Диагноз: Острый панкреатит.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в левом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость

Anamnesis morbi: Со слов больной болеет в течение суток, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появилась боли в эпигастрии, в левом подреберье, затем рвота, сухость во рту. Самостоятельно принимал Но-Шпа, спазмалгон, но без эффекта. При ухудшении состояния родственники доставили в приемной покое, ЖОБ, после осмотр хирургам госпитализирован в отд хирургии, в экстренном порядке.

Anamnesisvitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было.

Аллергии на лекарственные средства не отмечает.

Statuspraesens: Общее состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и интоксикации. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 12/80 мм.рт.ст. PS 98 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.

Statuslocalis: Язык влажный, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейроб-сона, большого Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

На основании вышеуказанного выставляется предварительный диагноз:

DS: Острый панкреатит.

Данные лабораторногоисследованияпри поступление:

ОАК: от 02.12.13. Нв-166, эр-4.98, цв пок-1.0, Л-8.0, П-4. С-71, эоз-3, лимф-15, мон-7, СОЭ-2 мм/ч.

ОАМ: от 02.12.13. Кол-во 30.0, реакция кислая, белок- отр, Л-1-0-1 в поле зрения.

Б\х крови: от 02.12.13.билир- 39.0 Прямой-20.0, амилаза –100.8,

Б\х крови: от 03.12.13. Общий белок-65, мочевина -6.3, глюкоза -3.5 билирубин общий- 13.7, Прямой-0, амилаза –50.0,

Б\х крови: от 03.12.13. Общий белок-39.0, мочевина -5.8 глюкоза - 8.0 билирубин общий- 26.5 Прямой-3.0, амилаза –100.8,

Б\х крови: от 03.12.13. Общий белок-39.0, мочевина -5.8 глюкоза - 8.0 билирубин общий- 26.5 Прямой-3.0, амилаза –100.8, АЛТ-62.8, АСТ-93.2, От 03.12.13г кал на я/г –отр, 05.12.13г. -микрореакция –отр. От 05.12.13г HBsAg – отр. HCVIgM- отр.

ЭКГ от 03.12.13г – мелко очаговое изменение об верхушке.

03.12.13г. Коагулограмма: ПТИ- 94%, АКТ-12, Ф-А-2.88, МНО-1.06.

Данные инструментального исследования

От 03.12.13г. УЗИ органов брюшной полости – Диффузное уплотнение печени(гепатоз), ДЖВП. хр панкреатита.

Осмотр инфекциониста от 05.12.13г. ДЗ; Патологии нет.

От ФГДС-от 03.12.13 г. Зак-е; Эрозивный гастродуоденит.

Данные лабораторного исследования при выписке.

ОАК: от 09.12.13. гемоглобин-159, эр-4.6, цв пок-0.97. Л-4.6. П-3. С-64, мон-5, лимф-26, эоз-2, СОЭ-3 мм/ч.

ОАМ: от 09.12.13. Цвет с/ж, Кол-во 30.0, белок-отр, УВ-отр, г/л. Л--4-6- в поле зрения. Соли оксалаты+

Б\х крови: от06.12.13. Общий белок-64. мочевина -5.4, глюкоза - 4.1 билирубин общий-9.8, амилаза- 63.9, АЛТ- 0.33, АСТ-0.28,

Лечение: цефазолин 1.0 в/м 2 раза в день, кетотоп пир болях, натрия хлорид 0.9%-500.0, церулин 2.0мл в/м х3 раза в день, кантрикал 50 тысед, метрид по 100мл х 2 раз в/в, паранефральная блокада, ацесоль 400мл в/в, промывание желудка, плеспа 2.0мл в/м,

На фоне проведенной консервативной терапии больной состоянии улучшились, приступ купировался, выписывается на амбулаторное лечение гастроэнтеролога.

Рекомендовано:

Диета 5.(Огранич жар, жир, острые пищи.).

Ограничение физической нагрузки 2 месяца.

Наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога амбулаторно по месту жительству.

Леч.вр.Есимов Е.У.

И.О. Зав ХО Калтаев Т.К.

Выписку получил______09.12.13г.

Клиническая история болезни № 9212.

осмотр хирурга.

Дата « 06 » 10 2013 год время 01 час. 35 мин.

Жалобы при поступлении: на боли повсему животу, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость.

Anamnesis morbi: Со слов больной болеет в течение 48-часов, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появилась боли в эпигастрии, в левом подреберье, затем рвота, сухость во рту. Самостоятельно принимал Но-Шпа, спазмалгон, но без эффекта. При ухудшении состояния вызвала Скорую помощь, доставлена в областную больницу, где была осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение.

Аллергии на лекарственные средства не отмечает.

Statuspraesens: Общее состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и интоксикации. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/50 мм.рт.ст. PS 98 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.

Statuslocalis:

Языквлажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейроб-сона, большого Воскресенского слабо-положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

На основании вышеуказанного выставляется предварительный диагноз:

DS: Острый панкреатит.

Врач: Есимов Е.У.

План обследования: План лечения: Режим 3 Диета 0

Группа крови, УЗИ брюшной полости Спазмалитическая,

Коагулограмма, кал я/г, б/х крови, ОАК, ОАМ, Инфузионная терапия

Вассермана, ЭФГДС. ЭКГ. Антибактериальная терапия.

Наблюдение в динамике

Врач Есимов Е.У.

Дата « 06 » 10 2013 год время 02 час. 30 мин.

Осмотр дежурного хирурга.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Жалобы: на боли в животе, тошноту, 2-х кратную рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 92 уд.в мин.

Statuslocalis: Языксуховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии и левом подреберье. Симптомов раздражение

брюшины нет. Перистальтика выслушивается.Выставлен нозагостральный зонд, промыта на чистых вод.

Врач Есимов Е.У.

Дата « 27 » 09 2013 год время 06 час. 00 мин.

Осмотр дежурного хирурга

Общее состояние больного средней степени тяжести. В динамике отмечается улучшение, но боли сохраняются. Жалобы: на боли в животе, сухость во рту, тошноту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/90 мм.рт.ст. PS 80 уд.в мин.

Statuslocalis: Язык обложен Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.нозагостральный зонд, промыта на чистых вод.

Врач Есимов Е.У.

Дата « 27 » 09 2013 год время 10 час. 00 мин.

Осмотр лечащего врача.

Statuslocalis: Язык обложен Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезнен в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет.

Врач Есимов Е.У.

⇐ Предыдущая 1 2 34

Последнее изменение этой страницы: 2019-03-30; Просмотров: 237; Нарушение авторского права страницы