Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНОГО, ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ОБОСНОВАНИЕ ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
Основной диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени риск 4 ССО.
Данное заключение сделано на основе: 1) Жалоб больного: продолжающаяся лихорадка, медленно нарастающая в течение дня с пиком температуры в 38.1оС, наличие инфильтрата левой стопы, её опухлость и покраснение, появление свищей в области послеоперационного рубца с гнойным отделяемым. 2) Анамнеза болезни: считает себя больным с начала марта 2017 года с момента получения травмы (перелом 1й плюсневой кости левой стопы), неоднократно перенесённых операций по поводу посттравматического остеомиелита I плюсневой кости левой стопы, резекции 1-го пястно-фалангового сустава, в течение недели отмечает появление болезненного инфильтрата левой стопы, её покраснение и опухлость, появлений свищей с гнойным отделяемым в проекции послеоперационного рубца. 3) Данных объективного исследования: левая стопа отёчна, гиперемирована, состояние после экзартикуляции 1-го пальца, резекции 1-ой плюсневой кости. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна медиальная поверхность и тыльная поверхность. Имеется инфильтрат по проекции послеоперационного рубца размером 10*8 см, и 3 свища по проекции послеоперационного рубца глубиной 3 см, 5 см и 8 см с неровными краями со скудным гнойным отделяемым. При пальпации инфильтрата определяется болезненность, размягчение инфильтрата. Опора на стопу болезненна. 4) Данных лабораторно-инструментальной диагностики: Клинический анализ крови (Тромбоциты 296.0 *109 кл/л, при N = 150-400, подобное увеличение часто наблюдается в связи с воспалительным процессом – провоспалительный цитокин ИЛ-6 активирует синтез тромбопоэтина в печени, Моноциты 11.3% при N = 3-11%, что наблюдается при инфекционных заболеваниях), биохимическое исследование крови (резко повышенный С-реактивный белок (31.3 мг/л при N = 0.0-5.0 мг/л - свидетельствует об активно протекающем воспалительном процессе; сниженный альбумин (35.50 г/л при N = 39.70-49.40 г/л), являющийся следствием повышенной траты белка крови при инфекционных заболеваниях); коагулограмма крови (повышенный фибриноген (4.04 г/л при N = 2.00-4.00 г/л), являющийся следствием инфекционно-воспалительного процесса); Рентгенологическое исследование (Мелкие кистовидные просветления в ладьевидной кости, уменьшена в размере, кортикальный слой неровный, неоднородная структура плюсневых костей).
При обследовании больного определен синдром воспаления: жалобы на повышенную температуру тела, общее недомогание и слабость, продолжающуюся фебрильную лихорадку, в местном статусе – гиперемия и припухлость, болезненность, нарушение функции, симптомы размягчения и флюктуации, гнойное отделяемое, снижение альбумина, увеличение СРБ, фибриногена. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Цели лечения: Основные лекарственные средства:
Основным методом лечения при свищевой форме хронического остеомиелита является является фистулосеквестрнекрэктомия, относящаяся к условно-радикальным операциям.
Профилактические мероприятия: Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют: Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Назначено: · Хирургическое лечение – иссечение свищей, обработка гнойного очага. · Режим палатный · Диета ОВЖД · Промез капс. 20 мг per os. 1 капс 2 раза в день · Кеторолак р-р 3% в/в болюсно · Цефоперазон и Сульбактам 1г+1г в/в капельно. 2 г 2 раза в день.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ От 13.02.2019 16:50
Росовский Сергей Николаевич Время операции: 05.02.2019 16:50 – 05.02.2019 17:30 (40 минут) Анестезия: внутривенная со спонтанным дыханием Номер операционного стола: Опер. Гн. Хир. Предоперационный диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава. Операция Иссечение свищей, хирургическая обработка гнойного очага. Интраоперационный диагноз Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава. Протокол Под в/в анестезией после обработки операционного поля выполнено иссечение свищей левой стопы двумя окаймляющими разрезами по 10 см длиной. В ране ткани детрит в большом количестве. Выполнено его удаление ложкой Фолькмана. Ткани отправлены на морфологическое исследование. Гемостаз. Санация растворами антисептиков, тампонирование салфетками с 3% раствором водорода. Операционная бригада Оперирующий хирург: Оболенский В.Н. Анестезиолог: Лифшиц И.В. Ассистент: Кузнецов А.В. Анестезист (м.с.) Парван И.А. Операционная сестра: Косова Т.Ю.
ДНЕВНИК 13.02.2019 17:37 Состояние тяжелое Доставлен в ОРИТ 6 из операционной. Диагноз: Основной Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава. Сопутствующий Гипертоническая болезнь 3 степени риск 4 ССО. Операция: иссечение свищей, хирургическая обработка гнойного очага от 05.02.2019
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи обычный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Питание удовлетворительное. Сознание ясное. Нарушений психики нет. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен. Очаговой и менингиальной симптоматики нет. Перкуторно ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Перкуторно печеночная тупость сохранена. Свободной жидкости в отлогих местах не определяется. Опухолевидные образования или инфильтраты не определяются. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, край её гладкий, мягкий. Желчный пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Дизурических явлений нет. Местный статус: на левой стопе повязки, чистые.
Заключение: тяжесть состояния обусловлена объемом и сроками перенесенной операции В плане продолжить комплексное лечение в условиях ОРИТ 6: · Оксигенотерапия; · Инфузионно-коррегирующая терапия; трансфузионная по показаниям; · Вазопрессорная поддержка; · Антибактериальная; · Гастропротекция; антиэметики; · Профилактика ТЭ осложнений · Симптоматическая терапия; · Сбалансированная нутритивная поддержка; · Адекватное обезболивание; · Мероприятия по уходу, положение с возвышенным изголовьем · Противопролежневые мероприятия; · Клинико-лабораторный мониторинг Диагноз: ПРЕЖНИЙ (см. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ от 05.02.2019 16:50) В дополнение к назначениям: 1) Составной препарат в/в капельно 100 мл/ч Натрия хлорид р-р 0.9% [4500 мг – 500 мл] Пентоксифиллин конц. 2% [200 мг – 10 мл] 2) Трамадол р-р 5% в/в болюсно [100 мг – 2 мл] прим. при болях 3) Кеторолак р-р 3% в/в болюсно [30 мг – 1 мл]
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-20; Просмотров: 304; Нарушение авторского права страницы