АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОТРАВЛЕНИЯ ДРУГИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ, СОДЕРЖАЩИМИСЯ В СЪЕДЕННЫХ ГРИБАХ (Т62.0)

РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, директор ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России

Мусселиус С.Г.	Главный специалист ГУП «Медицинский центра Управления делами мэра и Правительства Москвы»¸ доктор медицинских наук, профессор
Рык А.А.	Старший научный сотрудник лаборатории трансфузиологии, консервирования тканей и искусственного питания, НИИ им. Н.В.Склифосовского, кандидат медицинских наук
Леженина Н.Ф.	Доцент кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, кандидат медицинских наук
Кривошеева О.Д.	Заведующая токсикологическим отделением ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» г. Липецк, отделение
Поркшеян Х.С.	Заведующий областным токсикологическим центром, МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону, заведующий центром. Главный токсиколог Ростовской области
Суходолова Г.Н.	Профессор кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, доктор медицинских наук
Белова М.В.	Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, кандидат химических наук
Клюев А.Е.	Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, кандидат химических наук
Зимина Л.Н.	Старший научный сотрудник ФГБУ Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, доктор медицинских наук

ОГЛАВЛЕНИЕ

11	Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций	3
	Обозначения и сокращения	6
22	Актуальность, эпидемиология и патогенез отравления другими ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных грибах (Т62.0)	7
23	Клинико-токсикологическая характеристика синдромов, вызванных отравлением отдельными видами грибов	8
33.1	Патогенез отравления, токсикокинетика, токсикодинамика	8
3,2	Клиническая картина отравления ядовитыми грибами	15
3.3	Клинический патоморфоз	17
4	Диагностика отравлений ядовитыми грибами	18
4.1	Клиническая диагностика отравлений ядовитыми грибами	19
4.2	Лабораторная диагностика	20
4.2.3	Патоморфологическая диагностика	22
4.3	Классификация отравлений гепатонефротоксичными грибами по степени тяжести с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов	22
5	Лечение отравлений ядовитыми грибами	25
5.1	Общие принципы лечения отравлений грибами	25
5.2	Лечение в токсикогенной стадии	25
5.3	Лечение в соматогенной стадии	30
6	Организация оказания медицинской помощи пострадавшим от отравления грибами	35
7	Возможные исходы острого отравления грибами	36
8	Рекомендации пациентам и их родственникам при выписке из стационара	36
9	Список использованной литературы	37

1. МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

· электронные базы данных (EMBASE, MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO, публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, глубина проработки 5 лет;

· консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Липецка, Ростова-на-Дону;

· тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1990-2013 г.

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D	Неопределен-ная достоверность	Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

Индикаторы доброкачественной практики ( Good Practice Points - GPPs ):

· Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

· Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «токсикология»);

· внутренняя экспертная оценка;

· окончательная редакция после повторного обсуждения членами рабочей группы;

· сила рекомендаций, уровни доказательств, и GPPs приводятся при изложении текста рекомендаций.

Описание метода валидизации рекомендаций:

· рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);

· на рабочем совещании профильной комиссии при главном внештатном токсикологе МЗ РФ, а также других членов Межрегиональной ассоциации клинических токсикологов 30.10.2014 г. (г. Москва);

· предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлениями другими ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных грибах. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.

Гарантии.

Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000-2013 годах.

Самодостаточность.

Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида ядовитых грибов, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, клиническими синдромами, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением этапов оказания медицинской помощи. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован регулярной встречаемостью рассматриваемого патологического состояния, вероятности развития опасных для жизни осложнений и, соответственно, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; стационарную медицинскую помощь, в том числе: в неспециализированных лечебных подразделения медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам-токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, а также судебно-медицинским экспертам.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АЛАТ	–	Аланинаминотрансфераза
АСАТ	–	Аспартатаминотрансфераза
ГБО	–	Гипербарическая оксигенация
ГД	–	Гемодиализ
ГДФ	–	Гемодиафильтрация
ГЖХ	–	Газо-жидкостная хроматография
ГС	–	Гемосорбция
ГЭ	–	Гастроэнтерит
ГЭК	–	Гидроксиэтилкрахмал
ГЭС	–	Гастроэнтеросорбция
ЖКТ	–	Желудочно-кишечный тракт
ЗПЖ	–	Зондовое промывание желудка
КТ	–	Компьютерная томография
КОС	–	Кислотно-основное состояние
КФК	–	Креатинфосфокиназа
ЛДГ	–	Лактатдегидрогеназа
ОЦК	–	Объем циркулирующей крови
ПФ	–	Плазмаферез
УЗИ	–	Ультразвуковое исследование
УФГТ	–	Ультрафиолетовая гемотерапия
УФО	–	Ультрафиолетовое облучение
ФД	–	Форсированный диурез
ЦВД	–	Центральное венозное давление
ЦНС	–	Центральная нервная система
ЩФ	–	Щелочная фосфатаза
ЭКГ	–	Электрокардиограмма (кардиография)
ЭТШ	–	Экзотоксический шок
ЭЭГ	–	Электроэнцефалограмма (энцефалография)
HbO₂	–	Оксигемоглобин

Актуальность, эпидемиология

Отравления грибами, согласно МКБ 10-го пересмотра (Шифр Т 62.0) относят к вредным воздействиям, в результате контакта с ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных пищевых продуктах, в данном случае – грибах (дикорастущих). При этом, имеются ввиду токсичные вещества, продуцируемые самим грибом, например, аманитин, мускарин и др.

Отравления грибами обусловлены воздействием суммы ядовитых веществ, концентрация которых зависит не только от биологического вида и генетических особенностей, но и от погодных условий в период их роста, в связи с чем, некоторые грибы приобретают токсичные свойства при произрастании в определенных географических зонах, при наличии особых погодных и экологических условий роста.

К настоящему времени известно от 3000 до 5000 видов грибов, из которых около 50 ядовитые. В Российской Федерации чаще всего регистрируются отравления следующими ядовитыми и условно ядовитыми грибами: строчком обыкновенным (Gyromitra escukenta), сатанинским грибом (Boletus satanas), ложными опятами (Hypoloma fascicucare), грибами рода волоконница (Inocibe fastigeat, napines), из рода рядовка (Tricholoma Georgu), из рода говорушка (Clitocibe deaklata), и из рода мухоморов: бледной поганкой (Amanita phalloides), мухомором вонючим (Amanita virosa), и мухомором пантерным (Amanita pantherna).

Причиной наиболее тяжелых отравлений является ошибочное употребление в пищу грибов семейства Аманитиновых рода Мухоморов, в частности, бледной поганки (Amanita Phalloides) с летальностью до 50%.

Актуальность создания клинических протоколов (федеральных рекомендаций) диагностики и лечение пострадавших в результате отравлений ядовитыми грибами обусловлена распространенностью этого вида химической болезни. Острые отравления дикорастущими грибами характерны для регионов, где традиционно употребляют данный продукт в пищу. Они регулярно встречаются на территории Российской Федерации, а также во многих странах: США, Канада, Колумбия, Польша, Болгария, Венгрия, Швеция, Норвегия, Сербия, Турция, Узбекистан, Чили, Тайланд и др.

Эти отравления носят сезонный характер. До 83,38% случаев грибных отравлений регистрируется в России с последней декады июля по конец октября, что соответствует периоду вегетации грибов. Ареол отравлений охватывает Центральный черноземный, Поволжский, Волго-вятский регионы и реже Центральный регионы. При этом, часто эти отравления носят массовый характер, что наиболее характерно для Воронежской, Ростовской, Волгоградской областей, они отмечались также в Краснодарском крае. Так, в 1999 г на территории Российской Федерации зарегистрировано 1054 случая отравления вследствие употребления условно съедобных и ядовитых грибов, из них 202 ребенка в возрасте до 14 лет. Умерло от отравления 202 человека, из них 18 детей. В Липецкой области в 2000 году зарегистрировано 135 случаев отравлений грибами, из них 3 - смертельных, в 2001 году соответственно 116 и 13. Наибольшее число пострадавших – 1239 (от 65 до 350) человек, в результате отравления грибами, имевшего место в России в 1996-2002 гг., отмечалось в Воронежской области. Летальность по данному региону составила от 10,6% в 2003 году до 16,6 в 1997 году. Основной причиной отравлений явилось ошибочное употребление в пищу ядовитых грибов, в том числе в 63% случаев относящихся к роду Мухоморов (Amanita phalloides).

В 95% случаев отравления дикорастущими грибами происходят в результате неправильной идентификации съедобного и ядовитого видов при «любительском» сборе грибов. Это связано как с недостаточной осведомленностью населения о свойствах грибов, так и с отсутствием достаточных знаний об их внешнем виде.

Второй причиной грибных отравлений являются погрешности в их кулинарной обработке таких грибов, как «сыроежки», «волнушки», «валуи», «чернушки» и прочие, в частности, для употребления в пищу некоторые сорта белых груздей должны быть вымочены, для удаления млечного сока, который может раздражать желудочно-кишечный тракт. Так, во время массового отравления в Воронежской области в 17% случаев причиной отравления было нарушение правил кулинарной обработки грибов. В 20% случаев имела место кишечная инфекция.

По данным американской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов (AACT) в 2009 году в было зарегистрировано 5902 отравлений грибами, причем в 77% случаев вид грибов не был идентифицирован. Грибы, содержащие циклопептиды (аманитотоксин) выявили в 35 случаях, среди которых 3 (9%) закончились летально у детей в возрасте до 6 лет.

2.1.1 Летальность при отравлениях токсичными грибами на фоне современных методов лечения достигает 10-40%. Наиболее фатально протекают отравления бледной поганкой, достигая 50% и выше. По данным ряда авторов, до 90% всех летальных исходов, связанных с отравлении грибами, употреблением бледной поганки.

Прогностическим фактором исхода отравления является количество съеденных грибов, при этом в ряде наблюдений было отмечено, что дети поглощали более высокие дозы токсинов пропорционально своему весу, чем взрослые, что повышало вероятность смерти от отравления.

На большом клиническом опыте доказано, что своевременное комплексное лечение, включающее высокотехнологичные методы, позволяет снизить риск тяжелых осложнений в виде органной и полиорганной дисфункции и способствует снижению летальности.

В подобной информации нуждаются не только специалисты токсикологи, анестезиологои-реаниматологи но, в первую очередь, врачи скорой медицинской помощи, специалисты внебольничного звена – терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты. Повышение компетентности врачей по вопросам диагностики и лечения отравлений ядовитыми грибами является одной из важных задач непрерывного профессионального образования.

Фаллоидиновый синдром

Развивается при отравлении Бледной Поганкой (Amanita Phalloides), Мухомором Зловонным (Am.Virosa), Мухомором Весенним (Am.Verna). Наиболее токсична Бледная Поганка. Гриб относится к классу Базидомицетов, роду Мухоморов. Бледную поганку часто принимают по внешним признакам за съедобные грибы (Сыроежка Зеленая, Шампиньон и гриб Зонтик), Отличительными особенностями строения, являются: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом; в) у основания ножки имеется мешковидное образование.

Психодислептический

(Наркотический) синдром. Отравление вызывают гриб Псилоцибе Полуланцетовидный (Psilocybe Semilanceata), грибы рода Строфария (Stropharia Semiglobata, Str. Coronilla), грибы рода Панеллюс (Panellus Sphinctrinus, Pan. Subbalteatus), гриб рода Гимнопилюс (Gimnopilus Spectabilis), а также Мицена Чистая (Micena pura).

Поражение печени.

Несмотря на внешнее благополучие, в биохимическом анализе крови наблюдается резкое нарастание трансаминаз (вследствие массивного цитолиза клеток кишечника, печени), появляется тенденция к гипопротеинемии и гипербилирубинемии и удлинению протромбинового времени [СТ]). На ферментативном уровне первые признаки формирующейся цитолитической гепатопатии можно зарегистрировать уже на 1-2 день отравления. Они проявляются последовательным повышением активности первоначально аспарагиновой, а затем аланиновой трансаминаз и через сутки - лактатдегидрогеназы. Возрастание последней свыше 1500 МЕ является прогностически неблагоприятным. Более выраженные клинические признаки недостаточности печени и почек проявляются в виде желтухи, кровоточивости, энцефалопатии и максимально выражены в IV периоде отравления.

Субиктеричность склер может проявиться только к 5 дню отравления, когда содержание билирубина в крови достигает значений в 30 мкмоль/л, окрашивание кожи возникает при уровне билирубина выше 60 мкмоль/л. Сначала повышение касается лишь свободного билирубина, а затем и фракции связанного. Даже при выраженных формах отравлений содержание билирубина в плазме крови редко превышает 80 мкмоль/л и потому желтуха кожи является непостоянным симптомом печеночной недостаточности. После краткого всплеска гипергликемии наблюдается тенденция к устойчивой гипогликемии.

По мере нарастания цитолиза и билирубинемии присоединяются такие признаки как нарастание слабости, «печеночный» запах изо рта, болезненность в эпигатрии справа при пальпации, увеличение размеров печени, нарушение сна, аппетита. Присоединяются симптомы поражения ЦНС: заторможенность или возбуждение, неадекватность, галлюциноз. На заключительном этапе заболевания прогрессируют признаки тяжелой острой печеночной недостаточности, сопровождающейся угнетением сознания, развитием печеночной комы, выраженной дыхательной недостаточностью, гипер или гипотермией.

На завершающем этапе может сформироваться и печеночно-почечная недостаточность с постоянной и выраженной протеинурией, микрогематурией и умеренной азотемией со снижением клиренса креатинина до 50 ml/min.

Главным и наиболее опасным признаком описываемого периода является развитие тяжелой коагулопатии, которая проявляется ДВС синдромом, вследствие специфического поражения основных факторов коагуляции. Анализ их соотношения показывает, что прежде всего понижаются печеночные факторы свертывания крови (II,V,VII и X). Отмечается повышенная кровоточивость десен, петехиальные кровоизлияния в местах давления на коже и на слизистых, появление в рвотных массах содержимого типа кофейной гущи, темного дегтеобразного стула, носовым, маточным кровотечением, рвотой со значительной примесью крови, кровавой диареей, гематурией.

Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным осложнением.. Смерть может наступить в течение 3-7 суток.

При отравлении грибами, вызывающими развитие гиромитрового и паксилюсного синдромов поражению печени и почек (токсическая гепатопатия, гепато-нефропатия) способствует гемолиз.

Поражение почек.

Поражение почек, как ведущий патологический симптомокомплекс, развивается при отравлении грибами, вызывающими орелланиновый синдром: Паутинник Оранжево-красный, Паутинник Красивейший.

Характерным является длительный инкубационный период - от 3 до 17 дней после употребления 40 - 60 г свежих грибов (содержат 10 - 15 мг орелланина). Заболевание начинается с болей в пояснице, тошноты, рвоты и гипертермии. В последующем больные отмечают жажду, боли в суставах и мышцах, парестезии. У подавляющего большинства больных выявляется тубуло-интерстициальный нефрит, проявляющийся олигоанурией, протеинурией, периферическими отеками. В 15-25% случаев отмечается острая почечная недостаточность, заканчивающаяся в 20-30% переходом в хроническую почечную недостаточность. Поражение печени весьма умеренное и ограничивается гепатопатией легкой и в редких случаях средней степени тяжести.

Клинический патоморфоз.

Установлен факт накопления съедобными грибами из загрязненной почвы и воды солей тяжелых металлов, радионуклидов и других реакционно активных соединений. В связи с этим, грибы, произрастающие вблизи промышленных объектов, автодорог, аэродромов и других экологически неблагоприятных зон, рассматриваются как токсические продукты, употребление в пищу которых может привести к химическому отравлению. При употреблении грибов, содержащих токсичные химические вещества экзогенного характера, могут развиться тяжелые поражения внутренних органов. Клинику заболевания определяет вид и концентрация химического вещества, содержащегося в грибе. Диагноз в таких случаях формулируется соответственно токсичному веществу, вызвавшему отравление.

В реальных условиях грибы (в частности бледная поганка) могут попадать в пищу человека в существенно разных количествах, а также в комбинации с другими ядовитыми и условно ядовитыми грибами. Этот факт определяет различную по степени тяжесть отравления и индивидуальную полимрофность клинической картины. В частности, при наличии в смеси грибов представителей вида волоконница, рядовка или говорушка в клинической картине может дополнительно выявляться мускариноподобный синдром, а присутствие тигровой поганки или красного мухомора вызовет появление признаков атропиноподобной интоксикации.

Лабораторная диагностика

Период выздоровления

Длительность периода реабилитации в основном зависит от исходной тяжести патологического процесса. В легких случаях отравления бледной поганкой полное восстановление здоровья происходит достаточно быстро (как правило, на 8-й день) и окончательно. При отравлениях средней тяжести этот процесс растягивается на 2 - 3 недели и завершается общей астенией продолжительностью до месяца. Выздоровление после тяжелых форм отравлений идет очень медленно (от 2 до 6 месяцев) и столь же длительна последующая астения. У 20% данного контингента больных гепатопатия приобретает хроническую форму.

Детоксикационная терапия

5.2.2.1 Энтеральная детоксикация

Обязательно: При наличии симптомов гастроэнтерита, которые пострадавший связывает с употреблением в пищу грибов, в первые часы необходимо сделать ЗПЖ, в связи с тем, что известным фактом длительного пребывания грибных тел и их токсинов в полости ЖКТ. Поэтому, помимо промывания желудка для удаления остатков грибных тел и их токсинов оптимальными способами лечения являются методы энтеральной детоксикации организма.

Для этого после ЗПЖ целесообразно провести фармакологическую стимуляцию пропульсивной функции кишечника (слабительные средства), при этом, следует иметь в виду, что солевые слабительные могут отрицательно подействовать на водный баланс, учитывая гиповолемию, вызванную ГЭ. Для усиления перистальтики кишечника показано введение препаратов, стимулирующих перистальтику: гипертонический раствор натрия хлорида, раствор электролитов с оптимально допустимым содержанием калия и кальция.

Для связывания грибных токсинов в ЖКТ и прерывания энтерогепатической циркуляции необходимым лечебным мероприятием является применение ГЭС уже на этапе первичной медико-санитарной помощи больным. В качестве энтеросорбента показан активированный уголь из расчета 0,5 – 1,0 г на кг массы тела в виде взвеси угля в воде. Возможно введение взвеси сорбентов в желудок через зонд сразу после окончания зондового промывания.

Неблагоприятным последствием использования больших доз активированного угля может быть нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Кроме того, на фоне частых позывов рвоты больной не всегда может выпить необходимый для получения лечебного эффекта достаточно большой объем взвеси. В таком случае можно отдать предпочтение препарату Кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП), который применяется у взрослых по 3 г 3 раза в сутки. Детям назначают диоксид кремния из расчета 0,150 г/кг в сутки в 3-4 приема (в тяжелых случаях доза может быть увеличена в 2 раза). Преимуществом диоксида кремния является хорошая переносимость и небольшой объем необходимый для однократного применения. Помимо активированного угля и полисорба могут быть использованы другие сорбенты – энтеродез, энтеросорб.

С целью деконтаминации ЖКТ целесообразно тотальное промывание кишечника, в особенности при отравлениях бледной поганкой, так как в кишечном содержимом аманитины могут задерживаться до 24-94 часов.

Для проведения КЛ применяют солевой энтеральный раствор (СЭР), подогретый до температуры 37-38 °С на водяной бане. СЭР по электролитному составу и реакции среды рН (5,5–5,8) подобен химусу. СЭР содержит в своем составе натрия фосфорно-кислого однозамещенного *3Н2О * 2,5 г; натрия хлористого * 3,43 г; натрия уксусно-кислого *3Н2О * 2,88 г; калия хлористого * 1,54 г; магния сернокислого 25% раствора * 5 мл; кальция хлористого 10% раствора * 15 мл; воды дистиллированной – до 1 л,.

Раствор готовят непосредственно перед употреблением, так как при хранении он мутнеет и дает осадок, становясь непригодным для употребления.

При отравлении грибами рекомендовано проведение КЛ в трех модификациях в зависимости от тяжести состояния больных. Пациентам с тяжелым течением отравления показан непрерывный кишечный лаваж (НКЛ) или фракционный кишечный лаваж (далее – ФКЛ). Больным средней степени тяжести проводят беззондовый кишечный лаваж (БКЛ).

Принципиальным методическим отличием является способ и уровень проведения двухпросветного зонда. При НКЛ двух просветный зонд вводится под эндоскопическим контролем назоеюнально, при ФКЛ назогастрально. По зонду в кишечник заливают СЭР, предварительно подогретый до 38°С. Начальная скорость введения при НКЛ 60-100 мл/мин с использованием перфузионного оборудования, при появлении признаков наполнения кишки используют средства стимулирующие перистальтику.

При ФКЛ перфузионный канал зонда присоединяют к гравитационной системе емкостью 1,5–2 л, наполненной СЭР, который вводят порциями по 150–200 мл через каждые 5 мин. При методически правильном проведении КЛ после введения 1,5-2,5 л начиналась диарея. При отсутствии стула после введения 2,5 л СЭР так же применяют средства стимулирующие перистальтику. Введение СЭР прекращают при появлении прозрачных промывных вод из прямой кишки. Продолжительность КЛ составляет 3–6 ч.

Эффективность КЛ повышают при одновременном проведении энтеросорбции (ЭС). В качестве сорбента оптимальным является применение активированного угля. При НКЛ энтеросорбент вводят после СЭР, через аспирационный канал зонда с помощью шприца в объеме 70–150 г в виде взвеси (1:1) в водно-глицериновом (60%) растворе. При ФКЛ первоначально вводят ЭС в желудок по толстому зонду, затем начинают процедуру КЛ. При БКЛ пациент принимает ЭС, затем начинает прием СЭР по описанной ранее методике.

По потребности : Промывание и очищение кишечника можно осуществлять также используя полиэтиленгликоль (ПЭГ), препарат Фортранс на основе макрогола, (Осмоголь, Лавакол и др.). Однако, при использовании слабительных средств в связи с перемещением воды в полость кишечника могут усугубляться водно-электролитные нарушения. Подобных осложнений позволяет избежать применение КЛ, что делает его предпочтительнее.

Оба перечисленных метода очищения ЖКТ способствуют не только удалению не всосавшегося грибного токсина, но и прерывают энтерогепатическую циркуляцию токсичных веществ, в частности, аманитотоксина.

5.2.2.2 Усиление почечной детоксикации

Обязательно : Начинают детоксикацию с гемодилюции, проводя инфузионную терапию, направленную на коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений с использованием внутривенного введения кристаллоидов, растворов с гемодинамическими свойствами (в соотношении 4:1). Этим также достигается благоприятное влияние на восстановление баланса водных секторов организма больных.

На этом фоне проводится форсированный диурез (ФД) по обычной методике. ФД является эффективным средством детоксикации при отравлении грибами, что подтверждается высокой концентрацией грибных токсинов в моче. При отравлении бледной поганкой, в частности, концентрация аманитина в моче 28-75 раз выше, чем в крови. В первые сутки токсины грибов обнаруживаются в 100% случаев, во вторые –только в 80%, к пятым суткам токсины не выявляются. Указанная токсикокинетика аманитинов позволяет применять метод ФД до 4 суток. Однако, ФД малоэффективен при выраженных гемодинамических нарушениях и расстройствах мочевыделительной функции почек, кроме того, учитывая высокую токсичность аманитина, ФД как основной метод детоксикации может быть рекомендован только при легкой форме отравления, либо при отравлении менее токсичными грибами.

В процессе лечения необходим тщательный контроль АД, ЦВД, пульса, гематокрита, электролитов, КОС.

5.2.2.3 Экстракорпоральная детоксикация.

Обязательно : В случае точного установления диагноза отравления ядовитыми грибами типа бледной поганки используется гемосорбции (ГС). Показанием к ГС являются отравления бледной поганкой в особенности средней и тяжелой степени, если с момента отравления прошло не более 30 часов. ГС проводится по обычной методике с использованием 1 или 2 колонок в течение 30-40 мин каждый сеанс с интервалом. 30-60 мин. Особенностью отравления аманитином является нестабильность гемодинамических показателей, а также опасность кровотечений вследствие токсической коагулопатии, что требует осуществления контроля указанных параметров. Учитывая пролонгированное действие яда бледной поганки при имеющихся симптомах острого отравления (интоксикация, нарастающая билирубинемия, азотемия) рекомендуется повторная ГС одной-двумя колонками через 18-24 часа после отравления по указанной выше схеме. Гепаринизация осуществляется в соответствии с показателями коагулограммы (из расчета 200 ЕД на 1 кг массы тела больного). Учитывая опасность кровотечения при отравлении ядовитыми грибами типа бледной поганки, экстракорпоральную детоксикацию, в т.ч. ГС следует проводить с регионарной гепаринизацией с использованием 1% раствора протамина сульфата в соотношении 1:3.

Противопоказаниями к проведению ГС являются: наличие острых язвенных дефектов слизистой ЖКТ, тяжелая коагулопатия, неустраненная гиповолемия, некупируемая гипотония.

По потребности:

Наряду с ГС в первые сутки с момента отравления не менее эффективно применение плазмафереза (ПлАФ) и плазмосорбции (ПлС). Указанные методы показаны в тех случаях, когда применение ГС ограничено из-за наличия дефектов слизистой ЖКТ и угрозы кровотечения при интенсивной гепаринизации. Объем замещаемой плазмы составляет 800-1200 мл. В качестве плазмазамещающих средств используют донорскую плазму 250-500 мл, 10% раствор альбумина в объеме 100-200 мл. При ПлС перфузируют 1,5–2 объема циркулирующей плазмы. ПлАФ и ПлС проводят в 1-е – 3-и сутки от момента отравления. При тяжелом течении применяют высокообъёмный ПлАФ по типу плазмообмена.

Противопоказаниями к проведению ПлАФ и ПлС являются снижение общего белка ниже 60 г/л, неустраненная гиповолемия.

ГДФ эффективна в качестве метода удаления циркулирующего грибного токсина из крови при использовании высокопроточных гемофильтров с высокой скоростью фильтрации при умеренном трансмембранном давлении (ТМД<300 см рт ст) и объёме замещения фильтрата до 8-10литров. В качестве замещающего раствора (субституата) применяют официнальные пакетированные концентраты для гемодиализа в сочетании с препаратами гемодинамического действия (растворы ГЭК, альбумин).

Имеются данные об эффективности при отравлениях грибами технологии Prometheus®, основанной на проведении детоксикации методом прямой адсорбции (FPSA) фракции собственного альбумина из плазмы пациента и одновременном осуществлении процедуры гемодиализа. Для применения указанной технологии не требуется донорский альбумин и дополнительное оборудование, что является важным преимуществом метода.

Детоксикация

Обязательно :

5.3.1.1 Экстракорпоральная детоксикация. Основным направлением терапии в соматогенной стадии отравления грибами является детоксикационный подход к лечению развивающегося эндотоксикоза, что считается не только оптимальным, но и наиболее экономичным, так как позволяет предупредить развитие выраженных органных поражений.

При выборе методов детоксикации в соматогенной стадии необходимо учитывать не только тяжесть течения отравления, но и присоединившиеся осложнения, наиболее опасным из которых является печеночная энцефалопатия.

Для детоксикации соматогенной стадии могут возникнуть показания к диализным методам. Гемодиафильтрация (ГДФ), гемодиализ (ГД) и гемофильтрация (ГФ) с помощью аппарата “искусственная почка” позволяют добиться эффективного снижения азотемии, осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и КОС. Показанием к ГД служит азотемия (креатинин более 0,5 ммоль/л), гиперкалиемия (К⁺ свыше 6 ммоль/л), гипергидратация. Из указанных методов наиболее эффективна ГДФ. При ее проведении эффект диализа (ГД) низкомолекулярных соединений усиливается не только их дополнительной фильтрацией, но и существенно большей элиминацией молекул средней массы за счет их конвективного переноса (ГФ). Сочетание с ГС приводит к эффективному выведению из кровяного русла также крупномолекулярных и протеинсвязанных токсичных веществ.

При развитии синдрома цитолиза и гипербилирубинемии показано проведение продленой вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом. У больных с полиорганной недостаточностью оптимальными процедурами детоксикации и коррекции гомеостаза являются низкопоточные вено-венозная гемодиафильтрация, вено-венозный ГД или вено-венозная гемофильтрация.

Сочетание диализно-фильтрационных методов с плазмаферезом, плазмосорбцией способствует значительному выведению из кровяного русла крупномолекулярных и протеинсвязанных токсичных веществ. Процедуру ПлАФ и ПлС. повторяют до 3 - 4 раз, через день.

По потребности: У больных с гепато- и нефропатией II - III степени вышеперечисленные операции, направленные на детоксикацию и коррекцию гомеостаза, можно дополнять лечебной лимфореей через дренированный грудной лимфатический проток. Проведением наружной лимфореи достигается декомпрессия печени и почек, улучшается внутриорганная микроциркуляция, способствующая нормализации обменных процессов. Одновременно происходит детоксикация организма. С целью компенсации потерь белка, дугих важных элементов принято проводить очищение лимфы – лимфодиализ и лимфофильтрация осуществляется путем пропускания лимфы через диализатор аппарата “искусственная почка” или колонку с гемосорбентом с возвращением очищенной лимфы пациенту..

Одним из методов спасения тяжелых больных с печеночной недостаточностью, обусловленной отравлением аманитин содержащими грибами является метод МАРС терапии (Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система – альбуминовый диализ), основанный на использовании альбумина в диализирующем растворе в форме печеночного альбуминового диализ и фракционированного плазменного разделения с системой адсорбции (FPSA, Prometheus® 4008H, Fresenius Medical Care, Германия для лечения печеночной недостаточности).

Этот метод также может оказаться полезным для безопасного устранения не только токсинов грибов, но и перспективным для лечения печеночной недостаточности. Следует при этом отметить, что МАРС-терапия является финансово-затратным методом, поэтому в России широко не используется.

Обязательно :

5.3.1.2 Энтеральная детоксикация. Для лечения синдрома кишечной недостаточности и восстановления защитной функции кишечника по отношению к патогенной флоре показано применение методов энтеральной детоксикации. Сочетанное применение КЛ и ЭС способствует восстановлению кишечного барьера, деконтаминации бактериальной флоры и удалению продуктов нарушенного метаболизма из полости кишечника. При выборе модификации КЛ ориентируются на тяжесть состояния пациентов и степень выраженности эндотоксикоза.

Симптоматическое лечение

5.3.2.1 Лечение коагулопатии. Больным с признаками коагулопатии и повышенной кровоточивостью внутривенно назначают аминокапроновую кислоту (100 мл в сутки), викасол (3–5 мл), 10% раствор хлорида кальция (10–20 мл), используют трансфузии свеже-заготовленной плазмы. а при развитии кровотечения вводят дицинон, свежую донорскую кровь (100–150 мл).

5.3.2.2 Лечение печеночной энцефалопатии.

Обязательно: Включение в комплекс детоксикационных мероприятий препарата Ремаксол в дозе 400 мл три раза в сутки через 8 часов позволяет добить снижения цитолиза и предотвратить развитие полиорганной недостаточности. С целью восстановления нарушенного энергетического церебрального метаболизма показано применение субстратного антиоксиданта Цитофлавина по 20 мл в 400 мл растворов для инъекций до купирования явлений энцефалопатии.

По потребности: В случае развития печеночной энцефалопатии назначают внутривенно Орнитин аспартат (Гепа-Мерц) 10–20 мл. Больным с тяжелым токсическим поражением головного мозга дозу препарата увеличивают до 40–60 мл (20–30 г орнитин аспартата). Активное включение орнитин аспартата в обменные процессы сопровождается снижением аммиачной интоксикации, что клинически проявляется прояснением сознания, а у некоторых больных в коматозном состоянии – восстановлением сознания. С этой же целью рекомендуется применение лактулозы, однако, в отличие от орнитина-аспартата она плохо переносится пациентами, являясь слабительным средством.

При выраженном нейротоксикозе для нейтрализации и эвакуации из организма аммиака показано использование глутаминовой кислоты,.

По потребности: В периоде реабилитации, после купирования методами детоксикации и фармакологической терапии проявлений токсической энцефалопатии и стабилизации гемодинамических показателей лечение может быть дополнено проведением курса гипербарической оксигенации (ГБО). Включение в состав терапии ГБО способствует повышению напряжения О₂ в артериальной и венозной крови. На фоне лечения отмечается стабилизация показателей центральной гемодинамики. Особенно важным . После проведения 3–6 сеансов у больных с острой печеночно-почечной недостаточно-стью в стадии олигурии отмечается стимулирующее действие метода на диурез.

Наилучший эффект достигается при внутрипортальном введении лекарственных препаратов. С этой целью осуществляют бужирование и катетеризацию пупочной вены. Одновременно производят контроль за давлением в портальной системе. При высоких цифрах (более 100 мм вод. ст.) назначают препараты спазмолитического действия (папаверин, платифиллин), внутримышечно 1 - 2 мл питуитрина. Путем шунтирования лучевой артерии и пупочной вены 2 - 3 раза в сутки в течение 30 - 40 мин проводится оксигенация портальной крови.

В олигоанурическом периоде лечебные мероприятия направлены в первую очередь на восстановление водно-электролитного равновесия. Количество необходимой больному жидкости рассчитывают индивидуально.

При симптомах поражения ЦНС - пирацетам внутривенно 5 - 10 мл. Осуществляется парентеральное введение питательных и электролитных смесей, растворов аминокислот, гормонов (преднизолон до 200 - 300 мг/сутки), ингибиторов протеаз.

5.4 Выбор алгоритма лечебных мероприятий зависит от тяжести им стадии отравления бледной поганкой.

При легкой степени отравления в токсикогенной стадии показано проведение энтеральной детоксикации (зондовое промывание желудка, беззондовый кишечный лаваж в сочетании с энтеросорбцией), ФД продолжительностью 2–3 суток до момента купирования симптомов ГЭ. В отдельных случаях, когда клинический диагноз отравления бледной поганкой подтверждается массовостью или тяжелым течением у некоторых пострадавших из группы отравленных грибами есть основания для проведения ГС. Параллельно с основными детоксикационными мероприятиями проводится гепатопротекторная терапия. Возможно применение цитофлавина, эрцефурила, витаминов и пробиотиков.

В соматогенной стадии продолжают комплексную терапию, гепатопротекторами до получения клинико-биохимиченских данных о нормализации функции печени, почек, ЖКТ.

При среднетяжелом течении отравлений аманитинсодержащими грибами энтеральная детоксикация включает ЗПЖ с энтеросорбцией, фракционный КЛ. В качестве активных методов детоксикации показана ГС, дополнительно проведение продленной вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом. При наличии противопоказаний к гемосорбции используют ПлАФ и вено-венозную многообъемную гемофильтрацию. В токсикогенной стадии используют растворы ГЭК, кортикостероидные гормоны, антибиотики, Ремаксол по 400 мл до 3 раз в сутки до купирования явлений энцефалопатии. Гепатопротекторная терапия включает введение витаминов, гепасола, гептрала.

После купирования синдрома цитолиза показано лечение методом ГБО в щадящих режимах до 5-7 сеансов на курс.

При тяжелой степени отравления терапия осуществляется в максимально полном объеме. Энтеральная детоксикация проводится на фоне противошоковых мероприятий: инфузия растворов с гемодинамическими свойствами, кортикостероидных гормонов коротким курсом, антибактериальных препаратов. Преимущественно показан непрерывный КЛ с ЭС. По мере стабилизации гемодинамики применяют низкопоточную вено-венозную гемодиафильтрацию, вено-венозный ГД или вено-венозную гемофильтрацию.

После купирования цитолиза и при сохраняющихся проявлениях энцефалопатии показано курсовое лечение в условиях ГБО.

В качестве средства для лечения энцефалопатии показано курсовое применение цитофлавина по 20 мл в 400 мл раствора глюкозы до 10 суток с последующим переходом к таблетированной форме по 2 таблетки 3 раза вдень в течение 20 дней, Гепа Мерц.

Больные с проявления печеночно-почечной недостаточности и энцефалопатии должны получать достаточную нутритивную поддержку в виде растворов белков и углеводов оптимизированных для лечения больных с печеночной и почечной дисфункцией. Для пациентов с развитием печеночно-почечной недостаточности необходим контроль гликемии и введение сбалансированных растворов незаменимых аминокислот с целью нормализации соотношения калорийности и азота.

Молниеносная форма печеночной недостаточности является распространенным осложнением при отравлениях аманитин и гиромитрин содержащими грибами. При указанном течении осложнений методом выбора может быть пересадка печени. Имеются данные о положительных исходах пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью при проведении трансплантации печени (ТП) .

Показаниями к проведению ТП больным с отравлением бледной поганкой являются отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48–72 часов. Отрицательная динамика состояния больного заключается в следующем:

- Нарастающая энцефалопатия.

- Развитие коагулопатии: протромбиновый индекс ниже 20%.

- Увеличение времени кровотечения более 100 секунд.

- Высокие гипербилирубинемия, гиперферментемия и гипераммониемия,

(превышающие норму в десятки раз).

- Нарастающая почечная недостаточность:

- Метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофибриногенемия, гипофосфатемия, тромбоцитопения, лимфопения.

Эффективность операции повышается, если она применятся до развития явления

полиорганной недостаточности и отека головного мозга.

В случаях выявления указанных состояний ТП может быть единственным средством жизнеспасающей терапии. У пациентов с установленным диагнозом отравления аманитинсодержащими грибами при наличии перечисленных показаний трансплантацию печени необходимо рассматривать в срочном порядке еще до развития III стадии энцефалопатии, выраженной гипербилирубинемии, или почечной недостаточности. Пациенты, у которых течение осложняется развитием шока, ацидоза, гипогликемии, коагулопатии с геморрагическим синдромом, цитолизом также должны быть рассмотрены для срочной ТП, даже при отсутствии проявлений печеночной энцефалопатии, азотемии, и гипербилирубинемии.

Диспансерное наблюдение

Больным, перенесшим тяжелое отравление бледной поганкой и другими грибами, вызывающим развитие нарушения функции печени и почек следует рекомендовать диспансерное наблюдение по месту жительства, продолжительность которого будет определяться состоянием функции печени, почек, ЖКТ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мусселиус С.Г., Рык А.А. Отравление грибами. – М ., 2002. – 324 с.

2. Мусселиус С.Г., Гладких Л.В. применение препарата «гепатосан» при торавлении ядовитыми грибами // Материалы 4-го Всероссийского конгресса по медицинской микологии. – М. , 2006. – Т.7. – С. 121-124.

3. Медицинская токсикология. Национальное руководство под ред. академика РАН Е.А.Лужникова. – М. – ГЭОТАР-Медиа. – С. 730-779.

4. Элленхорн М.Дж Медицинская токсикология: в 2 т. – Медицинская литература. 2003 – 20092 .

5. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.-Э. Хауланд и соавт. Пер с англ. – М. «Практика», 2010. – С.1109-1120.

6. www. IPCS INCHEM, Amatoxins, Group PIM G021.

7. The use of remaxol in combined intensive therapy of acute mushroom poisoning / Shilov VV, Vasil'ev SA, Kuznetsov OA, Andrianov AIu, hikalova IA, Kolpakov RL, Nezhentseva IV // Klin Med (Mosk). 2013;91(9):68-70. Russian.

8. Wittebole X, Hantson P. Use of the molecular adsorbent recirculating system (MARS™) for the management of acute poisoning with or without liver failure. Clin Toxicol (Phila). 2011 Nov. 49(9):782-93. [Medline].

9. Bergis D, Friedrich-Rust M, Zeuzem S, Betz C, Sarrazin C, Bojunga J. Treatment of Amanita phalloides intoxication by fractionated plasma separation and adsorption (Prometheus®). J Gastrointestin Liver Dis. 2012 Jun. 21(2):171-6. [Medline].]

10. http://optn.transplant.hrsa.gov/latestData/rptData.asp.;. доступ 18 января 2010