Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНОГО, ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ОБОСНОВАНИЕ



Основной диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени риск 4 ССО.

 

Данное заключение сделано на основе:

1) Жалоб больного: продолжающаяся лихорадка, медленно нарастающая в течение дня с пиком температуры в 38.1оС, наличие инфильтрата левой стопы, её опухлость и покраснение, появление свищей в области послеоперационного рубца с гнойным отделяемым.

2) Анамнеза болезни: считает себя больным с начала марта 2017 года с момента получения травмы (перелом 1й плюсневой кости левой стопы), неоднократно перенесённых операций по поводу посттравматического остеомиелита I плюсневой кости левой стопы, резекции 1-го пястно-фалангового сустава, в течение недели отмечает появление болезненного инфильтрата левой стопы, её покраснение и опухлость, появлений свищей с гнойным отделяемым в проекции послеоперационного рубца.

3) Данных объективного исследования: левая стопа отёчна, гиперемирована, состояние после экзартикуляции 1-го пальца, резекции 1-ой плюсневой кости. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна медиальная поверхность и тыльная поверхность. Имеется инфильтрат по проекции послеоперационного рубца размером 10*8 см, и 3 свища по проекции послеоперационного рубца глубиной 3 см, 5 см и 8 см с неровными краями со скудным гнойным отделяемым. При пальпации инфильтрата определяется болезненность, размягчение инфильтрата. Опора на стопу болезненна.

4) Данных лабораторно-инструментальной диагностики: Клинический анализ крови (Тромбоциты 296.0 *109  кл/л, при N = 150-400, подобное увеличение часто наблюдается в связи с воспалительным процессом – провоспалительный цитокин ИЛ-6 активирует синтез тромбопоэтина в печени, Моноциты 11.3% при N = 3-11%, что наблюдается при инфекционных заболеваниях), биохимическое исследование крови (резко повышенный С-реактивный белок (31.3 мг/л при N = 0.0-5.0 мг/л - свидетельствует об активно протекающем воспалительном процессе; сниженный альбумин (35.50 г/л при N = 39.70-49.40 г/л), являющийся следствием повышенной траты белка крови при инфекционных заболеваниях); коагулограмма крови (повышенный фибриноген (4.04 г/л при N = 2.00-4.00 г/л), являющийся следствием инфекционно-воспалительного процесса); Рентгенологическое исследование (Мелкие кистовидные просветления в ладьевидной кости, уменьшена в размере, кортикальный слой неровный, неоднородная структура плюсневых костей).

 

При обследовании больного определен синдром воспаления: жалобы на повышенную температуру тела, общее недомогание и слабость, продолжающуюся фебрильную лихорадку, в местном статусе – гиперемия и припухлость, болезненность, нарушение функции, симптомы размягчения и флюктуации, гнойное отделяемое, снижение альбумина, увеличение СРБ, фибриногена.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Цели лечения:
-ликвидация очага хронического воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях;
- достижение стойкой ремиссии.

Тактика лечения
Медикаментозное лечение:
Является многокомпонентным и включает:
- поддержание объема циркулирующей крови и улучшение периферического кровообращения (инфузии декстранов);
- коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (растворы электролитов, натрия гидрокарбонат);
- детоксикационную терапию: коллоидные растворы (декстран) и кристаллоидные растворы (натрия хлорид и т.д.) – применяют в нетяжелых случаях. При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови;
- иммунокоригирующую терапию;
- антибактериальную и противогрибковую терапию. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составлять 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
При проведении антибактериальной терапии базовым препаратом начальной терапии являются линкомицин, гентамицин. В дальнейшем при определении характера возбудителя и его чувствительности к антибактериальному препарату проводится коррекция терапии. В данной случае выявлена устойчивость к этим двум антибиотикам, чувствительность определена к ванкомицину, линезолиду, фузидиевой кислоте.
Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (октенилин, октенилин-гель, хлорофиллипт, 1% раствор диоксидина, эфматол, гентоксан и др.).
При грибковой этиологии проводят соответствующую терапию противогрибковыми препаратами.
Вторичная иммунная недостаточность, определяющаяся дисфункцией в одном или нескольких звеньях иммунной системы, является показанием для проведения иммунокоррекции.
- нормализацию реологических свойств крови (антикоагулянты прямого и непрямого действия);
- симптоматическую терапию:
- обезболивающие средства(наркотические и ненаркотические анальгетики): кетопрофен, трамадол, промедол;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- при нарушениях сердечной деятельности – применяют сердечные гликозиды, гипотензивные препараты и т.д.
- энтеральное и парентеральное питание.

Основные лекарственные средства:
- антибактериальные препараты широкого спектра действия
- противогрибковые препараты
- антикоагулянты прямого и непрямого действия
- иммуностимулирующие препараты
- нестероидные противоспалительные препараты
- ненаркотические анальгетики
- наркотические анальгетики
- препараты для проведения инфузионной терапии

Дополнительные лекарственные средства
- препараты крови
- вазолилятаторы
- венотоники
- ингибиторы протеолиза
- витаминотерапия

 

Основным методом лечения при свищевой форме хронического остеомиелита является является фистулосеквестрнекрэктомия, относящаяся к условно-радикальным операциям.

