Диагностика И ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЯ

В общей врачебной практикЕ

2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА – бронхиальная астма

β-блокаторы – бета - блокаторы

ВОП - врач общей практики

ВДП – верхние дыхательные пути

ГЭРБ – гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь

ДН – дыхательная недостаточность

ЕРО – Европейское респираторное общество

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КЖ – качество жизни

ЛФК – лечебная физическая культура

НДП – нижние дыхательные пути

НИИ – научно-исследовательский институт

ОВП - общая врачебная практика

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

СН – сердечная недостаточность

ФВД – функция внешнего дыхания

ХБ - хронический бронхит

ХОБ – хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХЛС – хроническоелёгочноесердце

GOLD – Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease

рН – уровень кислотности

Содержание

Список сокращений

Эпидемиология

Определение

Патофизиология кашля

Коды по МКБ – 10

Классификация кашля

Факторы и группы риска кашля

Принципы диагностики кашля у взрослых в амбулаторных условиях

Критерии ранней диагностики

Общие принципы терапии кашля в амбулаторных условиях

Оценка пациента с кашлем на амбулаторном приеме

Немедикаментозная терапия

Лекарственная терапия

Ведение пациента с кашлем в амбулаторных условиях

Показания к консультации профильных специалистов

Показания к госпитализации

Ведение пациента после лечения в стационаре

Профилактика

Прогноз

Мониторинг состояния пациентов с кашлем

Список литературы

Эпидемиология

Больные с жалобой на кашель одни из частых посетителей врача первичного звена, особенно в осенне-зимний период. Хроническим кашлем страдают 10-20% взрослых [1]. У 10-38% больных, направленных к пульмонологу, фигурирует кашель неизвестной причины [2, 3]. Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%, увеличивается с возрастом, выше среди курильщиков и лиц, работающих в условиях пылевого загрязнения [4,5].

Пилотное исследование, проведённое по протоколу GARD*, под руководством НИИ Пульмонологии МЗ и СЗ РФ выявило, что частота жалоб на кашель увеличивается с возрастом (r=0,89; р<0,001), возраст появления постоянного кашля среди опрошенных приходится в среднем на 44,5±0,5 года [6,7].

Определение

Кашель (tussis) – форсированный трехфазный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками.

 

Патофизиология кашля

В большинстве случаев кашель - защитный сложнорефлекторный акт, задача которого – удаление из дыхательных путей мокроты, частиц пыли и дыма. Кашель появляется, когда “эскалаторный” механизм перестает справляться со своей функцией.[1,8]

Рефлекторная дуга кашля. Кашлевой рефлекс включает в себя 5 компонентов [9]:

1. Кашлевые рецепторы – рецепторы блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах (задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи, устья долевых, сегментарных бронхов), стимулирующиеся медиаторами воспаления [10]; быстро реагирующие (ирритантные) рецепторы (между эпителиальными стенками воздухоносных путей), стимулирующиеся вдыханием пыли, газов, холодного воздуха [11]; и другие участки (наружное ухо, кашлевые рецепторы носа, плевра: прикорневые участки и рёберно–диафрагмальный синус, кашлевые рецепторы диафрагмы, перикарда, пищевода) [8, 12, 13]. Воспринимают раздражение и передают импульс на афферентные нервы.

2. Афферентные нервы – чувствительные ветви блуждающего нерва, передающие возбуждение центр кашля.

3. Медуллярный кашлевой центр –находится в продолговатом мозге. При участии полисинаптических связей ретикулярной формации организуетсложноскоординированную реакцию мышц – эффекторов через эфферентные нервы.

4. Эфферентные нервы –глоссафарингеальный нерв, диафрагмальный нерв, тройничный нерв передают импульс на мышцы-эффекторы.

5. Эффекторы (дыхательные мышцы) – мышцы бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы реагируют на импульс рефлекторным сокращением.

Основные раздражители кашлевых рецепторов [14]:

ü Изменения во вдыхаемом воздухе (колебания температуры и влажности – холодный или сухой воздух)

ü Поллютанты (дым, пыль, крошки во вдыхаемом воздухе)

ü Мокрота

ü Назальная слизь

ü Аллергены

ü Воспаление

ü Механическое воздействие (инородное тело, давление опухоли)

ü Гипервентиляция

ü Гипероксия

ü Гастроэзофагеальный рефлюкс [15,16] 

ü Лекарства: иАПФ, β-блокаторы, цитостатики [17, 18, 19]

Формирование кашлевого рефлекса контролируется корой головного мозга, он может быть подавлен или вызван произвольно, раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания [20].

По мнению многих авторов [20, 21, 8, 22] акт кашлевого толчка складывается из стадий:

· Голосовая щель закрывается; начальная, инспираторная стадия – кашлевое раздражение с субъективным чувством “трахеобронхиального зуда”, за которым следует ощущение в необходимости кашля. Рефлекторное открытие голосовой щели, глубокий вдох. Под действием брюшного пресса и диафрагмы давление в грудной клетке быстро поднимается, достигается максимальный объём лёгких. Это фаза напряжённого выдоха при замкнутой голосовой щели и сокращённых бронхах. Внутригрудное давление достигает 140 мм рт.ст и более. Длительность фазы около 2 с.

· Компрессионная стадия. Начинается с плотного смыкания голосовых складок. Активно сокращаются экспираторные мышцы, возрастает внутригрудное или внутриплевральное давление.

· Экспираторная стадия (фаза собственно откашливания). На фоне продолжающегося

сокращения грудных и брюшных мышц внезапно раскрывается голосовая щель, происходит стремительный толчкообразный выдох через рот. Брюшные мышцы создают главную движущую силу, что вызывает повышение внутрибрюшного давления, которое остаётся повышенным приблизительно 0,5 с. Носовая полость закрывается мягким нёбом. Повышается внутригрудное давление, которое при спокойном дыхании составляет 2-7 мм.рт.ст., при кашле достигает 250-300 мм рт.ст., а для эффективного откашливания необходимо его повышение минимум до 40 мм рт.ст. Скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20-40 раз выше, чем при обычном дыхании: в трахее, средних и крупных бронхах 30-40 м/с, в голосовой щели – 50-120 м/с; объёмная скорость воздушного потока 12 л/с. Быстрая смена давления и скорости воздуха в дыхательных путях отрывает от бронхов мокроту, инородные тела, слизисто-гнойные массы из бронхов, трахеи, гортани и зева [5]и продвигает их к трахее и гортани.

Выдох воздуха сопровождается характерным звуком, возникающим за счёт вибрации голосовых складок и стенок гортани и трахеи. Эта вибрация способствует отделению слизи от стенок дыхательных путей и созданию взвеси секрета в выделяемом воздухе.

После фазы стремительного выдоха завершается одиночный акт кашля, который может повториться несколько раз (кашлевой реприз).

Различают физиологический и патологический кашель. Физиологический кашель обеспечивает механизм выведения трахеобронхиального секрета. Патологический, или неадекватный тяжёлый кашель вызывает многочисленные осложнения [8, 13].  

Физиологический кашель. При накоплении избыточного количества трахеобронхиального секрета мукоцилиарный аппарат осуществляет перемещение слизистой плёнки, со скоростью около 6 мм/мин, вынося из дыхательных путей частицы пыли, микрогранулы, клеточные элементы (мукоцилиарный клиренс).

Патологический(неадекватный) кашель не всегда выполняет защитную функцию: чем он тяжелее, тем выше риск осложнений. В патогенезе кашля развивается “порочный круг”: “Сам кашель ведёт к кашлю”, “Кашель повышает ирритацию, а ирритация ведёт к повышению кашля” [InJudson'swords: “Couchingincreasestheirritation, andtheirritationinturnincreasesthecoughing. This is a Vicious circle, and certainly suggests the intervention of reason and self-control”. – International Congress on Tuberculosis at Washington (1908), II, p. 679].

Среди осложнений хронического кашля выделяют:

Ø Респираторные осложнения: бронхоконстрикция, спонтанный пневмоторакс, эмфизема лёгких [23, 1], хронический ларингит, лёгочные кровотечения, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум [24], кровохарканье [1].

Ø Гемодинамические осложнения: тромбоэмболия лёгочной артерии, гипотония [1], гипертензия в малом круге кровообращения, лёгочное сердце (даже эпизодический кашель повышает давление в правых отделах сердца) [25], снижение артериального и повышение венозного давления крови, возможно нарушение ритма сердца [26].

Ø Церебральные: гемодинамические эффекты могут заканчиваться обмороком – беттолепсией[27, 1]. Обморокам способствуют алкогольная, никотиновая интоксикации [10, 26, 28]. Повторяющиеся приступы беттолепсии приводят к накоплению миниатюрных структурных изменений головного мозга. Ухудшение церебральной гемодинамики может быть причиной головных болей и головокружения. Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может явиться причиной церебральной апоплексии [21].

Ø Кровоизлияния: мелкие кровоизлияния в системе бронхиальных вен, как редкие осложнения описываются кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза у пациентов, имеющих сосудистую патологию [29, 1].Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может явиться причиной субконьюнктивальных кровоизлияний, анального кровотечения [21, 30].

Ø Желудочно-кишечные: повреждение селезёнки, рвота [12], гематомы околоректального пространства [1].

Ø Скелетно-мышечные: миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса [1], увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж [31], боли в области живота по ходу анатомической проекции диафрагмы (“диафрагмальные боли”) [1], гематомы брюшной стенки [1], повреждение диафрагмы [1, 32], разрывы мышечных волокон в прямых мышцах живота (например, передней зубчатой мышцы) [33, 34] и даже переломы рёбер [29, 35, 1]

Ø Биохимические: асимптомное повышение креатинфосфокиназы [1].

Ø Кожные: петехии и пурпуры [1]

Ø Психосоциальные: ухудшение качества жизни (КЖ) пациента, которое может быть сравнимо с таковым при тяжёлой ХОБЛ, нарушение сна и питания [1], снижение физической и интеллектуальной активности больных [1, 35], страх серьёзной болезни [1]

Ø Урогенитальные: недержание мочи [1, 36]. 

Ассоциированные с кашлем синдромы:

Ø Одышка и свистящее дыхание [37]

Ø Мокрота [1]

Ø Кровохарканье и легочное кровотечение [1]

 

Коды по МКБ-10R 05 Кашель, R 04.2 Кровохарканье, F 45.3 Психогенный кашель

 

Классификация

В современной литературе выделяют следующие типы кашля [22]:

· По времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью [1]

· По периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный [22, 19]

· По характеру: непродуктивный(сухой), продуктивный (влажный) [1, 20, 38]

· По интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный [39]

· По звучности: беззвучный, покашливание, грубый [12, 22];

· По продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный [39];

· По течению: острый до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8 недель[1, 34]

Частота и интенсивность кашля обусловлены силой раздражителя, его локализацией и возбудимостью кашлевых рецепторов, которая зависит от формы заболевания, фазы течения болезни и характера патологического процесса. Частый, относительно постоянный или устойчиво повторяющийся кашель – симптом хронических заболеваний органов дыхания [38].

Факторы и группы риска

Факторы риска:

· Частое и длительное пребывание в запылённом помещении, в помещении, содержащем взвесь химических продуктов, порошков, муки [22]

· Нарушение санитарно-гигиенических правил уборки и содержания помещения [40]

· Профессиональные вредности[1]

· Курение[1]

· Переохлаждение[1, 41]

· Сезонность (весна, осень) [38]

· Наличие в анамнезе хронических заболеваний дыхательных путей: верхних (аденоиды, серная пробка, длинная увуля [1], хронический синусит) и нижних (бронхоэктазы, трахеобронхиальная дискинезия [1]

· Наличие в анамнезе хронических заболеваний других систем: острая левожелудочковая недостаточность вследствие ишемической болезни сердца; ГЭРБ; психические нарушения [15, 17, 18]

· Приём лекарственных препаратов (иАПФ, β-блокаторы, цитостатики) [17, 18, 19]

· Наличие гельминтозов (аскаридоз, токсакороз)[42]

Факторы, влияющие на интенсивность и характер кашля [1]

 - поллютанты

- дымы

 - запахи

 - аллергены

- метеофакторы

Группы риска:

· Дети, посещающие образовательные учреждения[42, 43]

· Работающие в закрытом ,малопроветриваемом помещении и скученном коллективе [22, 40]

· Имевшие контакт с инфекционным больным [42, 15, 44]

· Наличие аллергических заболеваний у родных [45]

 

Причины возникновения острого кашля:

1. Инфекции: б-ни орг дых [1]

а) ОРВИ и грипп

б) острый бронхит

в) пневмония

г) коклюш

д) постинфекционныйкашель [1]

2. Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль) [46]

3. Аспирация инородного тела

Причины возникновения хронического кашля (Овчаренко С.И, 2006):

· синусит и аденоидит 29%

· БА 26%

· Сочетание БА и синусит 18%

· Хронический бронхит 12%

· ГЭРБ 10%

· Другие причины [рак лёгкого или хронические болезни ВДП [30, 42]; левожелудочковая недостаточность, возникающая на фоне ИБС или пороков сердца [25]; · психические нарушения в сочетании со стрессовыми ситуациями (например, при выступлении перед большой аудиторией) [35]; прием некоторых лекарственных препаратов (иАПФ, β-блокаторов, цитостатиков) [17, 18, 19]] 5%

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: