Дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение

Приступы желчной колики следует дифференцировать от острых болей другого происхождения (почечной колики, заболеваний кишечника, острого аппендицита). При почечной колике боли иррадиируют в паховую область, промежность, бедро, в момент приступа наблюдается поллакиурия. Хронический калькулезный холецистит часто дифференцируют от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, панкреатита.

В этих случаях помогают результаты эндоскопического исследования и УЗИ. Иногда дифференциальную диагностику проводят между холелитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией (обычно у пожилых больных). В этом случае решающую роль играет рентгенологическое исследование легких.

ЛЕЧЕНИЕ

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращаются за помощью к терапевтам. Лечение складывается из диетотерапии, медикаментозной терапии, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения во многом зависит от стадии заболевания.

Диетотерапия

Рекомендуют дробное (4-6 раз в день) питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей - это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод на 2-3 дня.

Медикаментозное лечение

Больным с холестериновыми конкрементами проводят лекарственное растворение камней с помощью препаратов урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот.

Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр камней - не более 10-15 мм, желчный пузырь наполнен камнями не более чем на треть, сохранены функция желчного пузыря и проходимость общего желчного и пузырного протоков. Доза хенодезоксихолевой кислоты - 15 мг/кг в день, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг в день. Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес). После растворения камней рекомендуют постоянный прием препаратов в уменьшенной дозе (¹/₃ суточной дозы на ночь).

Литотрипсия

Ударно-волновая литотрипсия. Дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные

волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции желчного пузыря. Эти волны дробят желчные камни на мелкие (4-8 мм) части. Экстракорпоральную литотрипсию проводят пациентам с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром <1 см), сохраненной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируют с помощью УЗИ.

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии:

• большие размеры конкрементов, их кальцификация;

• непроходимость пузырного протока;

• нарушение функций желчного пузыря;

• нарушение свертываемости крови (гипокоагуляция). Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается

в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метилтрибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (холецистэктомию, лапароскопическую холецистэктомию) проводят:

• при осложненном течении хронического калькулезного холецистита (при развитии механической желтухи, флегмонозного или гангренозного калькулезного холецистита);

• наличии противопоказаний к растворению и дроблению камней;

• отсутствии эффекта от других методов лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни - обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока с развитием механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени. При закупорке пузырного протока может развиться водянка или эмпиема желчного пузыря. Длительное пребывание крупных конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках приводит к образованию пролежня их стенок и перфорации

желчного пузыря с развитием желчного перитонита или образованием внутренних билиодигестивных (пузырно-кишечного и холедоходуоденального) свищей. На фоне длительного калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря.

Длительное течение калькулезного холецистита осложняется хроническим панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Склероз желчного пузыря также следует рассматривать как осложнение хронического калькулезного холецистита.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от многих факторов. Лекарственное растворение камней возможно примерно в 15-20% случаев желчнокаменной болезни.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцинатов.

ЭТИОЛОГИЯ

Алкоголь - основной этиологический фактор, особенно у мужчин. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80-120 мл этанола на протяжении 3-10 лет приводит к развитию хронического панкреатита. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск развития хронического панкреатита. У 2540% больных (в основном у женщин) причина развития хронического панкреатита - заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы, желчнокаменная болезнь). Среди других причин развития хронического панкреатита отмечают заболевания зоны большого дуоденального сосочка, воздействие токсических веществ (растворителей), лекарств (азатиоприна, гидрохлоротиазида, фуросемида, меркаптопурина, метилдопы, эстрогенов, сульфаниламидов, тетрациклина, НПВС), гиперлипидемия. Развитие хронического панкреатита возможно при гиперпаратиреозе, травмах поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиноге-

на, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) поджелудочной железы с последующим поражением ее ткани. Это приводит к развитию отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков происходит внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Вследствие поражения островков Лангерганса развивается сахарный диабет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Болевой синдром

Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы. При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области. При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боль возникает или усиливается через 40-60 мин после приема пищи (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед. Возможна иррадиация болей в область сердца, левую лопатку, левое плечо (имитируют стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область.

Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.

⇐ Предыдущая32333435363738394041Следующая ⇒

Поделиться: