Алгоритм дифференциальной диагностики

Основу составляют симптомы, выявляемые при осмотре, осуществляемой в три этапа. Первый этап - визуального осмотра, включает оценку размера зрачка, уровень изменения сознания, цвет и влажность кожных покровов и слизистых. Второй этап - аускультативно-пальпаторного осмотра – включающий определение частоты сердечных сокращений, пульса, частоту дыхания, аускультацию легких, пальпаторное исследование органов брюшной полости, головы. Третий этап инструментальных исследований – включающих измерение артериального давления, термометрию, а также сбор дополнительных сведений.

Именно три симптома визуальной оценки состояния больного – размер зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых - являются отправной точкой для предлагаемой системы диагностики. По ширине зрачка можно разделить отравления на три условные группы – группу сужения зрачка «Миоза», расширения «Мидриаза» и без четкого изменения диаметра зрачка – условной нормы «N?». Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

В процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений информативность предлагаемых клинических критериев (в частности диаметр зрачка) могут изменяться.

Оценив состояния зрачка и продолжая диагностику, определяется уровень состояния сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог – как предвестникам возможных коматозных состояний, характеру дыхания (частота, ритм, глубина).

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и для дифференцирования от патологии нетоксического характера, определяется наличие или отсутствие сухости слизистых, и кожных покровов (сморщенная коже, сниженный тургор и т.д.).

Выявленный комплекс симптомов (три основных – оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, дыхания, а также - наличие судорог), позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы:

- миоз с угнетением сознания (табл. 1) - опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины;

- мидриаз с возбуждением (табл. 2)– кокаин, каннабис, амфетамин и его производные,

ЛСД, грибы галлюциногены;

- без четкого изменения диаметра зрачка возбуждением– фенциклидин (табл. 3).

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому представленным в таблице 4.

Помимо дифференциальной диагностики внутри самой группы наркотиков и психодислептиков, необходимо помнить, что под видом этих отравлений могут иметь место другие заболевания, в частности, инфекционные, соматические, психические и др., черепно-мозговая травма, а также отравления наркотиками у пациента, страдающего каким-либо из перечисленных выше заболеваний.

4.2 Химико-токсикологическая лабораторная диагностика.

Обязательным этапом диагностики острых отравлений психоактивными веществами (ПАВ) является качественное -метод тонкослойной хроматографии (ТСХ) , метод иммунохроматографии (ИХА) – тестовые полоски и количественное - газо-жидкостная хроматография (ГЖХ), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), газовая хроматография-масспектрометрия (ГХ-МС), иммуноферментный анализ (ИФА) обнаружение психоактивного вещества в биосредах больного (моча, кровь).

Выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых проводится это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1. определение факта употребления наркотика или психодислептика, 2. идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента, 3. количественное определение конкретного вещества. В первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования, либо ТСХ. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого ПАВ в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом, чаще всего – ГХ-МС или ВЭЖХ.

При исследовании на наркотики следует учитывать некоторые особенности метаболизма этих веществ. Токсические концентрации морфина в крови составляют 0,1-0,8 мкг/мл, однако, в связи с учетом особенностей метаболизма наркотиков опийной группы, далеко не всегда не удается определить их концентрацию в крови. Следует отметить, что при содержании свободного морфина в моче менее 10 мкг/мл выявить его наличие в крови невозможно.

Наряду с наркотиками определяют их метаболиты и другие вещества. Так, введенный внутривенно героин, составляющий около 60% всех отравлений наркотиками, быстро метаболизируется в организме в течение 3-9 минут, а при исследовании обнаруживаются его метаболиты: 6- или 3-моноацетилморфин (МАМ), морфин, а также кодеин, иногда норморфин, причем по соотношению концентраций МАМ и морфина можно предположительно судить об экспозиции яда в организме. При героиновой интоксикации общая концентрация морфина в плазме позволяет получить лучшую корреляцию с клиническим состоянием пациента, чем уровень свободного морфина в плазме.

 

 

Таблица 1. Дифференциальная диагностика отравлений опиатами по признаку:     МИОЗ с угнетением сознания

ПАВ Симптоматика	Опиаты	Этанол	Барбитураты	Бензодиазепины
Зрачок	Миоз (даже при сохраненном сознании)	Миоз, характерна «игра зрачков»	Миоз	Миоз
Уровень сознания	Сонливость, сопор, кома	Возбуждение сменяется угнетением вплоть до комы	Сопор, кома	Сопор, кома
Кожные покровы и слизистые	Бледные, влажные, липкие	Гиперемия сменяется бледностью с обильным потом; гиперсаливация	«Токсический дерматомиозит или барбитуровые пролежни» - пузыри в месте сдавления мягких тканей	Нормальной сухости
Мышечный тонус	Нормальный, возможны судороги	Возможен гипертонус	Миорелаксация	Миорелаксация
ЧСС и пульс	Тахикардия с переходом в брадикардию	Тахикардия сменяется брадикардией	Не изменена	Не изменена
АД	Гипотония	Гипертензия сменяется гипотензией	Гипотония	Гипотония
Дыхание	Угнетено, вплоть до апноэ	Тахипноэ, возможно брадипноэ при глубокой коме	Угнетено при глубокой коме	Изменение не типично, но может быть угнетение при глубокой коме
Отек легких	Возможен не кардиальный	Нет	Нет	Нет
Бронхорея	Нет	Может отмечаться	Может отмечаться	Нет
Температура тела	Понижена	Может быть понижена при глубокой коме	Может быть понижена при глубокой коме	Не изменена
Диспепсия	Рвота	Рвота нередко	Не характерна	Не характерна
Эксикоз	Нет	Нет	Нет	Нет

 

Исследования на наличие каннабиноидов проводят методами ТСХ, газовой и жидкостной хроматографии и иммунными методами. Иммунные методы основаны на определении в основном, ТГК-кислоты, ее глюкуронидов, а также в сумме всех веществ со структурой тетрагидроканнабинола. ИХА тест-полоски являются предварительным качественным методом, имеющим отрицательное аналитическое значение. Тест-полоски имеют установленный предел обнаружения 50 нг/мл. Возможны ложные результаты, доля которых возрастает при острых отравлениях другими препаратами, на фоне хронического табакокурения. Поэтому результат должен быть подтвержден альтернативным аналитическим методом (одним из хроматографических).

Иммуноферментными методами также определятся сумма каннабиноидов. Метод количественный в пределах концентраций 0 – 135 нг/мл, значимый предел определения 13 нг/мл.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика отравлений по признаку– «МИДРИАЗ»

Симптомы	Кокаин	Экстази (МДМА)	Амфетамин (АМФ)	Гашиш	ЛСД	Грибы галлюциногены
Зрачок	Мидриаз	Мидриаз	Мидриаз	Мидриаз	Мидриаз	Мидриаз
Уровень сознания	Возбуждение слуховые галлюцинации, возможен бред	Возбуждение, паника, бред	Возбуждение, психозы	Возбуждение; возможны галлюцинации; бред	Возбуждение; паника; галлюцинации, бред	Зрительные и слуховые галлюцинации
Кожные покровы и слизистые	Потливость, бледность, следы расчесов, кокаиновые клопы»	Потливость	Обычные	Сухие, инъецированные сосуды склер	Потливость	Потливость; гиперсаливация
Судороги	Нет	Сведение челюстей, судороги на фоне гипертермии	Нет	Сведение мышц	Нет	Нет
ЧСС и пульс	Тахикардия	Тахикардия	Тахикардия	Тахикардия	Тахикардия	Брадикардия переходит в тахикардию
АД	Гипертония	Не изменено	Гипертония, затем гипотония	Гипертензия	Гипертензия	Гипертензия
Дыхание	Кокаиновый насморк	Не изменено	Учащение дыхания	Не изменено	Не изменено	Не изменено
Бронхорея	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет
Температура	Гипертермия	Гипертермия	Гипертермия	Не изменена	Лихорадка	Лихорадка
Боль в животе	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Есть
Диспепсич. расстройства	Нет	Нет	Тошнота, рвота – не постоянный признак	Может быть, при первых опытах курения	Тошнота	Тошнота, рвота, диарея
Эксикоз	Нет	Есть	Нет	Нет	Нет	Есть
Зрение	Не изменено	Не изменено	Не изменено	Не изменено	Не изменено	Диплопия

Таблица 3. Дифференциальная диагностика отравлений – «Без четкого

изменения диаметра зрачка»

ПАВ Симптоматика	Фенциклидин (РСР)
Зрачок	Чаще мидриаз
Уровень сознания	Дезориентация; галлюцинация; бред
Кожные покровы и слизистые	Потливость, гиперсаливация
Судороги	нет
ЧСС и пульс	Тахикардия
АД	Гипертония
Дыхание	Не изменено
Отек легких	Нет
Бронхорея	Нет
Температура тела	Лихорадка
Боль в животе	Нет
Диспепсия	Нет
Эксикоз	Нет
Зрение	Нистагм; диплопия

Каннабиноиды обнаруживают в моче в среднем в течение 1-2 суток и максимум 7 суток после выкуривания 1 дозы - «косяка» с марихуаной. Каждый дополнительный «косяк» удлиняет период их выявления на 1-2 суток. Метаболит ТГК­­-СООН присутствует в крови в течение нескольких часов после курения марихуаны, однако в это время ее психоактивный эффект уже не ощущается.

При подозрении на острое отравление курительными смесями, можно использовать ИХА экспресс-тесты, при этом отсутствие положительных результатов на другие наркотические или ПАВ, косвенно могут свидетельствовать об отравлении курительными смесями.

Необходимо отметить, что традиционными экспресс-тестами эти вещества не определяется. Также на данный момент не существует методик ХТИ (химико-токсикологических исследований), позволяющих выделить эти вещества (аминоалкилиндол) из биосред человека, хотя наиболее адекватными этой задаче следует считать методы ГХ-МС, тандемную массспектрометрию.

Определение мескалина, псилоцина и псилоцибина в биожидкостях проводится методами ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС.

Для подтверждения наличия в моче ЛСД можно использовать ГХ-МС, выявляющиую уровень этого вещества до 5 нг/мл. Инструментальный метод тонкослойной хроматографии высокого разрешения может обнаружить ЛСД в концентрациях ниже 15 нг/мл. Радиоиммуноанализ позволяет выявить ЛСД в моче через 3 суток после употребления с чувствительностью 0,15 нг/мл. Чуствительность ВЭЖХ для сыворотки крови составляет 1,25 нг/мл, а для мочи – 2,95 нг/мл. Для радиоиммунологического анализа на ЛСД пробы можно хранить замороженными для проведения исследования в удобное время.

Исследование уровня этилового алкоголя в крови и в моче является обязательным, поскольку входит в состав протокола освидетельствования не предмет алкогольного и наркотического опьянения. Помимо этого, выявление наличия этилового алкоголя имеет клиническое значение, с точки зрения дифференциальной диагностики состояния опьянения от прочих заболевания ЦНС, а также в связи с его потенцированием наркотического действия опиатов. Определение этилового алкоголя в крови и моче проводится 2 раза с промежутком 1 час с целью подтверждения результата первого исследования.

Исследование крови и мочи на этиловый алкоголь проводится методом ГЖХ, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования. Кровь в количестве 15 мл забирается самотеком в шприц, помещается в 2 флакона объемами 10 и 5 мл, содержащие 3-5 капель раствора гепарина на каждые 10 мл крови, и плотно закрываются крышками или в тех же объемах с использованием вакуумных пробирок. Моча в количестве не менее 5 мл также отбирается во флакон и плотно закрывается пробкой.

Определение этилового алкоголя в крови и моче проводится в соответствии с приказами МЗ РФ №308 от 14.07.2003, №399 от 12.08.03 о порядке медицинского освидетельствования для установления состояния опьянения, Минздравсоцразвития №1 от 10. 01.2006 «О внесении изменений в приказ №308», №40 от 27.01.2006 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсичных веществ». 

Требования к проведению обнаружения токсичных веществ в моче

 Помимо клинического (диагностического) назначения это имеет значение как подтверждение факта употребления наркотического или одурманивающего вещества, алкоголя. В связи с этим, отбор мочи производится в условиях, исключающих возможность замены и фальсификации биологического объекта. Моча в количестве до 100 мл, но не менее 30 мл отбирается в стеклянный или пластиковый сосуд с широким горлом объемом до 200 мл и закрывается крышкой. В первые 5 минут проводится предварительное исследование, включающее определение следующих показателей: температура, рН, относительная плотность, содержание креатинина. Если после предварительного исследования подтверждается подлинность мочи, она делится на порции (1/3 и 2/3 общего объема), и помещается в герметично закрывающиеся сосуды. Большая по объему проба используется для химико-токсикологического исследования, а – другая хранится, как контрольный образец при -18°С в течение 2 месяцев.  

Для исследования на алкоголь требуется моча в количестве не менее 5 мл, которая отбирается во флакон и плотно закрывается пробкой (Приказ Минздравсоцразвития №40 от 27.01.2006 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналити-

 

Таблица 4. Ведущие клинические синдромы отравления ПАВ

Синдром	Этиологический фактор	Дифф. диагностика
Кома	опиаты; этанол; бензодиазепины; барбитураты; трициклические антидепрессанты	ЗЧМТ; ОНМК; диабетические комы; менингит; нейроинфекции
Судорожное состояние: конвульсии; сведение мышц; сведение челюсти; генерализованные судороги	опиаты; каннабиноиды; трициклические антидепрессанты; этанол	эпилепсия; менингит; столбняк; сосудистая мальформация
Острое психотическое состояние	каннабиноиды; кокаин; МДОА; АМФ; ЛСД; РСР; грибы -галлюциногены	обострение психического заболевания; алкогольный делирий
Лихорадка	трициклические антидепрессанты; барбитураты; кокаин; АМФ; МДОА; РСР; грибы-галлюциногены	инфекции; пневмония; пиелонефрит; холангит; менингит; гипертоксическая шизофрения
Диплопия	этанол; РСР; грибы-галлюциногены	ОНМК; отравление метанолом; ботулизм
Отек легких	опиаты; барбитураты; бензодиазепины	острый инфаркт миокарда

Таблица 4 Продолжение

Центральное нарушение дыхания	опиаты; этанол; бензодиазепины; барбитураты; трициклические антидепрессанты	ботулизм; нейроинфекции; ОНМК
Экзотоксический шок	этанол; опиаты; барбитураты; бензодиазепины; АМФ	кардиогенный шок; травматический шок; полостное кровотечение
Эксикоз	МДМА; грибы-галлюциногены	холера; сальмонеллез; алкогольный и диабетический кетоацидоз
Острая почечная недостаточность	Грибы -галлюциногены; этанол; опиаты (при развитии миоренального синдрома)	острая задержка мочи (при ДГПЖ; тазовые нарушения при ОНМК);разрыв мочевого пузыря; отравление уксусной кислотой
Острая печеночная недостаточность	грибы-галлюциногены; этанол	вирусные гепатиты; цирроз печени
Острая энцефалопатия	этанол	ОНМК; менингит; гипогликемия
Нарушения сердечного ритма и проводимости	трициклические антидепрессанты; грибы-галлюциногены; МДОА	Инфаркт миокарда; миокардит; кардиопатии; вторичные миокардиодистрофии

 

ческой диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсичных веществ»).

Определение прочих лекарственных средств (преимущественно психотропных) и их метаболитов в моче имеет клиническое значение, поскольку эти препараты могут существенно влиять на течение отравления, как правило, потенцируя действие наркотика, что потребует внесения изменений в диагноз, и лечение. Основанием для проведения этого исследования является несоответствие (или частичное несоответствие) клинической картины отравления анамнестическим данным об употреблении наркотика опийной группы, например, отсутствие или кратковременность положительной реакции восстановления дыхания и сознания на введение налоксона, появление на ЭКГ признаков первичного кардиотоксического эффекта (возможно при сочетании с приемом амитриптилина), проявления нейролептического синдрома возможно при сочетании с приемом клозапина) и др.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: