Карта обліку чоловічого безпліддя

 

Дата звернення

Число

1

Місяць

2

Рік

3

                                                                            

Дата народження

Число

4

Місяць

5

Рік

6

 

№ карти дружини

7

Скільки років у шлюбі?

8

Скарги на відсутність вагітності

 

у дружини протягом

9

років

Шлюб за рахунком

10

, у дружини

11

 

Від попереднього шлюбу дітей

12

, у дружини

13

 

Як запобігали вагітності в дійсному шлюбі (указати не більш 3 способів):

14.1

14.2

14.3

 

1 – перерваний статевий акт

2 – презерватив

3 – ВМК

4 – оральні контрацептиви

5 – метод ритмів

6 – шийкова діафрагма

7 – посткоітальний засіб

8 – гормональна ін'єкція

9 – гормональний імплантат

10 – не запобігали

 

Обстежувався раніше з приводу безпліддя?

15 1 – Так, 2 - Ні

                                                                          

Народився за рахунком

16

дитиною.  Чи є діти в братів, сестер?

17 1 – Так, 2 - Ні

 

Орхіт в анамнезі

18 1 – Так, 2 - Ні

Хронічні запальнв захворювання в анамнезі

19 1 – Так, 2 - Ні

 

Крипторхізм в анамнезі

20 1 – Так, 2 - Ні

Довготривалий прийом антибіотиків а анамнезі

21 1 – Так, 2 - Ні

 

Яєчки з народження

22 1 – Затримані, 2 - Опущені

Пубертатна гінекомастія

23 1 – Так, 2 - Ні

 

Полюції

24 1 – Так, 2 - Ні

Голиться з віку

25

років.

Онанізм

26 1 – Так, 2 - Ні

 

Статеве життя з віку

27

років,  скарги

28 1 – Так, 2 - Ні

 

Частота коітус (в тиждень)

29  _______________________________ важите число, 0 – якщо рідше 1 разу

Дружина відчуває оргазм?

30 1 – Так, 2 - Ні

 

Туберкулез

31 1 – Так, 2 - Ні

Хвороба Боткіна

32 1 – Так, 2 - Ні

Гонорея

33 1 – Так, 2 - Ні

Сифіліс

34 1 – Так, 2 - Ні

 

Професійні шкідливості

35 1 – Так, 2 - Ні

Кількість сигарет в день

36

Скільки мл міцного алкогольного напою в тиждень?

37

 

Нервово-психічний стан

38 1 – Норма, 2 - Патологія

Міжособисті відносини з дружиною

39 1 – Задовільні, 2 - Незадовільні

 

Зріст (см)

40

Вага (кг)

41

Тип конституції

42 1 – Чоловічий, 2 – Жіночий, 3 - Змішаний

 

Харчування

43 1 – Задовільне, 2 – Надмірне, 3 - Недостатнє

Гіпертріхози

44 1 – Так, 2 - Ні

 

Зовнішні статеві органи розвинуті

45 1 – Вірно, 2 - Невірно

Довжина статевого члена (см)

46

 

Голівка статевого члена

47 1 – Відкрита, 2 - Закрита

Виділення з уретри

48 1 – Так, 2 - Ні

 

Пахвинні кили

49 1 – Так, 2 - Ні

Епідидиміт

50 1 – Так, 2 - Ні

 

Варикозне розширення вен сім’яних канатиків

51 1 – Так, 2 - Ні

Діагноз

52 1 – Безпліддя запального генеза, 2 – Безпліддя ендокринного генеза, 3 – Безпліддя комбіноване, 4 – Інше

Начальник відділу охорони

здоров’я матерів та дітей                                                            Н.Я.Жилка

Додаток 11 до Методичних рекомендацій щодо організації діяльності служби планування сім’ї в Україні

 

КОНСУЛЬТУВАННЯ З ПИТАНЬ КОНТРАЦЕПЦІЇ ПРИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ.

При консультуванні з питань контрацепції необхідно враховувати ВІЛ-статус обох – чоловіка і жінки (партнерів). Якщо один з полових партнерів ВІЛ-інфікований, а другий – ні, ВІЛ-позитивний партнер повинний подбати про безпеку сексу.

Бар'єрні методи