Фазы течения раневого процесса. Виды заживления ран.

В течении раневого процесса выделяют следующие фазы (стадии) развития:

I - фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза - очищения раны от некротических тканей - Непосредственно после травмы развивается спазм сосудов, который уже через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием травматического отё ка тканей. Под дей ствием ацидоза, биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов) отё к тканей быстро нарастает. Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как жидкая часть, так и форменные элементы крови. В первые 2-3 сут в экссудате преобладают ней трофильные лей коциты, позднее появляются лимфоциты и макрофаги.

Лей коциты уже в течение первых суток формируют вокруг зоны некроза и зоны расположения микробов лей коцитарный вал. Это как бы отграничивающая (демаркационная) зона. НФ фагоцитируют микробов, некротизированную ткань.

В очищении раны от некротизированных тканей играет роль и внеклеточный протеолиз за счё т протеолитических ферментов лей коцитов, высвобождающихся при их гибели, и ферментов, проникающих из крови и окружающих тканей. Лей коциты по мере выполнения фагоцитоза и протеолиза погибают, образующий ся гной представляет собой погибшие лей коциты. МФ содержат мощный набор лизосомальных ферментов (протеаз), рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфатаз и других, которые играют важную роль в реакции фагоцитоза и внеклеточного некролиза.

II - фаза пролиферации - образование и созревание грануляционной ткани - начинается на 2-3-й день после ранения. Чё тких границ перехода между I и II фазами нет: продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, и в это же время начинается развитие грануляционной ткани. В начавшей ся пролиферации основное значение имеют эндотелий капилляров и фибробласты. Образование грануляций начинается в дне раны.

Новые кровеносные сосуды могут образовываться путё м почкования старых сосудов, а также непосредственно в ткани без связи с предшествующими сосудами (среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки приобретают признаки эндотелия). Образованные каппиляры изгибаются в зоне пролиферации и образуют вид зерен (грануляционная ткань)

Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит большое количество фибробластов, число которых прогрессирующе увеличивается, и они быстро становятся основными клетками грануляционной ткани.

Фибробласты - образуют коллагеновые волокона, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца, и синтезируют мукополисахариды (гиалуроновоую кислоту, глюкозамин, хондроитинсерную кислоту и др)

Гран ткань участвует в репаративном процессе, а также выполняет защитную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов.Гран тк обладает способностью очищения раны - расплавления нежизнеспособных тканей, что связано с функционированием лей коцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов

По характеру грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции - ярко-красного или розового цвета, зернистые, сочные, плотные, устой чивы к травмированию при перевязке. Патологически изменё нные грануляции - серые, тусклые, бледные, рыхлые, водянистые, легко кровоточат при дотрагивании.

Эта фаза раневого процесса заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон, формированием плотной грануляционной ткани.

III - фаза заживления - созревание рубцовой ткани и эпителизация раны - начинается через 2- 4 нед. К этому периоду уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество клеток - фибробластов, макрофагов, тучных клеток. В клетках уменьшается содержание пластических (РНК, ДНК) материалов, снижается активность кислых фосфатаз. Идё т процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующей ся рубцовой ткани.

Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации раневой поверхности. Степень и скорость эпителизации определяются процессом образования грануляций. В случае нарушения синхронности возможно избыточное образование рубцовой ткани (когда процесс образования грануляций и созревание рубца опережают процесс эпителизации), это приводит к образованию избыточных, выступающих над кожей келоидных рубцов. И наоборот, если эпителизация начинается раньше заполнения раны грануляциями, формируются деформированные втянутые рубцы.

Новообразованный эпителиальный покров не содержит, в отличие от здоровой кожи, сальных и потовых желё з, в нё м отсутствуют волосяные луковицы.

Восстановление иннервации в области раневого дефекта происходит медленно: в краях раны регенерация нервных волокон начинается через 2-3 нед, а к 6-7-му месяцу волокна определяются в рубце.

 

Продолжительность заживления зависит от ряда моментов - таких, как размеры раны (чем больше рана, тем длительнее заживление), степень повреждения окружающих тканей (раны ушибленные, размозжё нные, рваные заживают медленнее), количество некротизированных тканей, количество, вид и вирулентность попавших в рану микроорганизмов, состояние организма человека, возраст пострадавших (у молодых процессы заживления ран идут быстрее, чем у престарелых). На процесс заживления влияют также сопоставление и сближение краё в и стенок раны: ушивание раны приводит к более быстрому её заживлению с образованием небольших рубцов.

Выделяют следующие виды заживление ран:

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) происходит при линей ных ранах, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом (например, резаные раны) или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стенки раны склеиваются, слипаются между собой за счё т тонкой фибринной плё нки. Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы, что и течение раневого процесса: воспаление, пролиферация и образование соединительной ткани, эпителизация. Отпочковывающий ся эндотелий капилляров стенок раны и фибробласты проходят через фибринную склей ку на противоположную сторону (как бы прошивая грануляции, заполняющие небольшие полости между стенками), подвергаются организации с образованием коллагеновых, эластических волокон, происходит формирование тонкого линей ного рубца с быстрой эпителизацией по линии соединения краё в раны.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundum intentionem) происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются, отстоят друг от друга на то или иное расстояние (более 10 мм). Склеивание краё в и стенок раны в таких случаях невозможно. Заживление таких ран проходит те же фазы, но в этих случаях наблюдается выраженное гной ное воспаление, некротизированные ткани подвергаются некролизу. После очищения раны наступает процесс заполнения дефекта тканей грануляциями с последующим формированием коллагеновых, эластических волокон и образованием рубца

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи (ссадинах, потё ртостях, ожогах), когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированных тканей. Образовавший ся струп выполняет защитную функцию - под ним идё т процесс заполнения дефекта тканей за счё т образования грануляционной ткани, а с краё в раны надвигается на молодую соединительную ткань регенерирующий эпидермис до полного её закрытия. После этого струп отпадает.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: