Влияние на сердечно-сосудистую систему

Из-за обнаруженного кардиопротекторного действия эстрогенов постоянный пониженный уровень Е2 у спортсменок с аменореей также может оказывать неблагоприятное воздействие на состояние сердечнососудистой системы. В клинике одним из ранних признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы является ослабление функции эндотелия, которое наблюдается за десятки лет до развития коронарной болезни сердца (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schachinger et al., 2000). Показано, что развитие атеросклероза и других негативных явлений в сердечно-сосудистой системе ассоциировано с ослаблением функции эндотелия (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schachinger et al., 2000). Наряду с этим развитие атеросклероза сопровождается физическими изменениями в эндотелии, а также снижением уровня оксида азота — важного релаксирующего фактора эндотелиального происхождения (Luscher, Barton, 1997).

Хорошо известно, что эстроген играет важную роль в эндотелийзависимом кровообращении при участии оксида азота и влияет на уровень холестерина и липопротеинов (Steinberg, 1987; Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Mendelsohn, Karas, 1999; Schahinger et al., 2000). Как таковой, гипоэстрогенизм взаимосвязан с эндотелийзависимыми нарушениями (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schahinger et al., 2000). Воздействие эстрогенов на функцию эндотелия, вероятнее всего, происходит при участии оксида азота, который, как известно, имеет важное значение в васкулярном контроле и во время реактивной гиперемии (Armour, Ralston, 1998; Arora et al., 1998; Ayres et al., 1998). Было показано, что геномные и негеномные эффекты эстрогена играют важную роль в стимуляции эндотелиальной синтазы оксида азота (endotelial nitric oxide synthase, eNOS), а также последующей продукции оксида азота и увеличении времени его полураспада (Armour, Ralston, 1998; Simoncini et al., 2002). В некоторых исследованиях высказываются предположения, что эстроген оказывает влияние на выделение оксида азота эндотелием кровеносных сосудов посредством процессов, повышающих биологическую доступность оксида азота (выделение) за счет стимуляции конститутивной синтазы оксида азота либо, наоборот, вследствие ингибирования выработки супероксиданионов (Armour, Ralston, 1998; Simoncini et al., 2002).

Наряду со снижением уровня эстрогена в одном из исследований было обнаружено ослабление эндотелийзависимого расширения сосудов уже через три месяца после наступления менопаузы (Celermajer et al., 1994). Нарушение функции эндотелия было продемонстрировало и через 1 педелю после менопаузы, вызванной путем хирургического вмешательства (Omnichi et al., 2003). Принимая во внимание столь быстрое ослабление эндотелий зависимой дилатации сосудов после менопаузы, наступившей как естественным путем, так и после хирургического вмешательства, логично возникает вопрос о влиянии клинической и субклин и ческой степени гипоэсгрогенизма у женщин с физически активным образом жизни.

По последним данным нашей лаборатории, у спортсменок с аменореей наблюдается ослабление периферического кровообращения, а но данным других исследователей — нарушение функции клеток эндотелия (Zeni-Hoch et al., 2003). Эти изменения состояния сердечно-сосудистой системы, вероятнее всею, являются результатом хронического гипоэстрогенизма. Таким образом, эти результаты свидетельствуют о том, что хронический гипоэстрогенизм может служить фактором предрасположенности молодых физически активных женщин и женщин, занимающихся спортом, к раннему или преждевременному развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы. К настоящему времени оценка влияния спортивной аменореи на функцию эндотелия была проведена лишь и двух исследованиях.

В одном из них проводили сравнительное изучение опосредованного кровотоком (эндотелийзависимого) расширения плечевой артерии у спортсменок с аменореей, женщин с олигоменореей и женщин с нормальным протеканием менструального цикла такою же возраста (Zeni-Hoch et al., 2003). Было установлено, что у спортсменок с аменореей функция эндотелия была на 80 % ослаблена по сравнению со спортсменками с олигоменореей или регулярным менструальным циклом. Беспокоит то, что нарушения эндотелийзависимой дилатации сосудов у спортсменок с аменореей сопоставимы по величине с нарушениями, наблюдающимися у здоровых женщин после наступления менопаузы (Blumel et al., 2003), и пациентов старшего возраста (60 + 2 года) с заболеваниями коронарной артерии сердца (Celermajer et al., 1992) после аналогичного опосредованного кровотоком стимула. В то же время в этих группах не обнаружено различий в степени эндотелийнезависимого расширения сосудов в ответ на прием нитроглицерина. Последние данные нашей лаборатории демонстрируют, что у спортсменок с аменореей наблюдается ослабленная реакция кровеносных сосудов в покое (2, 2 +0, 1 но сравнению с 4, 8 + 0, 4; р < 0, 001) и пиковой ишемической реакцией (42, 8 + 2, 1 но сравнению с 52, 9 + 2, 0; р < 0, 004) при оценке с использованием плетизмографии нижней конечности после наложения надувной манжеты (O’Donnel et al., 2004). У спортсменок с аменореей также наблюдается пониженная ЧСС в состоянии покоя лежа на спине (50, 5 + 4, 8 по сравнению с 58, 8 + 1, 9; р < 0, 07) и пониженное систолическое артериальное давление в положении лежа на спине в покое (90, 4 + 5, 7 но сравнению с 106, 8 + 2, 0 мм рт. ст.; р < 0, 004) но сравнению со своими сверстницами с нормальным протеканием менструального цикла. Учитывая известную взаимосвязь между эстрогенами и функцией сосудистой системы, наблюдаемое у спортсменок с аменореей ослабление кровообращения, вероятно, является последствием хронического гипоэстрогенизма. Эти результаты подтверждают изменения эндотелийзависимой дилатации сосудов, обусловленной величиной кровотока. Пониженные ЧСС и систолическое артериальное давление могут свидетельствовать об измененной автономной регуля)гии, подобно тому как это наблюдается у пациентов с нервной анорексией. Эти результаты указывают па существование дополнительной медицинской проблемы, ассоциированной с женской спортивной триадой, и являютя основанием для вывода о том, что гиноэстрогенизм у спортсменок с аменореей может стать причиной негативных изменений сердечно-сосудистой системы. Таким образом, при рассмотрении клинических последствий гипоэстрогенизма для молодых женщин с аменореей следует учитывать ею пагубное воздействие на сердечно-сосудистую систему, которое может новлечь за собой серьезные последствия в более зрелом возрасте. Поскольку состояние сердечно-сосудистой системы у этой группы молодых женщин вызывает серьезное беспокойство, необходимы дополнительные исследования.

Состояние костной системы

Хронический гипоэстрогенизм является главной причиной утраты костной ткани у женщин независимо от их возраста (Ott, 1994; Matkovic ct al., 1994). Хорошо известно, что хронический гипоэстрогенизм, сопутствующий наступлению менопаузы, — основная причина остеопороза у женщин (Matkovic et al., 1994; Kanis, 2002). У женщин, занимающихся спортом, как и у пациентов с анорексией, наблюдается хронический гипоэстрогенизм (Zipfcl ct al., 2001).

Гипоэстрогенизм влечет за собой вторичную аменорею у спортсменок, которая играет существенную роль в процессе разрушения костной ткани (Сапп et al., 1984; Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Marcus et al., 1985; Matkovic ct al., 1994). Поскольку характер протекания менструальных циклов отражает особенности выработки Ej, при наиболее серьезных нарушениях менструального цикла отмечается наибольшее снижение выработки Е, которое взаимосвязано с еще более тяжелыми последствиями для костного аппарата. Для своевременного контроля неспособности набрать пиковую массу костной ткани или преждевременной утраты костной ткани следует стимулировать применение адекватных клинических диагностических критериев как при оценке с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual energy X-ray absorptiometry, DXA), т. с. использование показателя t-score (Ott, 1992; Kanis, 2002; Khan ct al., 2002). О пониженной плотности костной ткани у спортсменок с аменореей неоднократно сообщали различные исследователи (Сапп et al., 1984; Drinkwaterct al., 1984, 1990; Markus ct al., 1985; Keen, Drinkwatcr, 1997; Tom ten et al., 1998; Gremion et al., 2001; Cscrmcly et al., 2002; Cobb ct al., 2003). У спортсменов с аменореей t-score чаще всего составляет от -1, 0 до —2, 5, что позволяет рассматривать их состояние как остеопению (Kanis, 2002; Khan ct al., 2002). Клинический критерий остеопении ассоциирован со 100 %-м увеличением риска переломов костей и, очевидно, представляет собой долговременную проблему поддержания здоровья костной ткани у лиц с этим заболеванием. К числу клинических последствий низкой пиковой массы костной ткани или преждевременной утраты ее можно отнести повышенный риск стрессовых переломов, а также переломов бедренной кости и позвоночника (Carbon ct al., 1990; Otis ct al., 1997; Korpclaincn, 2001). Более того, если клинический критерий остеопороза развивается у спортсмена, то он подвержен даже более высокому риску переломов (Kanis, 2002). Аналогичные данные имеются и для женщин с недостатком Е,, обусловленным нервной анорексией. Поскольку уровень Е, в сочетании с генетическими факторами и характером питания определяет максимальную массу костной ткани (Matkovic et al., 1994; Kanis, 2002), нарушение регулярности менструального цикла, обусловленное тренировочными нагрузками, может приводить к снижению максимальной массы костной ткани по сравнению с нормой. Максимальная масса костной ткани является очень хорошим прогностическим показателем скорости утраты костной ткапи в период после наступления менопаузы, и ее большое значение позволит снизить риск переломов в старшем возрасте (Ott, 1990; Matkovic ct al., 1994; Kanis, 2002).

Тот факт, что спортсмены однозначно страдают от снижения плотности костной ткани, хорошо подтвержден документально (Сапп ct al., 1984; Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Marcus et al., 1985; Keen, Drinkwatcr, 1997; Tomtcn ct ak, m 1998; Gremion et al., 2001; Csermcly ct al., 2002; Cobb et al., 2003). Неоднократно сообщалось об очень низких показателях плотности костной ткани даже у спортсменок с олигоменореей (Tomtcn ct al., 1998; Gremion ct al., 2001; Cscrmcly ct al., 2002; Cobb et al., 2003). В одном из исследований спортсменок с олигоменореей плотность костной ткани поясничных позвонков составляла лишь 69 X от величины аналогичного показателя для группы женщин того же возраста с нормальным менструальным циклом (Cobb ct al., 2003). Снижение плотности костной ткани, которое наблюдается у спортсменок с аменореей, характеризуется значительной тяжестью и, вероятнее всего, является необратимым, поскольку восстановление регулярного менструального цикла сопровождается только незначительным увеличением плотности костной ткани и не позволяет достичь се нормальной максимальной массы (Drinkwatcr ct al., 1986; Jonnavithula ct al., 1993; Keen, Dinkwatcr, 1997). Даже применение оральных контрацептивов и других стратегий гормонального замещения не позволяют существенно повысить плотность костной ткани у спортсменок с аменореей и олигомснорссй (Camming, 1996; Fagan, 1998). Утверждается, что утрата костной ткани, наблюдаемая у спортсменок с аменореей, может быть сталь серьезной, что приводит к остеопорозным переломам еще до наступления менопаузы (Dugowson ct al., 1991).

На основании имеющихся данных распространенность остеопении у спортсменок с аменореей оценивается в диапазоне 1, 4—50 % (Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Dugowson ct al., 1991; Rutherford, 1993; Young ct al., 1994; Lauder ct al., 1999; Pcttcrsson ct а|., 1999; Khan ct al., 2002; Cobb et al., 2003). Важно осознавать, что клиническое состояние, характерное для остеопении, не обязательно сопровождается двумя другими компонентами спортивной триады (нарушения питания и аменорея). Это означает, что существование даже одной из этих проблем может сопровождаться снижением плотности костной ткани предположительно за счет нарушений, взаимосвязанных с различной степенью гипоэстрогенизма (Cobb et al., 2003). У 6 % спортсменок с олигоменореей и/или аменореей, занимавшихся бегом, t-scorе плотности костной ткани соответствовал значению, характерному для остеопороза, а у 48 % — характерному для остеопении (Cobb et al., 2003). В этом же исследовании было показано, что у 26 % женщин с регулярным менструальным циклом и некоторыми свидетельствами нарушения питания t-score плотности костной ткани соответствует значению остеопении. Специалисты в сфере спортивной медицины должны активно перейти на позицию, согласно которой существование даже одного из клинических проявлений женской спортивной триады может оказывать негативное долгосрочное влияние на здоровье спортсменок и женщин, занимающихся двигательной активностью.

Несмотря на то что двигательная активность обычно рассматривается как средство, предотвращающее снижение плотности костной ткани, отдельные исследования показывают, что у определенной части физически активных женщин даже при условии наличия регулярных менструальных циклов плотность костной ткани ниже нормальных показателей (Prior et al., 1990). Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у спортсменок, занимающихся бегом на средние и длинные дистанции, дефекты лютеиновой фазы и ановуляторные циклы сопровождаются прогрессивной утратой костной ткани позвонков, и это ее снижение объясняется пониженным уровнем Р4 (Prior et al., 1990). Вместе с тем методологические проблемы, связанные с упомянутым исследованием, ограничивают возможность использования этих данных (De Souza ct al., 1997, 2003). К этим ограничениям относятся: а) несовершенство методов, использованных для диагностики дефектов лютеиновой фазы, к которым относятся оценка базальной температуры тела и отбор одиночных проб крови для анализа в фолликулярной и лютеиновой фазах как показателя состояния процесса овуляции, а также б) сбивающие с толку последствия объединения ановуляторных циклов с дефицитом Е, и циклов с дефектами лютеиновой фазы, поскольку ановуляторные циклы с большой долей вероятности имеют свои особенности выработки E2, отличающие их от овуляторных циклов с дефектами лютеиновой фазы и, следовательно, обладают несколько иным потенциалом воздействия на состояние костной ткани. В последующем данные этого исследования (Prior et al., 1990) безуспешно пытались воспроизвести другие группы ученых (Lindsay et al., 1978; Winters et al., 1996; De Souza etal., 1997; Waller etal., 1998; Lindsay, 1999). Более того, у женщин в период менопаузы прогести-ны, независимо от того, происходит их прием в сочетании с Е, или нет, не оказывают никакого независимого или аддитивного влияния на состояние костной ткани (Lindsay et al., 1978, 1999), т. е. имеющиеся данные не позволяют утверждать о каком-либо достоверном влиянии Рл или дефектов лютеиновой фазы на процессы утраты костной ткани. И если наблюдается снижение массы костной ткани, взаимосвязанное с такими нарушениями менструального цикла, обусловленными физической нагрузкой, как дефекты лютеиновой фазы или ановуляция, то они, вероятнее всего, являются результатом снижения уровня Е2.

Существуют сообщения о том, что независимо от достоверного свижения уровня Р4 у женщин с дефектами лютеиновой фазы, выполняющих физические нагрузки (отдельно от женщин с ановуляторными циклами), плотность костной ткани поясничных позвонков и бедренной кости сопоставима с таковой у женщин с овуляторными циклами, ведущих малоподвижный образ жизни, что свидетельствует об адекватном поддержании уровня Е2 на протяжении менструального цикла. Снижения плотности костной ткани у женщин с дефектами лютеиновой фазы, ведущих малоподвижный образ жизни, не удалось обнаружить и в процессе изучения их репродуктивного здоровья (Women’s Reproductive Health Study, Waller et al., 1998). При этом следует заметить, что в исследовании Де Суз у спортсменок с дефектами лютеиновой фазы, занимающихся бегом, был обнаружен достоверно более низкий уровень Е2 в фолликулярной фазе (De Souza et al., 1997). Пониженный уровень Е, в ранней фолликулярной фазе (2—5-е сутки) наблюдался даже у женщин с нормальной овуляцией, занимавшихся физическими упражнениями. Существуют также другие сообщения о пониженном уровне в ранней фолликулярной фазе у тренированных бегунов (Winters et al., 1996). Существенно, что эти исследователи выявили также, что у обследованных бегунов с пониженным уровнем Е2 в фолликулярной фазе плотность костной ткани спинных позвонков была понижена по сравнению с лицами контрольной группы, ведущими активный образ жизни. Несмотря па то что эти данные были статистически недостоверны при р < 0, 074, что, вероятно, было результатом неадекватной статистической обработки, не следует пренебрегать их потенциальным физиологическим значением. Ограниченность упомянутых выше исследований состоит в том, что они были одноразовыми и обследованные выборки были недостаточными.

В процессе Мичиганского исследования состояния костной ткани (Michigan Bone Health Study, Sowers et ai., 1998a, 1998b) у 31 женщины с малоподвижным образом жизни, которые были несколько старше участвовавших в предыдущих исследованиях (средний возраст 37 лет), были обнаружены пониженная плотность костной ткани, а также наиболее низкий уровень Е2 в лютеиновой фазе, который определяли по результатам тщательного контроля двух менструальных циклов.

Таким образом, для получения окончательного ответа на важный вопрос о долгосрочных воздействиях дефектов лютеиновой фазы и ановуляции на плотность костной ткани необходимо проследить за состоянием женщин, занимающихся различными видами спорта, на протяжении нескольких лет, фиксируя одновременно характер менструальных циклов и уровень Е,. Вполне возможно, что женщины с ановуляторными циклами могут сталкиваться с более тяжелыми последствиями недостатка эстрогена, взаимосвязанного с этим нарушением менструального цикла, по сравнению с женщинами с овуляторными циклами и дефектами лютеиновой фазы.

⇐ Предыдущая38394041424344454647Следующая ⇒

Поделиться: