 тону (после 1 тона – систолический шум, после 2 тона – диастолический.);

-место наилучшего выслушивания (эпицентр) и проводимость;

- силу (нет прямой связи между силой шума (громкостью) и степенью поражения клапана) и изменчивость шума;

- характер шума: мягкие, дующие (функциональные и органические); грубые, пилящие, скребущие (только органические).

Алгоритм пальпации пульса на лучевой артерии

Пульс представляет собой определяемое пальпаторно периодическое толчкообразное расширение артерии в систолу и спадение ее — в диастолу. Вызывают пульс волны повышенного давления, возникающие в результате выбрасывания крови из левого желудочка в аорту и затем распространяющиеся по артериям.

Врач встает перед больным и захватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье — правой. При этом ладони врача лежат на разгибательной поверхности предплечий больного, большой палец охватывает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного отростка и плавно надавливает ими до появления ощущения отчетливой пульсации. В пальпации пульса участвуют указательный, средний и безымянный пальцы.

Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца.

Свойства пульса

Вначале необходимо убедится, что пульс прощупывается на обеих руках. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulses differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами; при сдавлении плечевой, подключичной артерии аневризмой аорты, гипертрофированным левым предсердием при митральном стенозе. Далее исследуют пульс на одной руке (где пульсовые волны лучше).

Ритм

У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т. е. пульс ритмичен. Аритмичный пульс бывает при мерцательной аритмии, экстрасистолии.

Частота

Норма - 60-80 в мин. Брадикардия - редкий пульс - менее 60 в мин. Тахикардия - частый пульс, более 90 в мин. Пульс подсчитывается в течение 1 минуты (если пульс аритмичный), можно подсчитать за 15 сек., умножив результат на 4 (при ритмичном пульсе). Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а пульс – дефицитным. Это неблагоприятный признак для кровообращения, бывает при тахиаритмической форме мерцаний предсердий.

Пример: ЧСС – 120 в мин, частота пульса – 110 в мин. Дефицит пульса равен 120 – 110 =10

Напряжение пульса

Определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Зависит от величины систолического АД. В норме - пульс удовлетворительного напряжения. При высоком АД - напряженный, твердый пульс. При низком АД артерия сжимается легко - пульс мягкий, слабого напряжения.

Наполнение пульса

Отражает наполнение исследуемой артерии кровью; обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. В норме пульс удовлетворительного наполнения (полный). При нарушении кровообращения, кровопотери наполнение пульса уменьшается - он называется пустым, слабого наполнения.

Величина пульса

Это понятие, объединяющее свойства наполнения и напряжения. Она зависит от величины колебания АД в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки, величина пульсовых волн возрастает - такой пульс называется большим или высоким.

1.Большой пульс или высокий наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, лихорадке. Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания АД в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерий приводит к уменьшению величины пульсовых волн - пульс становится малым. Малый пульс наблюдается при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности, шоке, при этом величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются - такой пульс называется нитевидным.

В норме пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, т. е. пульс равномерный. При аритмиях величина пульсовых волн различна, пульс называется - неравномерным. В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн - это перемежающий пульс (альтернирующий) Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений; обычно он наблюдается при тяжелом поражении миокарда, например, при отёке лёгких. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн ( форма пульса ) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса). Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (р. celer et altus). Такой пульс, иногда еще называемый " подскакивающим", наблюдается при недостаточности аортального клапана.

У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (р. tardus).

 

Таблица. Зависимость свойств пульса от величины АД

АД Наполнение Напряжение
Нормальное АД 100/60 - 139/89 мм рт. ст.   Удовлетворительного наполнения (полный) Удовлетворительного напряжения  
  Высокое АД Более 140/90 мм рт.ст.     Удовлетворительного наполнения (полный)   Напряженный (твердый)
  Низкое АД Менее 100/60мм рт.ст Слабого наполнения (пустой)   Слабого напряжения (мягкий)  
МАЛЫЙ - НИТЕВИДНЫЙ

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 2045; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.026 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь