Лабораторные методы исследования.

Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии целесообразно лишь в оптимальные сроки после начала развития реакции:

- Для определения уровня сывороточной триптазы забор крови должен проводиться через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов анафилаксии максимум до 6 часов после развития реакции.

- Для определения уровня сывороточного гистамина забор крови должен осуществляется в течение 15-60 минут после возникновения первых симптомов анафилактической реакции.

Увеличение уровня концентрации гистамина и триптазы наиболее типично при развитии анафилаксии на фоне парентерального введения аллергена (введение ЛС, инсектная аллергия).

Данные методы мало информативны в случае пищевой анафилаксии.

Нормальные уровни гистамина и триптазы, определяемые в оптимальные сроки, не исключают диагноза анафилаксии.

Через 1, 5-2 месяца, после перенесенного эпизода анафилаксии, показано обследование у врача аллерголога-иммунолога для определения возможной причины анафилактической реакции.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз анафилаксии проводится с заболеваниями, для которых характерны схожие симптомы со стороны различных органов и систем: острый бронхоспазм у больных бронхиальной астмой, другие виды шоков (кардиогенный, гиповолемический, бактериальный и др.), инсульт, обострение хронической крапивницы или развитие острой, ТЭЛА, карциноидный синдром, феохромоцитома и пр.

3. Показания к консультации других специалистов для дифференциальной диагностики и при развитии осложнений анафилаксии:

- кардиолога;

- невролога;

- отоларинголога;

- офтальмолога;

- эндокринолога;

- гастроэнтеролога;

- нефролога;

- гепатолога;

- гематолога и др.

Лечение.

При лечении анафилаксии скорость оказания помощи является критическим фактором (А).

Препарат выбора - раствор эпинефрина (адреналин гидрохлорид) 0, 1%, все остальные ЛС и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

Чем короче период до развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала поступления в организм аллергена, тем не благоприятней прогноз и летальность достигает 90%. Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при анафилаксии.

Начинать выполнять пункты 1, 2, 3, 4, 5 - одномоментно!

Последовательность экстренных мероприятий по купированию анафилаксии:

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС, ужаления перепочатокрылых.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. Максимально быстро ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра эпинефрин (адреналина гидрохлорид) в дозе 0, 01 мг/кг в концентрации 1 мг/мл (разведение 1: 1.000), максимальная доза 0, 5 мг для взрослых и 0, 3 мг для детей. При внутримышечном введении эпинефрина препарат действует быстрее, чем при подкожном его введении. При необходимости введение эпинефрина (адреналина гидрохлорид) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинув нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть съёмные зубные протезы, их необходимо удалить.

Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение, сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечить внутривенный доступ. По показаниям вводить 1-2 литра 0, 9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка - 10 мл/кг). Если реакция развилась на внутривенное введение препарата, постарайтесь не потерять венозный доступ для введения растворов и эпинефрина.

7. Возможно применение системных ГКС в начальной дозе: преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, бетаметазон 8-32 мг в/в капельно, гидрокортизон в/м взрослым 100-150мг каждые 4 часа, максимально 1000 -1500мг/сутки, детям 1-мг/кг -суточная доза 6-9мг/кг и др.;

для детей: преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон 20-125 мкг/кг или 0, 6-3, 75 мг/мл Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально.

8. Будьте готовы до приезда скорой помощи или прибытия реанимационной бригады к проведению сердечно-легочной реанимации.

• Взрослым необходимо проводить компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям - 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки - 2: 30.

• Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания, необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности - вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами).

• После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям). Кислород должен поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии монитора для измерения АД, подсчет пульса вручную каждые 2-5 минут. По возможности контроль уровня оксигенации.

При развитии анафилаксии или АШ необходимо как можно быстрей транспортировать больного в стационар, если больной уже находится в стационаре, то в отделение реанимации.

Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, не купируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.

Данные по силе рекомендаций мероприятий необходимых в лечении анафилаксии представлены в таблице 5.

Таблица 5. Экстренная терапия анафилаксии. Рекомендации:   Первая линия мероприятий: Препаратом первой линии в лечении анафилаксии является эпинефрин (адреналин). Своевременное введение адреналина оказывает решающее действие в купировании симптомов анафилаксии и спасении жизни пациента.   Введение эпинефрина (адреналина) осуществляется в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра.   При необходимости повторного введения эпинефрина (адреналина) интервал между инъекциями должен составлять не менее 5 минут.   При неэффективности 2-х и более доз в/м инъекций эпинефрина (адреналина), возможно его в/в введение под медицинским наблюдением и мониторингом сердечно-сосудистой системы в условиях отделения интенсивной терапии.   Возможность раннего введения эпинефрина (адреналина) (при развитии аллергической реакции близкой к анафилактической) может рассматриваться индивидуально.   Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм, если возможно.   Вторая линия мероприятий: Одномоментно вызвать реанимационную бригаду и оценить состояние пациента.   Расположение пациента должно быть лежа на спине, в случае нестабильности артериального давления с приподнятыми нижними конечностями.   Всем пациентам с анафилаксией необходимо обеспечить поступление кислорода через маску.   При нестабильности АД возможно проведение инфузионной терапии (кристаллоиды 20 мл/кг).   Системные ГКС могут быть использованы для профилактики поздних реакций анафилаксии (поздних респираторных симптомов, рецидива гипотонии). Возможно применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов через небулайзер для облегчения симптомов обструкции верхних дыхательных путей   Применение ингаляционно р2-агонистов короткого действия возможно в качестве дополнительной меры для купирования брохообструкции.   Третья линия мероприятий: Пероральное использование блокаторов Н1(Н2)-гистаминовых рецепторов у пациентов возможно при купировании симптомов со стороны кожи и/или слизистой.   Мониторинг: Длительность наблюдения и мониторинг за состоянием пациента с анафилаксией, протекающей с респираторными симптомами составляет 6­12 часов, в случае наличия симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы 24 часа и более.   Пациенту после перенесенной анафилактической реакции при выписке из стационара должен быть выписан рецепт на адреналин.   Пациенты после перенесенной анафилактической реакции должны быть проинформированы в отношении данного диагноза и направлены на консультацию и обследование к врачу аллергологу-иммунологу. Пациент должен всегда иметь при себе паспорт больного с аллергическим заболеванием с указанием причинно-значимых аллергенов, знать четкий алгоритм действий при подозрении на анафилаксию, всегда иметь возможность доступа к раствору эпинефрина (адреналина) и знать правила его введения.

Важно:

1. Нельзя назначать ЛС, ставшее причиной развития анафилаксии, комбинированные средства, содержащие данный лекарственный препарат, и препараты с перекрестно- реагирующими свойствами.

2. Нельзя использовать ЛС, содержащие пыльцу растений, у больных с подтверждённой сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.

3. Нельзя употреблять пищевой продукт, содержащий аллерген (в том числе в следовых количествах), ставший причиной развития анафилаксии.

4. Нельзя начинать лечение анафилаксии с второстепенных препаратов (Р2-агонисты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, системных ГКС), которые могут быть эффективны только после инъекции адреналина.

5. При развитии анафилактической реакции нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: