Здравоохранения Республики Казахстан ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒ « 23 » ноября  20 10 года № 907

ЖАМБЫЛСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА                     Отделение: ХИРУРГИЯ.

Выписной эпикриз 1072

Ф.И.О. Абдраимов Е.

Дата рождения: 15.04.1986г.р

Дата поступления: 10.02.2017.г 19.40ч.

Дата выписки: 15.02. 2017г 16.00.

Клинический диагноз: Острый панкреатит. Язва луковицы ДПК.

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость

Anamnesis morbi: Со слов больного болеет в течение 12 часов, сперва появились боли в эпигастрии, затем рвота, сухость во рту. При ухудшении состояния родственники доставили в приемной покой, ЖОБ, после осмотра хирурга госпитализирован в отд хирургии, в экстренном порядке.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было. В анамнезе в 2013 г аппендэктомия.

Аллергии на лекарственные средства не отмечает.

Status praesens: Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 85 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.

Status localis: Языксухой, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Имеется послеоперационный рубец. Симптомы Мейробсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

Данные лабораторного исследование при поступлении:

УЗИ ОБП: Острый панкреатит. Хр. холецистит. Диффузное изменение печени.

БХ: Общий белок- 64, 1, мочевина -5, 1, креатинин-70, 5, АлТ-18, 0, АсТ-19, 8, глюкоза-6, 9, общий билир-11, 8, пр-0, тимоловая проба-1, 6, амилаза-323, 4.

ОАК: гемог-155, эрит-5, 19, цп-0, 89, лейк-11, 8, п/я-14, с/я-73, лимф-8, м-5, СОЭ-3.

ОАМ: кол-100, 0, цв: с/ж, пр-пол, ph-нейтр, уд.вес 1011, белок – следы, лейк-5-6-7.

Диастаза мочи-2821, 2.

Коагуолограмма: ПТИ-75%, АКТ-12, фибрин «А»-3, 33, МНО-1, 3.

ФГДС: Язва луковицы ДПК.

ЭКГ: Диффузные изменение миокарда.

Группа крови: А(II) вторая. Резус-положителен

Кровь на RW: отрицательно. Кал я/г: не обнаружено.

Данные лабораторного исследования при выписке:

ОАК: Эр-5, 21, гемоглобин-154, цв пок-0, 88, лейк-6, 6, п\я-5, с\я-57, лим-29, м-8, СОЭ-13

ОАМ: Кол-во-80, цвет-с/ж, реакция-кис, ОП-1018, белок-0, 066, лейк-1-0-1.

БХ: Общий белок-60, мочевина -8, 2, глюкоза-4, 6, общий билир-13, 0, пр-0, амилаза-86, 2.

В отделении получал: ксон 1, 0х2р в/м, физ р-р 0, 9%-500, 0 в/в, глюкоза 5% 500, 0 в/в, церулин 2, 0х3 р в/м, гордокс 100тыс+физ.р-р 500, 0 в/в, омегаст 1капс х2р.д, нексиум 40 в/в, Алмагель 1ч/лх3р, трамадол 2, 0 в/м, назогастральный зонд, холод на живот. 

После проведённой терапии, боли в животе купированы, диспепсические явления прекратились.  

На момент выписки: состояние больного удовлетворительное. 

Исход лечение: улучшение.

Рекомендовано: 1) ограничение физической нагрузки в течении 3-х месяцев.

2) соблюдение диеты с ограничением жирной, жареной и острой пищи

3) наблюдение хирурга, гастроэнтеролога по месту жительства.

Зав. отд: Рыскулов Ж.О

Леч.врач: Крылдаков А.А. 

 

 

Дата « 03 » 02 2013 год   время 08 час. 00 мин.

Состояние на фоне проведенной консервативной терапии, с улучшением, боли стихли, но умеренно сохраняются.

Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, сухость во рту, тошноту, слабость. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Область сердца (не) изменена, « сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/90 мм.рт.ст. PS 81 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Общий белок- 63, 0, мочевина-7, 7, глюкоза-6, 6, общий билир-13, 0, пр-0, амилаза-96, 3. Лечение получает.

 

Врач: Жаксылыков С.Ж.        

 

 

Дата « 03 » 02 2013 год   время 20 час. 00 мин.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Область сердца (не) изменена, « сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 78 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.

 

Врач: Жаксылыков С.Ж.        

 

 

Дата « 27 » 09 2013 год   время 10 час. 00 мин.

                                         Осмотр лечащего врача.

 

Общее состояние больного средней степени тяжести. В динамике отмечается улучшение, но боли сохраняются. Жалобы: на боли в животе, сухость во рту, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/90 мм.рт.ст. PS 80 уд.в мин. 

Statuslocalis: Язык обложен Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.

 

Врач Есимов Е.У.

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: