Определение чувствительности к антибиотикам

Рис. 2.34. Бронхофиброскоп

Исследование осуществляется под местной анестезией 2, 4% раствором тримекаина, 2–4% раствором лидокаина или 1% раствором дикаина. Вначале путем орошения или смазывания местным анестетиком добиваются анестезии верхних дыхательных путей — ротоглотки и голосовых связок. Через 5 мин вводят бронхофиброскоп через нижний носовой ход или ротовую полость и на вдохе проводят его через голосовую щель. Путем инстилляции анестетиков через бронхоскоп осуществляют анестезию трахеи и крупных бронхов (рис. 2.35).

Рис. 2.35. Cхема проведения бронхофиброскопа в трахею и бронхи

Исследование с помощью бронхофиброскопа включает несколько этапов:

1. Визуальная оценка состояния голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов.

2. Аспирация содержимого бронха с помощью специального бронхофиброскопа. Аспирируют содержимое бронха для последующего бактериологического, цитологического и прочих видов исследования. При небольшом количестве бронхиального секрета вначале инстиллируют в бронх около 20 мл изотонического раствора, а затем аспирируют этот раствор вместе с содержимым бронха, получая так называемые промывные воды бронхов, которые в последующем подвергают бактериологическому и цитологическому исследованию.

3. Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для цитологического и бактериологического исследования бронхоальвеолярного содержимого (рис. 2.36). Для проведения этой процедуры бронхофиброскоп под визуальным контролем подводят к устью субсегментарного бронха и через аспирационный канал бронхофиброскопа вводят в бронх около 50–60 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют в специальный полиэтиленовый стакан жидкость, поступающую из просвета бронха (ЖБАЛ). Введение раствора и аспирацию ЖБАЛ повторяют 2–3 раза. В состав ЖБАЛ входят клеточные, белковые и другие компоненты альвеолярного и (в меньшей степени) бронхиального содержимого. Чтобы уменьшить примесь бронхиального секрета, для бактериологического и цитологического исследования используют не первую, а вторую или третью порцию получаемого ЖБАЛ.

Рис. 2.36. Схема проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа. а — инстилляция в бронх 50-60 мл раствора натрия хлорида; б — аcпирация жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) в полиэтиленовый стакан

4. Биопсия бронхов, которая осуществляется с помощью специальных гибких щипцов (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия), подводимых к интересующему месту через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем. После получения биопсийного материала из него сразу готовят мазки.

5. Чрезбронхиальная (внутрилегочная) биопсия. Биопсийные щипцы вводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх и под рентгенотелевизионным контролем проводят их дальше, например до уровня затенения в легком, но не ближе 1–3 см от висцеральной плевры (рис. 2.37). После этого щипцами захватывают кусочек ткани, из которого готовят препарат для гистологического исследования.

Рис. 2.37. Схема проведения чрезбронхиальной биопсии легочной ткани. Объяснение в тексте

6. Пункционная биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов выполняется с помощью специальной иглы, которую подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к интересующим трахеобронхиальным лимфатическим узлам (рис. 2.38). Кончиком иглы перфорируют стенку бронха и проникают в лимфатический узел, аспирируя его содержимое для последующего цитологического исследования.

Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больного, поэтому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказаний к проведению бронхоскопии, оснащенности бронхоскопического кабинета, в частности, рентгено-телевизионной аппаратурой, и квалификации врача-эндоскописта. Визуальную оценку состояния трахеи и бронхов осуществляют во всех случаях бронхофиброскопии.

Рис. 2.38. Схема проведения пункционной биопсии увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов

Бронхоскопия жестким бронхоскопом проводится обычно под гексеналовым наркозом с использованием мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Трубку жесткого бронхоскопа (рис. 2.39) проводят через ротовую полость по правой боковой поверхности, отодвигают надгортанник кверху и проводят бронхоскоп через голосовую щель в трахею, а затем поочередно в правый и левый главные бронхи.

Бронхоскопия жестким бронхоскопом, будучи несколько менее информативной, чем бронхофиброскопия, позволяет выполнить следующие исследования:

1. Провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева. При этом ограничиваются, как правило, визуальной оценкой состояния слизистой голосовых складок, трахеи и главных бронхов, а также устьев сегментарных бронхов.

2. Осуществить аспирацию содержимого бронхов. Применение специальных изогнутых катетеров, вводимых под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, дает возможность выполнить также аспирационную биопсию сегментарных бронхов.

3. Выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов.

4. Провести пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Основными показаниями для применения жесткого бронхоскопа являются:

1. Массивное легочное кровотечение.

2. Инородное тело.

3. Необходимость проведения бронхоскопии, аспирации ЖБАЛ или биопсии у детей.

В случаях массивного легочного кровотечения использование жесткого бронхоскопа позволяет удалить из бронха большое количество крови и провести ряд лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения (промывание холодным раствором, местное введение адреналина или специального катетера Фогарта и др.). Применение жесткого бронхоскопа предпочтительно также для удаления инородных тел, особенно у детей.

