Медицинская документация форма

Қ азақ стан Республикасы

Денсаулық сақ тау министерлігі 2010 жылғ ы

«23» қ арашадағ ы № 907 бұ йрығ ымен бекітілген

№ 027/е медициналық қ ұ жаттама

Медицинская документация форма

№ 027/у Утверждена приказом министра

Г. 10.00. Осмотр лечащего врача.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в животе. Сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы естественной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов крепитаций нет. ЧДД 17´. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 88 ´ , АД 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левой подреберной области. Перитонеальных явлений нет, перистальтика активная. Печень, селезёнка б/о. Мочеиспускание свободное, регулярное, б/б. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в N. Лечение получает.

Врач: Есимов Е.У.

Г. Обоснование клиническая диагноз

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в левом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость

Anamnesis morbi: Со слов больной болеет в течение 10-часов, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появилась боли в эпигастрии, в левом подреберье, затем рвота, сухость во рту. Самостоятельн принимал Но-Шпа, спазмалгон, но без эффекта. При ухудшении состояния вызвала Скорую помощь, доставлена в областную больницу, где была осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesisvitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Аллергии на лекарственные средства не отмечает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было.

Statuspraesens: Общее состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и интоксикации. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 98 уд.в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обоих сторон.

Statuslocalis:

Языквлажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, большого Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

предварительный диагноз: DS: Острый панкреатит.

Данные лабораторного исследования:

ОАК: от 26.09.13. Нв-154, эр-5.29, цв пок-0.93, Л-10.9. П-10. С-70, лимф-15, мон-4, СОЭ - 4 мм/ч.

ОАМ: от 26.09.13. Кол-во 100.0, реакция кислая, белок-0.264, Л-1-0-1 в поле зрения. 

Б\х крови: от 26.09.13. Общий белок-93.5, мочевина -5.8, глюкоза -8.1, билирубин общий- 26.5 Прямой-0, амилаза-нет реактива.

Коагулограмма: ПТИ- 62.5%, АКТ-11, Ф-А-5.2г/л, МНО-1.6.

Данные инструментального исследования

УЗИ брюшной полости-Невыраженныедиффузные изменение паренхимы печени. Признаки хр панкреатита (Обострение).

 От ФГДС-от 27.09.13 г. Зак-е; Дуоденит. Эрозивный гастрит. ДГР желчи.

На основании вышеуказанного выставляется клинический диагноз:

Острый панкреатит.

Врач Есимов Е.У.

Врач: Есимов Е.У.

Зав ХО Рыскулов Ж О

Код организации по ОКПО

Қ Ұ ЖЖ бойынша ұ йым коды _________

Код формы по ОКУД

Нысанның БҚ СЖ бойынша коды ________

Қ азақ стан Республикасы

Денсаулық сақ тау министерлігі 2010 жылғ ы

«23» қ арашадағ ы № 907 бұ йрығ ымен бекітілген

№ 027/е медициналық қ ұ жаттама

Выписной эпикриз № 11047.

Ф.И.О. СаржановТурсынхан.

Дата рождения: 03.11.1975. г/р

Дата поступления: 02.12.13 г. вр-21.30

Дата выписки: 09.12.13. вр-10.00.

Диагноз: Острый панкреатит.

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в левом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость

Anamnesis morbi: Со слов больной болеет в течение суток, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появилась боли в эпигастрии, в левом подреберье, затем рвота, сухость во рту. Самостоятельно принимал Но-Шпа, спазмалгон, но без эффекта. При ухудшении состояния родственники доставили в приемной покое, ЖОБ, после осмотр хирургам госпитализирован в отд хирургии, в экстренном порядке.

Anamnesisvitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было.

Аллергии на лекарственные средства не отмечает.

Statuspraesens: Общее состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и интоксикации. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 12/80 мм.рт.ст. PS 98 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.

Statuslocalis: Язык влажный, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейроб-сона, большого Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

На основании вышеуказанного выставляется предварительный диагноз:

DS: Острый панкреатит.

Леч.вр.Есимов Е.У.

И.О. Зав ХО Калтаев Т.К.

Выписку получил______09.12.13г.

                                    Клиническая история болезни № 9212.

        осмотр хирурга.

Дата « 06 » 10 2013 год   время 01 час. 35 мин.

Жалобы при поступлении: на боли повсему животу, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость.

Anamnesis morbi: Со слов больной болеет в течение 48-часов, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появилась боли в эпигастрии, в левом подреберье, затем рвота, сухость во рту. Самостоятельно принимал Но-Шпа, спазмалгон, но без эффекта. При ухудшении состояния вызвала Скорую помощь, доставлена в областную больницу, где была осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesisvitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было.

Аллергии на лекарственные средства не отмечает.

Statuspraesens: Общее состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и интоксикации. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/50 мм.рт.ст. PS 98 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.

Statuslocalis:

Языквлажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейроб-сона, большого Воскресенского слабо-положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

На основании вышеуказанного выставляется предварительный диагноз:

DS: Острый панкреатит.

Врач: Есимов Е.У.

План обследования:                                                     План лечения: Режим 3 Диета 0

 Группа крови, УЗИ брюшной полости                                       Спазмалитическая,

Коагулограмма, кал я/г, б/х крови, ОАК, ОАМ,                       Инфузионная терапия

Вассермана, ЭФГДС. ЭКГ.                                                 Антибактериальная терапия.

                                                                                                         Наблюдение в динамике

                                                                                                      Врач Есимов Е.У.

Дата « 06 » 10 2013 год   время 02 час. 30 мин.

Осмотр дежурного хирурга.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Жалобы: на боли в животе, тошноту, 2-х кратную рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 92 уд.в мин.

Statuslocalis: Языксуховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии и левом подреберье. Симптомов раздражение

брюшины нет. Перистальтика выслушивается.Выставлен нозагостральный зонд, промыта на чистых вод.

Врач Есимов Е.У.

Дата « 27 » 09 2013 год   время 06 час. 00 мин.

Осмотр дежурного хирурга

Общее состояние больного средней степени тяжести. В динамике отмечается улучшение, но боли сохраняются. Жалобы: на боли в животе, сухость во рту, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/90 мм.рт.ст. PS 80 уд.в мин.

Statuslocalis: Язык обложен Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.нозагостральный зонд, промыта на чистых вод.

Врач Есимов Е.У.

Дата « 27 » 09 2013 год   время 10 час. 00 мин.

                                         Осмотр лечащего врача.

Общее состояние больного средней степени тяжести. В динамике отмечается улучшение, но боли сохраняются. Жалобы: на боли в животе, сухость во рту, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/90 мм.рт.ст. PS 80 уд.в мин. 

Statuslocalis: Язык обложен Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.

Врач Есимов Е.У.

Врач: Есимов Е.У.

Код организации по ОКПО

Қ Ұ ЖЖ бойынша ұ йым коды _________

Код формы по ОКУД

Нысанның БҚ СЖ бойынша коды ________

Қ азақ стан Республикасы

Денсаулық сақ тау министерлігі 2010 жылғ ы

«23» қ арашадағ ы № 907 бұ йрығ ымен бекітілген

№ 027/е медициналық қ ұ жаттама

Медицинская документация форма

№ 027/у Утверждена приказом министра