Классификация астматического статуса

Патогенетические варианты:

1. Медленно развивающийся астматический статус.

2. Анафилактический астматический статус.

3. Анафилактоидный астматический статус.

Стадии:

Ø Первая - относительной компенсации.

Ø Вторая - декомпенсации или «немого легкого».

Ø Третья – гипоксическая, гиперкапническая кома.

I СТАДИЯ - ОТНОСИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

Основные клинические симптомы

1. Частое возникновение в течение дня длительных, не купируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается.

2. Приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

3. Вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

4. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы.

5. Выраженный цианоз и бледность кожи и видимых слизистых оболочек.

6. При перкуссии легких - коробочный звук (эмфизема легких), аускультативно - «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних - жесткое с умеренным количеством сухих хрипов.

7. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия до 120 в минуту, аритмии, боли в области сердца, артериальное давление нормальное или повышено, как проявление правожелудочковой недостаточности - набухание шейных вен и увеличение печени.

8. Признаки нарушения функции центральной нервной системы - раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови: полицитемия.

2. Биохимический анализ крови: повышение уровня 1- иммуноглобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.

3. Изучение газового состава крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60-70 мм рт.ст.) и нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.).

Инструментальные исследования. ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо.

II СТАДИЯ - ДЕКОМПЕНСАЦИИ ИЛИ «НЕМОГО ЛЕГКОГО»

Основные клинические симптомы:

1. Крайне тяжелое состояние больных.

2. Резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух.

3. Положение вынужденное, ортопноэ.

4. Шейные вены набухшие.

5. Кожные покровы бледно-серые, влажные.

6. Периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием.

7. При аускультации легких - над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов.

8. Сердечно-сосудистая система - пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

Лабораторные данные

1. Общий и биохимический анализы крови: данные те же, что и при I стадии.

2. Исследование газового состава крови - выраженная артериальная гипоксемия (РаО250-60 мм рт.ст.) и гиперкапния (РаСО2 50-70 и более мм рт.ст.).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия - респираторный ацидоз.

Инструментальные данные

ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.

III СТАДИЯ - ГИПОКСИЧЕСКАЯ, ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ КОМА

Основные клинические симптомы:

1. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги.

2. Разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот.

3. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса).

4. При аускультации легких: отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление.

5. Сердечно-сосудистая система: пульс нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

Лабораторные данные

1. Общий и биохимический анализы крови: данные те же, что в I стадии. Значительное увеличение гематокрита.

2. Исследование газового состава крови - тяжелая артериальная гипоксемия (РаО2 40-55 мм рт.ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО2 80-90 мм рт.ст.).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия - метаболический ацидоз.

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Причины

Развивается после приема ацетилсалициловой кислоты, анальгина, пирамидона, нестероидных противовоспалительных средств (у лиц с астматической триадой), введения сывороток и вакцин. Наиболее опасен ингаляционный путь поступления аллергена. В этих случаях астматического статуса по клинике напоминает анафилактический шок. Такой вариант встречается при ингаляциях протеолитических ферментов, антибиотиков, проведении аллергологических диагностических проб провокационных ингаляционных с антигенами.

Клиника

Характеризуется внезапным началом с резко выраженными проявлениями со стороны всех органов и систем. У больных бронхиальной астмой ведущим и начальным синдромом является удушье. Общая клиническая картина крайне тяжелая. Начальная гиперемия кожных покровов быстро сменяется разлитым диффузным цианозом. В акте дыхания активно участвуют мышцы плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Вначале может наблюдаться артериальная гипертензия, в дальнейшем сменяющаяся прогрессирующим падением артериального давления. Перед потерей сознания в клинической картине может доминировать выраженное беспокойство. Гиперкапнической коме предшествуют эпилептиформный судорожный синдром, непроизвольное мочеиспускание. Продолжительность дыхания и сердечно-сосудистой деятельности в коматозном состоянии очень коротка, и при отсутствии своевременной и адекватной реанимации больные погибают.

Таблица 1. Оценка тяжести обострения БА

Параметры	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе Может лежать	При разговоре Предпочитает сидеть	В покое Сидят наклонясь вперед
Речь (разговор)	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствова-ния	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто > 30 в 1 мин.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключич-ных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в мин)	< 100	100-120	> 120	Брадикардия
ПСВ после приема бронходила-татора	> 80% от должного	60-80%	< 60% или эффект длится менее 2 час.
РаО2 (при дыхании воздухом) и/или РаСО2	Нормальное Анализ обычно не нужен < 45мм рт ст	> 60 мм рт. ст.     < 45мм рт ст	< 60 мм рт. ст. возможен цианоз > 45мм рт ст возможна ДН
Сатурация (SаО2) при дыхании кислородом	> 95%	91-95%	< 90%

Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА

Ступень 1 : применение препаратов неотложной помощи по потребности. Для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤ 2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие контролируемой БА. В межприступный период отсутствуют проявления заболевания и ночные пробуждения, а функция легких в пределах нормы.

В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности.

Препараты неотложной помощи на ступени 1:

- ингаляционные β ₂-агонисты быстрого действия;

- альтернативные - ингаляционные антихолинергические, пероральные β ₂-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия (эффект наступает медленнее)

Развитие бронхоспазма при физической нагрузке указывает на отсутствие адекватного контроля над БА, что требует увеличения объема поддерживающей терапии:

- ингаляционные β ₂-агонисты быстрого действия перед физической нагрузкой или после нагрузки – для купирования появившихся симптомов;

- альтернативные - антилейкотриеновые препараты или кромоны.

Ступень 2: препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания:

- ИГКС в низкой дозе;

- альтернативные: антилейкотриеновые препараты (у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты, или у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом);

- теофиллин замедленного высвобождения (не рекомендуются для стандартного применения);

- кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия)

Ступень 3: препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания:

- низкие дозы ИГКС + ингаляционный β ₂-агонист длительного действия. Если контроль над БА не был достигнут через 3–4 мес. терапии в данном режиме, требуется увеличение дозы; ингаляции симбикорта как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи;

- увеличение ИГКС до средних доз (ДАИ с применением спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения орофарингеальных побочных действий и уменьшения системной абсорбции препарата);

- ИГКС в низкой дозе + антилейкотриеновый препарат (или низкие дозы теофиллина замедленного высвобождения).

Ступень 4: препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания (выбор препаратов зависитот предшествующих назначений на ступенях 2 и 3).

- ИГКС в средней или высокой дозе + ингаляционный β ₂-агонист длительного действия;

- применение высоких доз (в качестве пробной терапии длительностью 3–6 мес, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и β ₂-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения). Длительное применение высоких доз ИГКС сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов. При назначении средних или высоких доз ИГКС необходимо назначать 2 р/сут. При применении будесонида эффективность терапии можно увеличить путем увеличения кратности назначения (4 р/сут.);

- добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС (увеличивает эффект терапии, но обычно меньше, чем добавление β ₂-агониста длительного действия);

- добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ИГКС в средних и низких дозах и β ₂-агонисту длительного действия.

Ступень 5: препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания:

- добавлениеперорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии - увеличивается эффект лечения, но возникают тяжелые нежелательные явления. Только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострениях.

- применение антител к иммуноглобулину E (anti-IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии, включающими высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС.

 

Уровень контроля над БА должен оцениваться врачом и самим пациентом через регулярные промежутки времени. Частота визитов к врачу и оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести заболевания у конкретного пациента, а также от обученности пациента мерам самоконтроля и убежденности его в важности своих действий для поддержания контроля над БА. Обычно пациенты посещают врача через 1–3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения - визит через 2 нед–1 мес.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: