Билет№24 основы реабилитации пациента с инфарктом миокарда

1.1 Общая характеристика изучаемой патологии

Инфаркт миокарда-острое состояние, клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой в результате полной или частичной недостаточности кровоснабжения участка сердечной мышцы развивается ее некроз (отмирание). Это приводит к нарушениям в работе всей сердечно-сосудистой системы и угрожает жизни больного.

Основная причина возникновения инфаркта миокарда - это нарушение кровотока в коронарных артериях, которые снабжают сердечную мышцу кровью, а соответственно, кислородом. Это нарушение возникает на фоне атеросклероза артерий, при котором происходит образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. Эти бляшки сужают просвет коронарных артерий, а так же могут способствовать разрушению стенок сосудов, что создает дополнительные условия для образования тромбовистеноза артерий.

Факторы риска инфаркта миокарда: атеросклероз, возраст, пол, артериальная гипертония, перенесенный ранее инфаркт миокарда, курение, ожирение и гиподинамия, сахарный диабет 10 .

1.2 Клиника инфаркта миокарда

1 период - ишемический. Начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер. Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.

2-й период - острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления. Боли, как правило проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. На 3-й день повышается температуры тела до 38С. К концу первой недели температура нормализуется. С 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т

3й период (подострый или период рубцевания) длится 4-6 недель. Характерным для него является нормализация показателей крови (ферментов), нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец.

4й период (период реабилитации, восстановительный) - длится от 6-ти месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда 10 .

Также существуют атипичные формы инфаркта миокарда: гастритический вариант, астматический вариант, аритмический вариант, церебральный вариант, безболевой вариант (стертаяформа) 2 .

Последствия инфаркта миокарда

В результате обширного инфаркта и формирования большого рубца может возникнуть аневризма сердца - состояние, угрожающее жизни больного и требующее оперативного лечения. Аневризма не только ухудшает работу сердца, но и повышает вероятность образования тромбов в ней, так же велик риск ее разрыва.

1.3 Диагностика инфаркта миокарда

Диагноз основывается главным образом на наличии болевого синдрома, изменений крови, и изменений ЭКГ с характерной динамикой. Выявления двух синдромов достаточно, чтобы считать диагноз установленным 4 .

1.4 Лечение инфаркта миокарда

Все больные инфарктом миокарда или с подозрением на инфаркт госпитализируются в специализированное отделение, имеющее оснащение для проведения интенсивной терапии.

1.Группы лекарственных средств при остром инфаркте миокарда

В острый период: тромболитики, аспирин, гепарин: в/в при переднем инфаркте миокарда; в остальных случаях в низких дозах вводят нитраты в/в, бета-адреноблокаторы в/в.

Длительная терапия: аспирин, варфарин - если не применяется аспирин. При тромбозе левого желудочка- бета-адреноблокаторы, ингибиторы "ангиотензин-превращающий фермент" (АПФ)

2. Применение отдельных лекарственных средств

Ингибиторы "ангиотензин-превращающий фермент" (АПФ)

Доза каптоприла: начальная доза -- 6,25 мг внутрь с увеличением до 50 мг 2--3 раза в сутки в зависимости от переносимости.

Доза лизиноприла: 10 мг внутрь 1 раз в сутки.

Доза рамиприла: 2,5--5 мг внутрь 2 раза в сутки.

Антикоагулянты

В острый период. Гепарин в низких дозах (5000 ед) п/к для снижения риска тромбоза глубоких вен и "тромбоэмболия легочной артерии" (ТЭЛА) на время постельного режима. Гепарин в высоких дозах (12 500) п/к и гепарин в/в уменьшает риск тромбоза левого желудочка при переднем инфаркте миокарда.

Доза гепарина: п/к 5000--12 500 ед каждые 12 ч; в/в струйно 100 ед/кг с последующей инфузией со скоростью 1000--1300 ед/ч

Aспирин

Доза аспирина: 160--324 мг внутрь при поступлении (разжевать); затем 1 раз в сутки.

Антиаритмические средства

Доза антиаритмических средств. Насыщающая доза - 1 мг/кг в/в струйно, через 10 мин - 0,5 м/кг в/в струйно; скорость инфузии :1-4 мг/мин; у пожилых и при сердечной недостаточности применяют меньшие дозы 14

1.5Реабилитация при инфаркте миокарда

Реабилитация пациента в периоды инфаркта миокарда

1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период это предупредить возникновение инфаркта миокарда.

Необходим постельный режим до тех пор, пока есть признаки нарастания сердечной недостаточности

Препараты: гепарин в/в или п/к по 5-10 тыс. Ед через каждые 4-6 часов. Антиаритмические средства (глюкоза 5% 200-500 мл, калия хлорид 10% 30.0 мл, сульфат магния 25% 20.0 мл, инсулин 4 - 12 Ед) седативные и гипотензивные средства

2. Острейший период: основная цель - ограничение зоны повреждения миокарда.

Необходимо снять болевой синдром.

Препараты: фентанил 1-2 мл на глюкозе, дроперидол 2.0 мл или таламонал 2-4 мл в/в струйно,

анальгин 50% 2.0 мл в/м или в/в, димедрол 1% 1.0 мл в/м, аминазин 2.5% 1.0 мл в/в или в/м

При брадикардии атропина сульфат 0.1% 1.0 мл, при тромбозе - гепарин 10-15 тыс.Ед (в 1 мл 5тыс.Ед ) в/в;

3. Острый период инфаркта миокарда: цель лечения в этом периоде - предупреждение развития осложнений:

При неосложененном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают лечебную физкультуру.

Препараты: фенилин (список "А" ) 0.03 по три раза в день, таблетки фепромарон по 0.005, таблетки синкумар по 0.004, отменяется Фибринолизин (1-2 день ) 11 .

Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, направлена на восстановление не только физической активности, но и психического здоровья. После выписки из больницы очень важно выполнять все предписания врача. В восстановительный период, перенесшему инфаркт миокарда необходимо двигаться и выполнять комплекс лечебных упражнений 8

1.5.1 Физическая нагрузка после инфаркта миокарда

Важное место в реабилитации больного, перенесшего инфаркт миокарда, занимает восстановление физических способностей человека. Человеку прописывают занятия лечебной физкультурой, которые проводятся под наблюдение специалиста реабилитолога. Пациенты продолжавшие выполнять упражнения в домашних условиях быстрее реабилитируются к новой жизни. Важно следить за своим состоянием. Требуется измерять пульс, артериальное давление 20 .

1.5.2 Особенности питания после инфаркта миокарда

В рационе питания должна присутствовать нежирная рыба, мясо птицы (следует употреблять в пищу без кожи). Приготовление пищи должно происходить только с использованием масла растительного происхождения. Продукты которые помогают восстановлению нормальной работы сердечной мышцы - хлеб, зеленые овощи и фрукты 5 .

Исключить жирное мясо, печень, почки, разные копчености, колбасы, сосиски, сардельки, продукты молочного происхождения - жирного творога, кефира, масла, сметаны. Необходимо снизить количества употребляемой соли, которая может провоцировать скачки артериального давления.

В первые 1-2 суток после инфаркта потребность больного в еде небольшая, поэтому больному дают только пить 8 раз в сутки теплый некрепкий чай с сахаром по 1/4 стакана, отвар шиповника, разбавленные водой апельсиновый сок, сок из черной смородины. Холодные напитки могут вызвать боль в сердце, поэтому они не рекомендуются.

I Рацион диеты при инфаркте миокарда

Затем в течение недели назначают I рацион диеты № 10и, содержащий 60г белков, 30г жиров, 180г углеводов, 1,5-2г соли в продуктах, калорийностью 1200ккал, свободной жидкости 0,7-0,8л, вес рациона 1700г, количество приемов пищи - 6. Блюда готовят протертые, температура пищи не выше 50 градусов. инфаркт миокард реабилитация

В I рацион диеты после инфаркта миокарда рекомендуется включать супы на овощном отваре с протертыми крупами и овощами, яичными хлопьями, 50г сухарей, паровые котлеты, кнели, фрикадели, суфле, отварную рыбу, кефир, протертый творог, творожное суфле, белковый омлет, манная каша, протертые гречневая и овсяная на молоке, пюре из моркови, картофеля, свеклы, протертый морковно-творожный пудинг, яблочное пюре, желе, муссы, размоченные в воде чернослив, курагу, слабый чай с лимоном, молоком, отвар шиповника, настой чернослива, фруктовые, морковный, свекольный соки. Сливочное и растительное масло добавляют только в блюда.

II Рацион диеты после инфаркта миокарда

Диету после инфаркта миокарда в подостром периоде (2-3 неделя болезни) расширяют и назначают II рацион диеты № 10и, который содержит 80г белков, 50г жиров, 200г углеводов, 3г соли на руки, калорийностью 160ккал, свободной жидкости 800мл, блюда готовят в основном измельченные, количество приемов пищи - 5, вес рациона 2000г, температура пищи обычная. Во II рационе диеты после инфаркта миокарда рекомендуются 150г вчерашнего пшеничного хлеба, супы на овощном отваре с хорошо разваренными крупами и овощами, мясо и рыба отварные куском или изделия из фарша, кефир, творожные пудинги с крупой, фруктами, морковью, сыр нежирный, несоленый, жидкие вязкие непротертые каши, манная запеканка, пюре из картофеля, свеклы, моркови, а также добавляют пюре из цветной капусты, тертую сырую морковь, сырые мягкие фрукты и ягоды, печеные яблоки, компот, молочный кисель и желе, меренги, до 50г сахара, напитки и жиры как в I рационе. Для улучшения вкуса несоленой пищи добавляют томатный, лимонный, фруктовые соки, вываренный и слегка поджаренный лук, соусы на овощном отваре и молоке.

III Рацион диеты

На 4 неделе, в период рубцевания, назначают рацион III диеты № 10и, содержащий 90г белков, 50г жиров, 250-300г углеводов, 5г соли на руки, 1л свободной жидкости, калорийностью 2000ккал, пищу готовят в отварном виде, измельченную и куском, без соли, исключают холодные блюда ниже 15 градусов, количество приемов пищи - 5. В III рацион диеты после инфаркта миокарда добавляют к блюдам первых двух рационов 250г черствого пшеничного хлеба, можно заменить 50г его на 50г ржаного хлеба, тушеную морковь со свеклой, вымоченную сельдь, нежирную ветчину, отварное заливное мясо и рыбу, отварную вермишель с творогом, запеканку манную с яблоками, пудинг гречнево-творожный, каши, сливочное масло на руки 10г.

Дальнейшая диета:

После трех рационов диеты № 10и диету после инфаркта миокарда расширяют и переводят больного на диету № 10, № 10с. При повышенном весе больному назначают разгрузочные дни на фоне основной диеты 6 .

1.5.3 Опасность повторного инфаркта миокарда

На сегодняшний день вероятность возникновения повторного инфаркта составляет около 20-40%. Высока вероятность, как сказано выше, в первые дни после инфаркта, и даже первый год. Здоровье человека очень сильно зависит от его поведения. Пациенты, выполняющие все предписания врача, употребляющие в пищу только «правильные» продукты, а также занимающиеся лечебной физкультурой очень часто возвращаются в строй здоровых и им не грозит повторный инфаркт миокарда. Хотя никто не защищен от рецидива. Поэтому большую роль в поддержании здоровья играет комплекс диагностических мер, позволяющий следить за состоянием организма. Все большую популярность среди перенесших инфаркт набирает прибор Кардиовизор, так как позволяет не только снимать показания ЭКГ, но и на основании регулярных обследований может помочь предотвратить повторный инфаркт миокарда, что дает возможность больному своевременно обратиться к врачу 15 .

Существуют несколько этапов реабилитации пациентов при инфаркте миокарда: стационарный, санаторный, амбулаторный, психологический. В своей работе я остановилась на стационарном и санаторном этапах

1.6 Стационарный этап реабилитации при инфаркте миокарда

Активизация двигательной активности и интенсивность реабилитационных мероприятий у больных с инфарктом миокарда зависят от так называемого класса тяжести заболевания. Класс тяжести определяют на 2 -- 3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Стационарный этап реабилитации делится на 4 ступени.

Ступень 1 охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода. С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики. Основное назначение этого комплекса --обеспечение минимально необходимой физической нагрузки в условиях постельного режима и подготовка больного к возможно раннему расширению физической активности. Лечебная гимнастика играет также важную психотерапевтическую роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции больного на нее (пульс, самочувствие) производится первое присаживание больного в постели, свесив ноги, с помощью сестры или инструктора ЛФК на 5 -- 10 мин 2 -- 3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строгого соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя. Инструктор или сестра должны помогать больному сесть и спустить ноги с постели и проконтролировать реакцию больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика включает в себя движение в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения движений медленный, подчинен дыханию больного. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Они составляют 30 --50% времени, затрачиваемого на все занятие. Продолжительность занятия 10 -- 12 мин. Во время занятия следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15 -- 20 ударов делают длительную паузу для отдыха. Через 2 -- 3 дня успешного выполнения комплекса можно проводить его повторно во второй половине дня.

Ступень 2 включает объем физической активности больного в период палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень осуществляется в соответствии со сроком болезни и классом тяжести. Вначале на ступени активности 2 А больной выполняет комплекс упражнений лежа на спине, число упражнений увеличивается. Затем больного переводят на подступень «б», ему разрешают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, есть сидя за столом. Больному назначается комплекс. Основное назначение этого комплекса: предупреждение последствий гиподинамии, щадящая тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой систем; подготовка больного к свободному передвижению по коридору и по лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Продолжительность занятий 15 -- 17 мин.

На этом этапе пациенту можно выполнять следующий комплекс упражнений, который показан на этом рисунке:

На подступени 2 Б больной может проводить утреннюю гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями предыдущего комплекса, больному разрешаются только настольные игры:(шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме и др., и при хорошей переносимости нагрузок ступени 2 Б больного переводят на 3-ю ступень активности. У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста) указанные сроки удлиняются на 2 дня.

Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. На подступени 3 А больному разрешают выходить в коридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в 2 -- 3 приема) медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту). ЛГ на этой подступени проводятся индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

На подступени 3 Б больным разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения, полное самообслуживание, мытье под душем. Больные осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требует тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, АД и самочувствию.

Начало ступени активности 4 знаменуется выходом больного на улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК, изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию 500 -- 900 м в 1 -- 2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1 мин. Основные задачи ЛГ № 4 -- подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений, требующих усилий. Продолжительность занятий до 30 -- 35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20 -- 25 % продолжительности всего занятия.

Последующие подступени 4 Б и 4 В отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увеличением маршрута прогулки 2 раза в день до 1 -- 1,5 км. Прогулки постепенно увеличиваются до 2 -- 3 км в день в 2 -- 3 приема, темп ходьбы -- 80 -- 100 шагов/мин 19

1.7 Реабилитация при инфаркте миокарда в санаторных условиях

Показанием к санаторному этапу восстановительного лечения является инфаркт миокарда I, II и III в фазе выздоровления со стабильными изменениями ЭКГ, при наличии положительной динамики, отражающей формирование рубца. При мелкоочаговом инфаркте миокарда перевод осуществляется не ранее 20 дней от начала заболевания, при осложненном мелкоочаговом и крупноочаговом инфаркте миокарда - не ранее 30 дней. Больной должен самостоятельно себя обслуживать, совершать ходьбу до 1 км в 2-3 приема, подниматься на 1 -2 проема лестницы 16 .

1.7.1 Физические тренировки

Основу физических тренировок составляет ходьба. При хорошей переносимости в последующую неделю частота шага увеличивалась в среднем на 10--15 в минуту, составляя к моменту выписки до 100--115 шагов в минуту. При повышенной влажности, в дождливые, душные и жаркие погоды, а также при сильном ветре и низкой температуре воздуха переносимость физических нагрузок снижается на 30--40 %. Вариабельной должна быть методика физических тренировок на открытом воздухе в климатогеографических регионах с продолжительными периодами отрицательных температур в году, сильными ветрами, повышенной влажностью воздуха (Сибирь, Приморский край). В условиях Приморского края (Дальний Восток), в методику процедур двигательной активности на открытом воздухе вносятся коррективы. При высоких температурах воздуха (15--20°С) темп дозированной ходьбы и ее продолжительность снижаются для больных II класса на 15--20%, III класса -- на 40 % от должных величин, а при занятиях лечебной гимнастикой на открытом воздухе уменьшается количество повторений выполняемых гимнастических упражнений. Проведение этих процедур целесообразно в ранние утренние часы (от 8.00 до 10.00 ч). Зимой в условиях Приморья, Восточной и Западной Сибири в дни, когда морозная погода сочетается с сильным ветром, продолжительность дозированной ходьбы и ее темп, а также интенсивность лечебной гимнастики снижают на 20-- 30 % от величин, полученных при определении пробы с физической нагрузкой 24 .

Терренкур 21 .

Прекрасным средством реабилитации при инфаркте миокарда является терренкур. Терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Терренкур проводится под контролем врача

Терренкур укрепляет здоровье, развивает выносливость, улучшает сердечно-сосудистую и дыхательную системы, обмен веществ, благоприятно влияет на нервно-психическую сферу. Терренкур способствует закаливанию организма, повышению физической выносливости, нормализации нервной деятельности.

1.7.2 Климатотерапия

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени УФ-недостаточность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур. Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии. В первые 3--4 дня после перевода в санаторий больным рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе в основном в покос с последующим включением прогулки различных видов лечебной физической культуры 7 .

Применяют два дифференцированных климатотерапевтических режима: слабого (щадящего) и умеренно интенсивного тренирующего воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II классов тяжести, начиная с 7--8-го дня пребывания в санатории; умеренно тренирующего воздействия -- с 9--10-го дня. Больным III класса тяжести -- начиная с 8--10-го дня реабилитации назначают климатотерапевтические процедуры слабого воздействия.

1.7.3 Гелиотерапия

Гелиотерапия в виде солнечных ванн или УФ-облучений в холодный период года имеет исключительно важное значение у больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении. В холодный период года их заменяют УФ-облучениями от искусственных источников. Следует отметить, что роль гелиотерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда пока что не в полной мере изучена. Известно, что больные ИБС очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них легко возникают нежелательные изменения в ряде систем организма. Поэтому рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике -- частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать общие облучения 18 .

 

1.7.4 Талассотерапия

Больным I и II классов тяжести в летнее время в санаториях на южных морских курортах проводится талассотерапия. Морские купания назначают больным без стенокардии или с нечастыми, самостоятельно купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений сердечного ритма, без недостаточности кровообращения и при толерантности к физической нагрузке не ниже 400--450 кгм/мин. Морские купания проводят при благоприятных метеорологических условиях, под наблюдением врачебного персонала, располагающего необходимым оборудованием для оказания экстренной помощи больным. Перед купанием на берегу моря в укрытии от прямых солнечных лучей больным назначают воздушные ванны по методике слабого холодового воздействия. Затем больной обтирает тело полотенцем, смоченным морской водой, после чего через 3--5 мин медленно входит в воду по пояс. При этом температура морской воды должна быть не ниже 22 °С, волнение моря не выше 2 баллов, холодовая нагрузка слабая (не выше 20--25 ккал/м2). Длительность первой процедуры в виде нескольких окунаний должна быть не более 1 мин, в дальнейшем при хорошей переносимости пребывание в море увеличивается в среднем на 1--2 мин на каждую процедуру, к концу лечения достигает 5--6 мин, при этом темп погружений в воду должен оставаться медленным, допускается кратковременное плавание (1--2 мин). На курс лечения 10--16 морских купаний

Кардиосклероз – не заболевание, а морфологическое понятие, обозначающее образование соединительнотканных волокон в толще сердечной мышцы. Проще говоря, это рубец. Причинами кардиосклероза могут быть перенесенный миокардит, атеросклероз, травмы сердца.

 

Причина у него одна – перенесенный инфаркт миокарда. В своем развитии инфаркт проходит 4 последовательных стадии, причем последняя – рубцовая – развивается примерно через месяц после начала некроза миокарда.

 

Возможные симптомы постинфарктного кардиосклероза: быстрая утомляемость, одышка, учащенное сердцебиение при физической нагрузке; пастозность голеней, в тяжелых случаях – отеки ног; приступы удушья в ночные часы; перебои в работе сердца.
 

Виды:

Крупноочаговый Такого понятия, как крупноочаговый или мелкоочаговый инфаркт и, следовательно, постинфарктный кардиосклероз, нет. Можно говорить об этом на бытовом уровне, понимая под крупноочаговым кардиосклерозом значительное по площади замещение сердечной мышцы соединительной тканью. Это бывает при обширном инфаркте, и в таких условиях увеличивается вероятность сердечной недостаточности, аритмий и осложнений кардиосклероза.

 

 

Атеросклеротический Атеросклеротический кардиосклероз не является формой постинфарктного. Он отличается от последнего тем, что развивается постепенно и носит диффузный, то есть распространенный характер. Причина его появления – атеросклероз коронарных артерий, в результате чего миокард испытывает хроническую нехватку кислорода. Постепенно часть клеток сердца повреждается и замещается на соединительную ткань. Симптомы атеросклеротического кардиосклероза идентичны признакам постинфарктного, с той лишь разницей, что возникают постепенно.

 

 Нижний диагностика нижнего ИМИнфаркт нижней стенки часто протекает атипично, сопровождаясь тошнотой, рвотой, болью в животе. Это связано с тем, что нижняя стенка сердца прилежит к диафрагме, и при некрозе ее участка раздражается диафрагмальный нерв. Если больной не обратился за медицинской помощью, у него в дальнейшем острые проявления болезни стихают, и развивается кардиосклероз.

 

 Появляются симптомы сердечной недостаточности и аритмии, а на ЭКГ и ЭхоКГ видны признаки перенесенного инфаркта, что становится неожиданностью для пациента. Еще одна особенность нижнего инфаркта миокарда – вовлечение у части больных правого желудочка сердца. В дальнейшем, после рубцевания и снижения сократимости сердца, в клинической картине появляются признаки не только левожелудочковой недостаточности (одышка, сердечная астма), но и проявления правожелудочковой недостаточности (отеки, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости). Это ухудшает прогноз заболевания.

 

Диагностика:

электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца, в том числе чреспищеводная.

 

Лечение и реабилитация После перенесенного инфаркта образ жизни пациента должен измениться. Необходимо обратить особое внимание на лечение основного заболевания (ИБС) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Цель терапии – восстановить физическую и социальную активность, нормализовать качество жизни. Немедикаментозная терапия В зависимости от результатов нагрузочного ЭКГ-тестирования пациенту рекомендуется умеренная физическая активность. В большинстве случаев полезна ходьба в спокойном темпе по ровной дороге в течение получаса 5 — 7 раз в неделю. При этом повседневные нагрузки тоже не стоит ограничивать.

 

Обязательно прекращение курения и употребления спиртных напитков. Рекомендуется уменьшить в рационе питания долю животных жиров. Основа диеты – овощи, морская рыба, растительное масло, цельнозерновой хлеб. Рекомендуется снизить вес до нормы (ИМТ 18,5 — 24,9 кг/м2). Медикаментозная терапия В обязательном порядке, если нет противопоказаний, пациентам с постинфарктным кардиосклерозом назначаются:

 

статины даже при нормальном уровне холестерина неопределенно долгое время, они доказанно улучшают прогноз заболевания; аспирин, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ неопределенно долго; клопидогрел в течение года. Для лечения суправентрикулярных аритмий лучше всего использовать бета-блокаторы, а при мерцательной аритмии – кордарон или соталол. При тяжелых желудочковых аритмиях рассматриваются показания для установки кардиовертера-дефибриллятора. При развитии А-В блокад II — III степени показана имплантация кардиостимулятора. Обязательно лечить сопутствующий сахарный диабет, поддерживая уровень гликированного гемоглобина не выше 6,5%. Уровень сахара в крови не является надежным индикатором эффективности лечения.

 

Метаболическая терапия, антиоксиданты, витамины не показали положительного влияния на течение и прогноз патологии. Единственным исключением стал препарат Омакор, содержащий омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

 

Психотерапия Нередко инфаркт миокарда возникает у пациентов внезапно, и они не готовы изменить свою жизнь после заболевания. Поэтому в программу реабилитации включены индивидуальные и групповые занятия с медицинским психологом. Они призваны сформировать у больного правильное отношение к своему заболеванию, уверенность в успешном лечении.

 

Сестринский уход
регулярно следить за самочувствием больного, при необходимости обращаясь за помощью к врачу; измерять пульс и артериальное давление; выдавать назначенные препараты, проводить внутримышечные и внутривенные инъекции; соблюдать санитарно-гигиенический режим в палате, ежедневно проводить обеззараживание воздуха; проводить с пациентами индивидуальные и групповые беседы, посвященные причинам заболевания и его лечению, оказывать психологическую поддержку больному. Диспансерное наблюдение Пациент, перенесший инфаркт миокарда, находится на диспансерном наблюдении у кардиолога как минимум год. В дальнейшем его наблюдает участковый терапевт, при необходимости направляя к кардиологу. В первые месяцы пациент регулярно, не реже раза в месяц, посещает врача, при каждом визите назначается ЭКГ. Период временной нетрудоспособности длится 4 — 6 месяцев. Затем больной направляется на МСЭК для определения трудоспособности. Перед этим проводится ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование и ЭхоКГ. Берутся анализы крови – общий и биохимический с определением содержания холестерина, липидных фракций, трансаминаз, сахара.

 

Профилактика постинфарктного кардиосклероза Эти мероприятия сводятся к профилактике инфаркта миокарда: регулярная физическая активность и здоровое питание; ежегодная диспансеризация с выявлением факторов риска ИБС; отказ от курения и употребления спиртного; снижение уровня стресса; нормализация веса; лечение гипертонии, диабета, стенокардии напряжения.

 

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: