Начальник відділу охорони. Карта обліку жіночого безпліддя
здоров’я матерів та дітей Н.Я.Жилка
|
| Додаток 10
до Методичних рекомендацій щодо організації діяльності служби планування сім’ї в Україні
|
Карта обліку жіночого безпліддя
| Дата звернення
| Число
| 1
| Місяць
| 2
| Рік
| 3
|
| Дата народження
| Число
| 4
| Місяць
| 5
| Рік
| 6
|
| Скільки років у шлюбі?
| 7
| Скарги на відсутність вагітності
|
| протягом
| 8
| років
| Шлюб за рахунком
| 9
| , у чоловіка
| 10
|
| Від попереднього шлюбу дітей
| 11
| , у чоловіка
| 12
|
| Вік матері при народженні пацієнтки
| 13
| Вік батька при народженні пацієнтки
| 14
| Народилася за рахунком
| 15
| дитиною
|
| Як протікали пологи у матері
| 16 1 – Фізіологічні,
2 – Патологічні,
3 – Невідомо
| Чи є діти у братів
та сестер?
| 17 1 – Так,
2 - Ні
|
| Туберкульоз
| 18 1 – Так,
2 - Ні
| Хвороба Боткіна
| 19 1 – Так,
2 - Ні
| Гонорея
| 20 1 – Так,
2 - Ні
| Сифіліс
| 21 1 – Так,
2 - Ні
|
| Алергологічний анамнез
| 22 1 – Неускладнений, 2 – Ускладнений, 3 – Невідомо
|
| Кількість сигарет у день
| 23
| Скільки мл міцного алкогольного напою в тиждень?
| 24
|
| Вік менархе?
| 25
| Вік встановлення нормальної менструації?
| 26
|
| Місячні регулярні?
| 27 1 – Так,
2 - Ні
| Скільки днів?
| 28
| Виділення
| 29 1 – Рясні,
2 – Помірні,
3 – Мізерні
|
| Болючість місячних
| 30 ________________________________________________
0 – якщо не болючі, або в який день болючі
|
| Вагітностей
| 31
| Пологів
| 32
| Абортів штучних
| 33
| Викиднів
| 34
|
| Скільки дітей на момент обстеження?
| 35
| З якого віку почала статеве життя?
| 36
| Як почала статеве життя?
| 37 1 – До шлюбу з партнером,
2 – До шлюбу з майбутнім чоловіком,
3 – У шлюбі
|
Як запобігали вагітності в дійсному шлюбі (указати не більш 3 способів):
1 – перерваний статевий акт
2 – презерватив
3 – ВМК
4 – оральні контрацептиви
5 – метод ритмів
6 – шийкова діафрагма
7 – посткоітальний засіб
8 – гормональна ін'єкція
9 – гормональний імплантат
10 – не запобігали
| З якого віку вважає себе хворою?
| 39
| Чи лікувалася від безпліддя?
| 40 1 – Так,
2 - Ні
|
| Частота коітус
(в тиждень)
| 41 _______________________________
вкажіть число, 0 – якщо рідше 1 разу
| Лібідо
| 42 1 – Так,
2 – Ні
| Оргазм
| 43 1 – Так,
2 – Ні
|
| Зріст (см)
| 44
| Вага(кг)
| 45
| Тип тілобудови
| 46 1 – Чоловічий, 2 – Жіночий, 3 - Змішаний
|
| Харчування
| 47 1 – Задовільне, 2 – Надмірне, 3 - Недостатнє
| Гіпертріхози
| 48 1 – Так, 2 – Ні
|
| Тип оволосіння тіла
| 49 1 – Чоловічий,
2 – Жіночий,
3 - Змішаний
| Гірсутне число
| 50
| Екзофтальм
| 51 1 – Так,
2 – Ні
|
| Щитоподібна залоза
| 52 1 – Норма, 2 – Збільшена, 3 – Збільшена з вузлами
|
| Симптом Пастернацького
| Праворуч Ý
| 53 1 – Так, 2 – Ні
| Артеріальний тиск
| 55 1 – Гіпотонія,
2 – Нормотонія,
3 – Гіпертонія
| | Зліва Ý
| 54 1 – Так, 2 - Ні
|
| Молочні залози розвинуті
| 56 1 – Добре,
2 - Погано
| Ущільнення в молочних залозах
| 57 1 – Так,
2 – Ні
|
| Соски
| 58 1 – Випуклі, 2 – Пласкі, 3 – Втягнуті
| Пігментація сосків
| 59 1 – Достатня, 2 - Недостатня
|
| Оволосіння навколо сосків
| 60 1 – Так,
2 – Ні
| Виділення з молочних залоз
| 61 1 – Так,
2 – Ні
|
| Зовнішні статеві органи сформовані
| 62 1 – Вірно,
2 – Невірно
| Тип оволосіння лобка
| 63 1 – Чоловічий,
2 – Жіночий
|
| Парауретральні залози
| 64 1 – Збільшені,
2 – Не збільшені
| Вестібулярні залози
| 65 1 – Збільшені,
2 – Не збільшені
|
| Піхва
| 66 1 – Що народжувала, 2 – Не народжувала
| Збористість
| 67 1 – Збористе, 2 – Не збористе
|
| Гіперемія слизистої
| 68 1 – Так,
2 – Ні
| Набряклість слизистої
| 69 1 – Так,
2 – Ні
|
| Шийка матки
| 70 1 – Циліндрова,
2 – Конічна
| Покривній епітелій шийки
| 71 1 – Цілій,
2 – Ерозований
|
| Вигляд зовнішнього вічка
| 72 1 – Шарова, 2 – Овальна
| Симптом зіниці
| 73 1 – Так, 2 – Ні
|
| Виділення
| 74 1 – Слизові, 2 – Молочні, 3 – Гнійні,
4 – Кров’янисті, 5 – Інші, 6 – Відсутні
| Виділення
| 75 1 – Рясні, 2 – Помірні,
3 – Мізерні
|
| Положення матки
| 76 1 – Anteflexio versio,
2 – Retroflexio versio
| Розмір матки (см)
| 77
| Зміщення матки
| 78 1 – Так,
2 – Ні
|
| Додатки:
| Праворуч:
| Болючість
| 79 1 – Так, 2 – Ні
| | Збільшені?
| 80 1 – Так, 2 – Ні
| | Рухливі?
| 81 1 – Так, 2 – Ні
| | Консистенція
| 82 1 – Щільні, 2 – М’які
| | Зліва:
| Болючість
| 83 1 – Так, 2 – Ні
| | Збільшені?
| 84 1 – Так, 2 – Ні
| | Рухливі?
| 85 1 – Так, 2 – Ні
| | Консистенція
| 86 1 – Щільні, 2 – М’які
|
| Склепіння піхви
| 87 1 – Високі, 2 - Укорочені
| Параметрії
| 88 1 – Вільні, 2 – В злуках
|
| Крижово-маткові зв’язки
| 89 1 – Інфільтровані, 2 – Не інфільтровані
| Екзостози
| 90 1 – Так, 2 - Ні
|
| Діагноз
| 91 1 – Безпліддя запального генезу,
2 – Безпліддя ендокринного генезу,
3 – Безпліддя комбіноване,
4 – Інше
|
|