Рис. 2.39. Комплект инструментов жесткого бронхоскопа

Рис. 2.40. Нормальная визуальная картина трахеобронхиального дерева при бронхофиброскопии
Запомните В норме во время спокойного выдоха наблюдается слабо заметное выбухание мембранозной части слизистой в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в исходное положение. При форсированном дыхании или кашле экспираторное выбухание стенки трахеи и главных бронхов увеличивается, однако в норме такое экспираторное сужение просвета не превышает 30%.

Рис. 2.41. Нормальные дыхательные движения мембранозной части стенки трахеи. Схема а — во время вдоха, б — при спокойном выдохе, в — при форсированном выдохе, г — при кашле

При патологических изменениях визуальный осмотр трахеи и бронхов позволяет выявить и оценить:

1. воспалительные изменения слизистой;

2. наличие так называемой трахеобронхиальной дискинезии мембранозной части слизистой трахеи и крупных бронхов;

3. доброкачественные и злокачественные новообразования;

4. различные степени стеноза бронхов;

5. инородные тела трахеи и крупных бронхов (главных, сегментарных, реже субсегментарных);

6. источник легочного кровотечения.

Воспалительные изменения слизистой. К эндоскопическим признакам воспалительных изменений слизистой трахеи и бронхов (рис. 2.42) относят: 1) гиперемию слизистой; 2) ее отечность; 3) отдельные скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета (при катаральном эндобронхите) или обильное гнойное содержимое в просвете бронхов (например при гнойном эндобронхите). Последний признак имеет самостоятельное и очень важное диагностическое значение, так как свидетельствует о нагноительном процессе в легком, хотя и не всегда может быть обусловлен гнойным бронхитом (гной может поступать в просвет бронхов из альвеолярной ткани, абсцесса и т. д.). Такая эндоскопическая картина всегда требует дальнейшего углубленного обследования больных.

Рис. 2.42. Эндоскопические признаки воспаления слизистой бронхов и трахеи. Заметны гиперемия слизистой, ее отечность и скопления слизисто-гнойного секрета в просвете бронхов и трахеи

Трахеобронхиальная дискинезия Основным эндоскопическим признаком трахеобронхиальной дискинезии является значительное увеличение по сравнению с нормой амплитуды дыхательных движений мембранозной части стенки трахеи и главных бронхов и, соответственно, степени их экспираторного сужения.

При дискинезии I степени наблюдается экспираторное сужение трахеи и главных бронхов до 2/3 их просвета при сохранении нормальной (округлой) их конфигурации или некотором уплощении просвета (рис. 2.43).

Для дискинезии II степени характерно полное смыкание во время выдоха задней и передней частей мембранозной стенки и значительное уплощение просвета трахеи и бронхов.

Рис. 2.43. Эндоскопическая картина при трахеобронхиальной дискинезии. а — во время вдоха; б — во время форсированного выдоха (существенное сужение трахеи и бронхов); в — при кашле (полное смыкание мембранозной части)

Трахеобронхиальная дискинезия может развиваться при различных заболеваниях легких, существенно увеличивая сопротивление трахеи и главных бронхов во время форсированного выдоха и усугубляя экспираторную обструкцию дыхательных путей. Следует помнить, что единственным достоверным и в то же время доступным методом, позволяющим выявить трахеобронхиальную дискинезию, является бронхоскопия.

Опухоли. Эндоскопическая картина при доброкачественных и злокачественных новообразованиях легких весьма многообразна и зависит, в первую очередь, от характера роста опухоли. При эндобронхиальном росте в просвете бронха в большинстве случаев хорошо видно разрастание опухолевой ткани с бугристой поверхностью розового, сероватого или багрово-красного цвета (рис. 2.44). При перибронхиальном росте опухоли на слизистой бронха можно обнаружить, как правило, лишь косвенные признаки новообразования: значительное локальное утолщение слизистой, инфильтрацию стенки бронха, неровную, легко кровоточащую поверхность.

Рис. 2.44. Эндоскопическая картина центрального рака легкого с эндобронхиальным ростом опухоли (по В.С. Савельеву с соавт., 1985)

Описанные эндоскопические признаки опухоли, особенно при перибронхиальном ее росте, выявляемые при визуальном осмотре трахеобронхиального дерева, неспецифичны и требуют проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. Поэтому во всех случаях, когда при бронхоскопии возникает малейшее подозрение на неопластический характер патологических изменений в бронхах, обязательна биопсия ткани с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Следует подчеркнуть, что при периферической локализации опухолей, расположенных дистальнее субсегментарных бронхов, визуальный осмотр трахеобронхиального дерева при бронхоскопии малоинформативен. В этих случаях необходимо использовать другие методики получения материала из дистально расположенных отделов легких для гистологического и цитологического исследования, например промывные воды субсегментарного бронха или жидкость бронхо-альвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Однако для того, чтобы эти методики получения материала при бронхоскопии оказались наиболее эффективны, врач-эндоскопист должен быть хорошо ориентирован в клинико-рентгенологической картине заболевания и предполагаемой локализации и характере патологического процесса в легких. Отсюда понятна роль совместного детального предварительного обсуждения наиболее оптимального протокола бронхоскопического исследования тремя заинтересованными сторонами: лечащим врачом, врачом-рентгенологом и врачом-эндоскопистом. Особенно важно такое обсуждение при подозрении на наличие у больного злокачественного новообразования в легком.

Стенозы бронхов. Бронхоскопия позволяет выявить различные степени стеноза бронхов. Для I степени стеноза характерно сужение просвета бронха на 1/3, для II степени — до 2/3, для III степени — более чем на 2/3. Стеноз бронхов чаще всего может быть обусловлен:

1. эндобронхиальным и даже перибронхиальным ростом опухоли;

2. активным туберкулезом бронхов;

3. рубцовыми изменениями;

4. внешним (компрессионным) сдавлением бронха увеличенными парабронхиальными или медиастинальными лимфатическими узлами при лимфогранулематозе, туберкулезном бронхоадените, саркоидозе или аневризматическим расширением аорты и т. д.

Запомните Неспецифический воспалительный процесс в бронхах, как правило, не приводит к сколько-нибудь значительному и стойкому их сужению. Поэтому практически во всех случаях органического сужения бронха необходимы дополнительные исследования: 1) прямая биопсия стенки бронха в месте его стеноза, 2) цитологическое и бактериологическое исследование промывных вод бронха и, при необходимости, 3) пункционная биопсия парабронхиальных лимфатических узлов.

Инородные тела бронхов. Бронхоскопия позволяет выявить также инородные тела трахеи и крупных бронхов (главных, сегментарных, реже субсегментарных). При высокой квалификации врача-эндоскописта эта задача обычно не представляет большой трудности. Однако следует помнить, что бронхоскопическая диагностика инородных тел, аспирированных более 1–2 месяцев назад, осложняется тем, что в месте их расположения быстро развивается гнойный воспалительный процесс, а разрастание грануляционной ткани и гнойный секрет часто прикрывают инородное тело. В этих случаях необходима тщательная аспирация гнойного секрета и учет клинических и анамнестических данных.

В некоторых случаях в просвете долевого или сегментарного бронха при бронхоскопии можно обнаружить известковые камни (бронхиолиты).Чаще всего они представляют собой проникшие в просвет бронхов путем пенетрации известковые петрификаты из трахеобронхиальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Появление бронхиолитов в просвете бронхов ведет к развитию бурной воспалительной реакции и затем к рубцовым изменениям, вследствие чего наступает сужение (стеноз) просвета бронхов.

Легочные кровотечения. Бронхоскопия может быть использована для выявления источника легочного кровотечения. Как известно, наиболее частыми причинами этого осложнения являются распадающийся рак легкого, туберкулез и бронхоэктазы. При бронхоскопии вначале ориентировочно определяют интенсивность легочного кровотечения. При небольшой кровопотере (менее 50 мл в сутки) на стенке бронхов обычно обнаруживают небольшие кровянистые наслоения или примеси крови в слизисто-гнойном содержимом бронха (рис. 2.45, а). При умеренном легочном кровотечении (до 200 мл в сутки) кровь заполняет долевой или сегментарный бронх (рис. 2.45, б), а при массивном кровотечении (более 300 мл в сутки) — два и более долевых бронха (2.45, в).

Рис. 2.45. Схема эндоскопической картины при легочном кровотечении. а — небольшая кровопотеря (заметны кровянистые наслоения на стенке долевого бронха), б — умеренная кровопотеря (кровь заполняет долевой бронх), в — массивное легочное кровотечение (кровь заполняет два долевых бронха)

Запомните При массивном кровотечении бронхоскопию лучше выполнять под наркозом, жестким бронхоскопом, позволяющим осуществить временную тампонаду бронха и остановить возобновившееся кровотечение.

Поскольку чаще всего источник легочного кровотечения располагается дистальнее субсегментарных ветвей бронхов, при бронхоскопии необходим тщательный осмотр всех разветвлений сегментарных бронхов для того, чтобы выявить возможное поступление крови из одного из них. Предварительный анализ рентгенологических данных (например, признаков сегментарного или долевого затемнения легкого) дает возможность оптимизировать эндоскопический поиск источника кровотечения при бронхоскопии.

Запомните Важнейшим признаком злокачественности в эпителиальных клетках является любая полиморфная атипия этих клеток (полиморфизм формы, размеров, контуров клеток, их ядрышек, глыбок хроматина, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и др.).

Достоверная диагностика опухолей с использованием цитологического метода исследования биопсийного материала возможна, как правило, при высокодифференцированных вариантах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороговением, высокодифференцированная аденокарцинома), а также при мелкоклеточном раке. Менее достоверный (иногда предположительный) диагноз опухоли можно поставить при малодифференцированных вариантах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак без ороговения, аденокарцинома умеренной и низкой дифференцировки), а также при недифференцированном крупноклеточном раке. Поэтому результаты цитологического исследования необходимо оценивать только в комплексе с другими, клинико-рентгенологическими, лабораторными и инструментальными данными.