 

Профилактические мероприятия:
Профилактика заключается в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствуют ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном объеме, назначение рациональной терапии.
Возможность образования секвестров в хронической стадии заболевания снижается при проведении 2-3 курсов активной терапии с включением антибиотиков костно-тропного действия, антистафилококковой плазмы и последующей иммунизациии стафилококковым анатоксином и аутовакциной, средств, стимулирующих функции ретикуло-эндотелиальной системы,исключение агрессивных факторов воздействия на организм (переохлаждение, перегревание, травматизация).
Для исключения обострений хронического остеомиелита необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, холодовой и тепловые факторы и др.)

Дальнейшее ведение:
Все больные остеомиелитом подлежат диспансерному наблюдению
Цель диспансерного наблюдения данного контингента больных заключается в :
- своевременном распознавании начавшегося обострения заболевания и коррекции терапии;
- оценке результатов лечения;
- проведении, при необходимости, на амбулаторном этапе профилактических курсов антибактериальной терапии в течение года (осеннее – весенний период) от момента купирования гнойно-воспалительного процесса.
Посещение травматолога не реже 2 раз в год.
Реабилитация
ЛФК. С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критериями выздоровления при хроническом остеомиелите являются:
- стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
- восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
- восстановление статико-динамических функций конечностей;
- отсутствие обострений хронического остеомиелита в течение 5 лет.

 

Назначено:

· Хирургическое лечение – иссечение свищей, обработка гнойного очага.

· Режим палатный

· Диета ОВЖД

· Промез капс. 20 мг per os. 1 капс 2 раза в день

· Кеторолак р-р 3% в/в болюсно

· Цефоперазон и Сульбактам 1г+1г в/в капельно. 2 г 2 раза в день.

 

 





























































ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

От 13.02.2019 16:50

 

Росовский Сергей Николаевич

Время операции: 05.02.2019 16:50 – 05.02.2019 17:30 (40 минут)

Анестезия: внутривенная со спонтанным дыханием

Номер операционного стола: Опер. Гн. Хир.

Предоперационный диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава.

Операция

Иссечение свищей, хирургическая обработка гнойного очага.

Интраоперационный диагноз

Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава.

Протокол

Под в/в анестезией после обработки операционного поля выполнено иссечение свищей левой стопы двумя окаймляющими разрезами по 10 см длиной. В ране ткани детрит в большом количестве. Выполнено его удаление ложкой Фолькмана. Ткани отправлены на морфологическое исследование. Гемостаз. Санация растворами антисептиков, тампонирование салфетками с 3% раствором водорода.

Операционная бригада

Оперирующий хирург: Оболенский В.Н.             Анестезиолог: Лифшиц И.В.

Ассистент: Кузнецов А.В.                                      Анестезист (м.с.) Парван И.А.

Операционная сестра: Косова Т.Ю.


 


ДНЕВНИК

13.02.2019 17:37

Состояние тяжелое

Доставлен в ОРИТ 6 из операционной.

Диагноз: Основной Хронический посттравматический остеомиелит костей культи левой стопы, свищевая форма. Состояние после резекции 1-го п/ф сустава. Сопутствующий Гипертоническая болезнь 3 степени риск 4 ССО.

Операция: иссечение свищей, хирургическая обработка гнойного очага от 05.02.2019

 

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи обычный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Питание удовлетворительное. Сознание ясное. Нарушений психики нет. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.

Перкуторно ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание жесткое.

Границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту.

Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Перкуторно печеночная тупость сохранена. Свободной жидкости в отлогих местах не определяется. Опухолевидные образования или инфильтраты не определяются. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, край её гладкий, мягкий. Желчный пузырь не пальпируется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Дизурических явлений нет.

Местный статус: на левой стопе повязки, чистые.

 

Заключение: тяжесть состояния обусловлена объемом и сроками перенесенной операции

В плане продолжить комплексное лечение в условиях ОРИТ 6:

· Оксигенотерапия;

· Инфузионно-коррегирующая терапия; трансфузионная по показаниям;

· Вазопрессорная поддержка;

· Антибактериальная;

· Гастропротекция; антиэметики;

· Профилактика ТЭ осложнений

· Симптоматическая терапия;

· Сбалансированная нутритивная поддержка;

· Адекватное обезболивание;

· Мероприятия по уходу, положение с возвышенным изголовьем

· Противопролежневые мероприятия;

· Клинико-лабораторный мониторинг

Диагноз: ПРЕЖНИЙ (см. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ от 05.02.2019 16:50)

В дополнение к назначениям:

1) Составной препарат в/в капельно 100 мл/ч

         Натрия хлорид р-р 0.9% [4500 мг – 500 мл]

         Пентоксифиллин конц. 2% [200 мг – 10 мл]

2) Трамадол р-р 5% в/в болюсно [100 мг – 2 мл] прим. при болях

3) Кеторолак р-р 3% в/в болюсно [30 мг – 1 мл]

 

Капланов Р.П.
Заведующий отделением врач-


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-20; Просмотров: 304; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.044 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь